緊急開腹手術を受けた患者における術後回復の促進（ERAS） (ERAS)

Kehlet が 1990 年代に初めて術後回復強化 (ERAS) プロトコルを提案して以来、研究者は広く採用してきました。 術前カウンセリング、標準化された麻酔管理プロトコル、より最適な術後鎮痛レジメン、挿管およびカテーテル挿入の制限、術後の早期動員、および早期の経口摂取はすべてERASプログラムの一部です。 これらのプログラムは結腸直腸外科で始まり、現在では他の外科専門分野にも拡大されています。 いくつかの研究では、患者がERASプログラムから痛みの軽減、腸機能への早期復帰、入院期間の短縮、医療費の削減などの恩恵を受けることが示されています。 しかし、研究者らは、ERAS プログラムが緊急手術に使用されることはほとんどないことを発見しました。

緊急手術は、外傷性肝破裂、外傷性脾臓破裂、完全腸閉塞などの急性腹部疾患に選択される治療法です。 それにもかかわらず、研究者らは、ERASの臨床研究のほとんどが緊急手術を受けた患者を除外していることを発見した。 これは、おそらくほとんどの研究者が、緊急手術ではERAS関連の術前準備に十分な時間が取れないと考えているためである。 実際、一部のERASプログラムは、併用麻酔の麻酔法、術後の集学的鎮痛、術後の早期経口栄養および歩行、侵襲性カテーテルの早期抜去など、緊急手術に使用できます。 しかし、緊急手術におけるERASの使用に焦点を当てた研究はほとんどありません。

本研究は、緊急腹部手術におけるERASプログラムの安全性と有効性を評価するランダム化対照試験です。 研究者らは、ERASプログラムを緊急手術に導入すれば、合併症率や再入院率（30日未満）を増加させることなく、術後の回復時間を短縮できるのではないかという仮説を立てた。

研究の標準的な操作手順は次のとおりです。

• 参加者はERASグループと従来型グループにランダムに振り分けられます。
• 術前ケア: 多くの術前プロトコールは両グループで類似しており、以下のものが含まれます。 (2) 術前に経鼻胃チューブを留置する（NG）。 (3) 血液量を補充するための晶質液の術前投与。 (4) 静脈内投与による経験的な抗生物質および胃酸減少療法。 (5) 静脈内鎮痛。

ERASグループでは、術中硬膜外麻酔と術後の鎮痛を促進するために、手術前に硬膜外カテーテルが腰部3～4腔に留置されました。 同時に、中心静脈圧 (CVP) を監視するために、超音波ガイド下内頸静脈 (IJV) カニューレ挿入が実行されました。 CVP に基づく注入、つまり目標指向の輸液療法は、生理食塩水 8 ～ 10 cm の CVP に維持されました。 尿量、血圧、心拍数、脱水症状の臨床徴候に応じて、日常ケア群では施設内ケア計画に従って水分が投与されました。 麻酔導入の直前にデキサメタゾン 4 mg IV を投与しました。

• 術中ケア: すべての患者は緊急開腹手術を受けました。 適切な手術切開は、良好な手術視野と手術スペースの適切な提供に基づいて選択されました。 腹腔内液が見つかった場合は、吸引されて細菌培養に送られました。 外科的アプローチの最終決定は、外科医の意見と術中の所見に基づいて行われます。 吻合が安全でないと判断された場合には、吻合を行わない回腸瘻造設術が実施された。 表 1 は、ERAS グループにおける麻酔レジメンの変更を示しています。 麻酔科医は従来のグループの麻酔を決定しました。 ERASグループでは、経験豊富な外科医が手術中に必要に応じて腹部ドレーンを設置しました。 従来のケア群では、腹部ドレーンが定期的に設置されていました。
• 術後ケア: ERAS グループの患者は、硬膜外カテーテルが安全であることを条件に、手術当日 (POD-0) から両下肢を動かすなどの簡単なベッド上での活動を開始するように求められました。 POD-1 では、患者は少なくとも 2 時間座って、POD-2 で硬膜外カテーテルが除去された後、ベッドから出るように求められました。 従来のグループでは、患者は POD-2 で活動することが奨励され、特別な要件なしに簡単なベッドでの活動から始めて、徐々に通常の歩行に移行していきました。