Улучшенное восстановление после операции (ERAS) у пациентов, перенесших экстренную лапаротомию (ERAS)

С тех пор как Келет впервые предложил протоколы ускоренного восстановления после операции (ERAS) в 1990-х годах, исследователи получили широкое распространение. Предоперационное консультирование, стандартизированные протоколы анестезиологического обеспечения, более оптимальные послеоперационные режимы обезболивания, ограничение интубации и катетеризации, ранняя послеоперационная мобилизация и ранний пероральный прием пищи — все это часть программ ERAS. Эти программы начались с колоректальной хирургии, а теперь были распространены на другие хирургические специальности. Несколько исследований показали, что пациенты получают пользу от программ ERAS, включая уменьшение боли, более быстрое восстановление функции кишечника, более короткое пребывание в больнице и снижение затрат на здравоохранение. Однако исследователи обнаружили, что программы ERAS редко используются при неотложной хирургии.

Неотложная хирургия является методом выбора при острых абдоминальных заболеваниях, таких как травматический разрыв печени, травматический разрыв селезенки и полная непроходимость кишечника. Тем не менее, исследователи обнаружили, что большинство клинических исследований ERAS исключали пациентов, перенесших экстренное хирургическое вмешательство. Это связано с тем, что большинство исследователей, вероятно, считают, что экстренная хирургия не оставляет достаточно времени для предоперационной подготовки, связанной с ERAS. Фактически, некоторые программы ERAS могут использоваться для неотложной хирургии, например, комбинированная анестезия, послеоперационная мультимодальная аналгезия, более раннее послеоперационное пероральное питание и передвижение, а также более раннее удаление инвазивных катетеров. Однако лишь немногие исследования были посвящены использованию ERAS в неотложной хирургии.

Настоящее исследование представляет собой рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее безопасность и эффективность программы ERAS в неотложной абдоминальной хирургии. Исследователи предположили, что программу ERAS можно внедрить в неотложную хирургию и сократить время послеоперационного восстановления без увеличения частоты осложнений и частоты повторной госпитализации (<30 дней).

Стандартные операционные процедуры исследования следующие:

• Участники будут рандомизированы на группу ERAS и обычную группу.
• Предоперационный уход. Ряд предоперационных протоколов был одинаковым в обеих группах, включая (1) оценку хирургического риска; (2) предоперационная установка назогастрального зонда (НГ); (3) предоперационное введение кристаллоидных жидкостей для восполнения объема крови; (4) внутривенное эмпирическое введение антибиотиков и кислотоснижающей терапии; и (5) внутривенная аналгезия.

В группе ERAS перед операцией в 3-4 поясничное пространство устанавливали эпидуральный катетер для облегчения интраоперационной эпидуральной анестезии и послеоперационной аналгезии. В то же время под ультразвуковым контролем проводилась канюляция внутренней яремной вены (ВЯВ) для мониторинга центрального венозного давления (ЦВД). Инфузию под контролем ЦВД, то есть целенаправленную инфузионную терапию, поддерживали на уровне ЦВД 8–10 см физиологического раствора. В зависимости от диуреза, артериального давления, частоты сердечных сокращений и клинических признаков обезвоживания жидкости вводились в соответствии с планом стационарного ухода в группе обычного ухода. Дексаметазон 4 мг в/в вводили незадолго до индукции анестезии.

• Интраоперационное лечение: Всем пациентам проведены экстренные открытые операции. Соответствующие хирургические разрезы были выбраны на основе адекватного обеспечения хорошего хирургического зрения и хирургического пространства. При обнаружении внутрибрюшной жидкости ее аспирировали и отправляли на бактериальный посев. Окончательное решение о хирургическом доступе принимается на основании мнения хирурга и интраоперационных данных. Если анастомоз считался небезопасным, выполняли илеостому без анастомоза. В таблице 1 представлены изменения режима анестезии в группе ERAS. Анестезиолог определился с анестезией для обычной группы. В группе ERAS опытный хирург устанавливал дренаж брюшной полости по мере необходимости во время процедуры. В группе традиционного лечения обычно устанавливали брюшной дренаж.
• Послеоперационный уход: Пациентам в группе ERAS было предложено начать простые действия в постели, такие как перемещение обеих нижних конечностей, в день операции (POD-0), при условии, что эпидуральный катетер был надежно закреплен. В POD-1 пациентов просили сидеть не менее 2 часов, а затем вставать с постели после удаления эпидурального катетера в POD-2. В обычной группе пациентов поощряли к активности на этапе POD-2, начиная с простых действий в постели и постепенно переходя к нормальной ходьбе без каких-либо особых требований.