Forbedret restitusjon etter kirurgi (ERAS) hos pasienter som gjennomgår akutt laparotomi (ERAS)

Siden Kehlet først foreslo forbedret utvinning etter kirurgi (ERAS) protokoller på 1990-tallet, har forskere blitt bredt adoptert. Preoperativ rådgivning, standardiserte anestesibehandlingsprotokoller, mer optimale postoperative smertestillende regimer, begrensning av intubasjon og kateterisering, tidlig postoperativ mobilisering og tidlig oralt inntak av mat er alle en del av ERAS-programmene. Disse programmene begynte i kolorektal kirurgi og har nå blitt utvidet til andre kirurgiske spesialiteter. Flere studier har vist at pasienter drar nytte av ERAS-programmer, inkludert redusert smerte, raskere tilbakevending til tarmfunksjon, kortere sykehusopphold og lavere helsekostnader. Imidlertid fant etterforskere at ERAS-programmer sjelden brukes til akuttkirurgi.

Akuttkirurgi er den foretrukne behandlingen for akutte abdominale tilstander som traumatisk leverruptur, traumatisk miltruptur og fullstendig tarmobstruksjon. Likevel fant etterforskere at de fleste kliniske studier av ERAS ekskluderte pasienter som gjennomgikk akuttkirurgi. Dette er fordi de fleste forskere sannsynligvis mener at akuttkirurgi ikke gir nok tid til ERAS-relatert preoperativ forberedelse. Faktisk kan noen ERAS-programmer brukes til akuttkirurgi, slik som anestesimetoden ved kombinert anestesi, postoperativ multimodal analgesi, tidligere postoperativ oral mating og ambulasjon og tidligere fjerning av invasive katetre. Imidlertid har få studier fokusert på bruk av ERAS i akuttkirurgi.

Denne studien er en randomisert kontrollert studie som evaluerer sikkerheten og effekten av et ERAS-program i akutt abdominal kirurgi. Etterforskere antok at et ERAS-program kunne implementeres i akuttkirurgi og redusere postoperativ restitusjonstid uten å øke komplikasjonsraten og reinnleggelsesraten (<30 dager).

Standard operasjonsprosedyrer for studien er som følger:

• Deltakerne vil bli randomisert inn i ERAS-gruppen og den konvensjonelle gruppen.
• Preoperativ behandling: En rekke preoperative protokoller var like i begge grupper, inkludert (1) kirurgisk risikovurdering; (2) preoperativ plassering av en nasogastrisk sonde (NG); (3) preoperativ administrering av krystalloide væsker for å fylle på blodvolum; (4) empiriske antibiotika og syreduserende terapi administrert intravenøst; og (5) intravenøs analgesi.

I ERAS-gruppen ble et epiduralkateter plassert i lumbal 3-4 plass før operasjon for å lette intraoperativ epidural anestesi og postoperativ analgesi. Samtidig ble det utført ultralydveiledet intern jugular vene (IJV) kanylering for å overvåke sentralt venetrykk (CVP). CVP-veiledet infusjon, dvs. målrettet væsketerapi, ble opprettholdt ved en CVP på 8-10 cm saltvann. Avhengig av urinproduksjonen, blodtrykket, hjertefrekvensen og kliniske tegn på dehydrering, ble væske administrert i henhold til en institusjonsplan i den rutinemessige omsorgsgruppen. Deksametason 4 mg IV ble gitt kort før induksjon av anestesi.

• Intraoperativ behandling: Alle pasienter gjennomgikk akutt åpen operasjon. Passende kirurgiske snitt ble valgt basert på tilstrekkelig tilførsel av godt kirurgisk syn og kirurgisk plass. Hvis det ble funnet intraabdominal væske, ble den aspirert og sendt til bakteriekultur. Den endelige avgjørelsen om den kirurgiske tilnærmingen er basert på kirurgens mening og intraoperative funn. Hvis anastomose ble ansett som usikker, ble det utført en ileostomi uten anastomose. Tabell 1 viser endringene i anestesiregimet i ERAS-gruppen. Anestesilege bestemte bedøvelse for den konvensjonelle gruppen. I ERAS-gruppen satte en erfaren kirurg opp et abdominal dren etter behov under prosedyren. I konvensjonell omsorgsgruppe ble det rutinemessig plassert et abdominalt dren.
• Postoperativ behandling: Pasienter i ERAS-gruppen ble bedt om å starte enkle sengeaktiviteter, som å flytte begge underekstremitetene, på operasjonsdagen (POD-0), forutsatt at epiduralkateteret var sikkert. Ved POD-1 ble pasientene bedt om å sitte i minst 2 timer og deretter stå opp av sengen etter at epiduralkateteret ble fjernet ved POD-2. I den konvensjonelle gruppen ble pasientene oppmuntret til å være aktive ved POD-2, med start med enkle sengeaktiviteter og gradvis overgang til normal gange uten noen spesifikke krav.