Lepszy powrót do zdrowia po operacji (ERAS) u pacjentów poddawanych laparotomii w trybie nagłym (ERAS)

Odkąd Kehlet po raz pierwszy zaproponował protokoły usprawnienia rekonwalescencji pooperacyjnej (ERAS) w latach 90. XX wieku, badacze zaczęli je powszechnie stosować. Poradnictwo przedoperacyjne, standaryzowane protokoły postępowania w znieczuleniu, bardziej optymalne pooperacyjne schematy leczenia przeciwbólowego, ograniczenie intubacji i cewnikowania, wczesna mobilizacja pooperacyjna oraz wczesne przyjmowanie pokarmu doustnie stanowią część programów ERAS. Programy te rozpoczęły się w chirurgii jelita grubego, a obecnie zostały rozszerzone na inne specjalizacje chirurgiczne. Kilka badań wykazało, że pacjenci odnoszą korzyści z programów ERAS, w tym zmniejszenie bólu, szybszy powrót do funkcji jelit, krótszy pobyt w szpitalu i niższe koszty opieki zdrowotnej. Badacze odkryli jednak, że programy ERAS są rzadko wykorzystywane w przypadku nagłych operacji.

Operacja w trybie nagłym jest metodą leczenia z wyboru w przypadku ostrych schorzeń jamy brzusznej, takich jak urazowe pęknięcie wątroby, urazowe pęknięcie śledziony i całkowita niedrożność jelit. Niemniej jednak badacze odkryli, że z większości badań klinicznych ERAS wykluczano pacjentów, którzy przeszli operację w trybie pilnym. Dzieje się tak dlatego, że większość badaczy prawdopodobnie uważa, że ​​operacja w nagłych przypadkach nie zapewnia wystarczającej ilości czasu na przygotowanie przedoperacyjne związane z ERAS. W rzeczywistości niektóre programy ERAS można wykorzystać do zabiegów chirurgicznych w nagłych przypadkach, takich jak znieczulenie skojarzone, pooperacyjna analgezja multimodalna, wcześniejsze pooperacyjne karmienie doustne i chodzenie oraz wcześniejsze usuwanie inwazyjnych cewników. Jednak niewiele badań skupiało się na zastosowaniu ERAS w operacjach ratunkowych.

Niniejsze badanie jest randomizowanym, kontrolowanym badaniem oceniającym bezpieczeństwo i skuteczność programu ERAS w nagłych operacjach jamy brzusznej. Badacze postawili hipotezę, że program ERAS można wdrożyć w przypadku nagłych operacji i skrócić czas rekonwalescencji pooperacyjnej bez zwiększania częstości powikłań i częstości ponownych hospitalizacji (<30 dni).

Standardowe procedury operacyjne badania są następujące:

• Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy ERAS i grupy konwencjonalnej.
• Opieka przedoperacyjna: Szereg protokołów przedoperacyjnych było podobnych w obu grupach, w tym (1) ocena ryzyka chirurgicznego; (2) przedoperacyjne założenie sondy nosowo-żołądkowej (NG); (3) przedoperacyjne podanie płynów krystaloidowych w celu uzupełnienia objętości krwi; (4) empiryczne antybiotyki i terapia zmniejszająca wydzielanie kwasu podawane dożylnie; oraz (5) dożylna analgezja.

W grupie ERAS cewnik zewnątrzoponowy umieszczono przed zabiegiem w przestrzeni 3-4 odcinka lędźwiowego, aby ułatwić śródoperacyjne znieczulenie zewnątrzoponowe i analgezję pooperacyjną. W tym samym czasie wykonano kaniulację żyły szyjnej wewnętrznej pod kontrolą USG (IJV) w celu monitorowania ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP). Wlew pod kontrolą CVP, tj. płynoterapia ukierunkowana na cel, utrzymywano przy CVP wynoszącym 8–10 cm roztworu soli. W zależności od ilości wydalanego moczu, ciśnienia krwi, częstości akcji serca i klinicznych objawów odwodnienia płyny podawano zgodnie z instytucjonalnym planem opieki w grupie rutynowej opieki. Krótko przed wprowadzeniem do znieczulenia podano dożylnie deksametazon w dawce 4 mg.

• Opieka śródoperacyjna: Wszyscy pacjenci zostali poddani pilnej operacji otwartej. Odpowiednie nacięcia chirurgiczne wybrano w oparciu o zapewnienie dobrego widzenia chirurgicznego i przestrzeni chirurgicznej. W przypadku stwierdzenia płynu w jamie brzusznej należy go aspirować i przesyłać na posiew bakteryjny. Ostateczna decyzja o dojściu chirurgicznym opiera się na opinii chirurga i wynikach śródoperacyjnych. Jeżeli zespolenie uznano za niebezpieczne, wykonano ileostomię bez zespolenia. W tabeli 1 przedstawiono zmiany w schemacie znieczulenia w grupie ERAS. Anestezjolog podjął decyzję o znieczuleniu dla grupy konwencjonalnej. W grupie ERAS doświadczony chirurg założył dren brzuszny, jeśli było to konieczne w trakcie zabiegu. W grupie objętej opieką konwencjonalną rutynowo zakładano drenaż brzuszny.
• Opieka pooperacyjna: Pacjentów w grupie ERAS poproszono o podjęcie w dniu zabiegu prostych czynności w łóżku, takich jak poruszanie obiema kończynami dolnymi (POD-0), pod warunkiem, że cewnik zewnątrzoponowy był zabezpieczony. W badaniu POD-1 pacjentów poproszono o siedzenie przez co najmniej 2 godziny, a następnie wstanie z łóżka po usunięciu cewnika zewnątrzoponowego w badaniu POD-2. W grupie konwencjonalnej pacjentów w POD-2 zachęcano do aktywności, zaczynając od prostych czynności w łóżku i stopniowo przechodząc do normalnego chodzenia bez żadnych szczególnych wymagań.