Récupération améliorée après chirurgie (ERAS) chez les patients subissant une laparotomie d'urgence (ERAS)

Depuis que Kehlet a proposé pour la première fois des protocoles de récupération améliorée après chirurgie (ERAS) dans les années 1990, les chercheurs ont été largement adoptés. Des conseils préopératoires, des protocoles standardisés de gestion de l'anesthésie, des régimes analgésiques postopératoires plus optimaux, une restriction de l'intubation et du cathétérisme, une mobilisation postopératoire précoce et une prise alimentaire orale précoce font tous partie des programmes ERAS. Ces programmes ont débuté en chirurgie colorectale et ont maintenant été étendus à d'autres spécialités chirurgicales. Plusieurs études ont montré que les patients bénéficient des programmes ERAS, notamment une réduction de la douleur, un retour plus rapide à la fonction intestinale, des séjours hospitaliers plus courts et des coûts de soins de santé inférieurs. Cependant, les enquêteurs ont constaté que les programmes ERAS sont rarement utilisés pour les interventions chirurgicales d'urgence.

La chirurgie d'urgence est le traitement de choix pour les affections abdominales aiguës telles qu'une rupture traumatique du foie, une rupture traumatique de la rate et une occlusion intestinale complète. Néanmoins, les enquêteurs ont constaté que la plupart des études cliniques sur l'ERAS excluaient les patients ayant subi une intervention chirurgicale d'urgence. En effet, la plupart des chercheurs pensent probablement que la chirurgie d’urgence ne laisse pas suffisamment de temps pour la préparation préopératoire liée à l’ERAS. En fait, certains programmes ERAS peuvent être utilisés pour la chirurgie d’urgence, comme la modalité anesthésique d’anesthésie combinée, l’analgésie multimodale postopératoire, l’alimentation orale et la marche postopératoires plus précoces et le retrait plus précoce des cathéters invasifs. Cependant, peu d’études se sont concentrées sur l’utilisation d’ERAS en chirurgie d’urgence.

La présente étude est un essai contrôlé randomisé évaluant la sécurité et l'efficacité d'un programme ERAS en chirurgie abdominale d'urgence. Les enquêteurs ont émis l'hypothèse qu'un programme ERAS pourrait être mis en œuvre en chirurgie d'urgence et réduire le temps de récupération postopératoire sans augmenter le taux de complications et le taux de réadmission (<30 jours).

Les procédures opérationnelles standard pour l’étude sont les suivantes :

• Les participants seront randomisés dans le groupe ERAS et le groupe conventionnel.
• Soins préopératoires : un certain nombre de protocoles préopératoires étaient similaires dans les deux groupes, notamment (1) l'évaluation du risque chirurgical ; (2) mise en place préopératoire d'une sonde nasogastrique (NG) ; (3) administration préopératoire de liquides cristalloïdes pour reconstituer le volume sanguin ; (4) antibiotiques empiriques et traitement antiacide administrés par voie intraveineuse ; et (5) analgésie intraveineuse.

Dans le groupe ERAS, un cathéter péridural a été placé dans l'espace lombaire 3-4 avant la chirurgie pour faciliter l'anesthésie péridurale peropératoire et l'analgésie postopératoire. Dans le même temps, une canulation de la veine jugulaire interne (VJI) guidée par échographie a été réalisée pour surveiller la pression veineuse centrale (CVP). La perfusion guidée par la CVP, c'est-à-dire la thérapie liquidienne ciblée, a été maintenue à une CVP de 8 à 10 cm de solution saline. En fonction du débit urinaire, de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque et des signes cliniques de déshydratation, des liquides ont été administrés selon un plan de soins institutionnels dans le groupe de soins de routine. Dexaméthasone 4 mg IV a été administrée peu avant l'induction de l'anesthésie.

• Soins peropératoires : Tous les patients ont subi une chirurgie ouverte d’urgence. Les incisions chirurgicales appropriées ont été sélectionnées en fonction d'une bonne vision chirurgicale et d'un espace chirurgical adéquat. Si du liquide intra-abdominal était détecté, il était aspiré et envoyé pour culture bactérienne. La décision finale concernant l'approche chirurgicale repose sur l'avis du chirurgien et les résultats peropératoires. Si l'anastomose était jugée dangereuse, une iléostomie sans anastomose était réalisée. Le tableau 1 montre les changements dans le schéma d'anesthésie dans le groupe ERAS. L'anesthésiste a opté pour l'anesthésie pour le groupe conventionnel. Dans le groupe ERAS, un chirurgien expérimenté a mis en place un drain abdominal selon les besoins pendant l'intervention. Dans le groupe de soins conventionnels, un drain abdominal était systématiquement mis en place.
• Soins postopératoires : les patients du groupe ERAS ont été invités à commencer des activités simples au lit, telles que bouger les deux membres inférieurs, le jour de l'intervention chirurgicale (POD-0), à condition que le cathéter péridural soit sécurisé. Au POD-1, il a été demandé aux patients de s'asseoir pendant au moins 2 heures, puis de se lever après le retrait du cathéter péridural au POD-2. Dans le groupe conventionnel, les patients ont été encouragés à être actifs au POD-2, en commençant par de simples activités au lit et en passant progressivement à une marche normale sans aucune exigence spécifique.