Recuperação aprimorada após cirurgia (ERAS) em pacientes submetidos à laparotomia de emergência (ERAS)

Desde que Kehlet propôs pela primeira vez protocolos de recuperação melhorada após cirurgia (ERAS) na década de 1990, os pesquisadores foram amplamente adotados. Aconselhamento pré-operatório, protocolos padronizados de manejo da anestesia, regimes analgésicos pós-operatórios mais otimizados, restrição de intubação e cateterismo, mobilização pós-operatória precoce e ingestão oral precoce de alimentos fazem parte dos programas ERAS. Esses programas começaram na cirurgia colorretal e agora foram expandidos para outras especialidades cirúrgicas. Vários estudos demonstraram que os pacientes beneficiam dos programas ERAS, incluindo redução da dor, retorno mais rápido à função intestinal, internamentos hospitalares mais curtos e custos mais baixos com cuidados de saúde. No entanto, os investigadores descobriram que os programas ERAS raramente são utilizados para cirurgias de emergência.

A cirurgia de emergência é o tratamento de escolha para condições abdominais agudas, como ruptura hepática traumática, ruptura esplênica traumática e obstrução intestinal completa. No entanto, os investigadores descobriram que a maioria dos estudos clínicos do ERAS excluiu pacientes submetidos a cirurgia de emergência. Isto ocorre porque a maioria dos pesquisadores provavelmente acredita que a cirurgia de emergência não permite tempo suficiente para a preparação pré-operatória relacionada ao ERAS. Na verdade, alguns programas ERAS podem ser usados ​​para cirurgia de emergência, como a modalidade anestésica de anestesia combinada, analgesia multimodal pós-operatória, alimentação oral e deambulação pós-operatória mais precoce e remoção mais precoce de cateteres invasivos. Entretanto, poucos estudos têm focado no uso do ERAS em cirurgias de emergência.

O presente estudo é um ensaio clínico randomizado que avalia a segurança e eficácia de um programa ERAS em cirurgia abdominal de emergência. Os investigadores levantaram a hipótese de que um programa ERAS poderia ser implementado em cirurgia de emergência e reduzir o tempo de recuperação pós-operatória sem aumentar a taxa de complicações e a taxa de readmissão (<30 dias).

Os procedimentos operacionais padrão para o estudo são os seguintes:

• Os participantes serão randomizados no grupo ERAS e no grupo convencional.
• Cuidados pré-operatórios: Vários protocolos pré-operatórios foram semelhantes em ambos os grupos, incluindo (1) avaliação de risco cirúrgico; (2) colocação pré-operatória de sonda nasogástrica (SNG); (3) administração pré-operatória de fluidos cristalóides para repor o volume sanguíneo; (4) antibióticos empíricos e terapia redutora de ácido administrados por via intravenosa; e (5) analgesia intravenosa.

No grupo ERAS, um cateter peridural foi colocado no espaço lombar 3-4 antes da cirurgia para facilitar a anestesia peridural intraoperatória e a analgesia pós-operatória. Ao mesmo tempo, foi realizada canulação da veia jugular interna (VJI) guiada por ultrassom para monitorar a pressão venosa central (PVC). A infusão guiada por PVC, ou seja, fluidoterapia direcionada a objetivos, foi mantida em uma PVC de 8 a 10 cm de solução salina. Dependendo do débito urinário, pressão arterial, frequência cardíaca e sinais clínicos de desidratação, os líquidos foram administrados de acordo com um plano de cuidados institucionais no grupo de cuidados de rotina. Dexametasona 4 mg IV foi administrada pouco antes da indução da anestesia.

• Cuidados intraoperatórios: Todos os pacientes foram submetidos à cirurgia aberta de emergência. Incisões cirúrgicas apropriadas foram selecionadas com base no fornecimento adequado de boa visão cirúrgica e espaço cirúrgico. Caso fosse encontrado líquido intra-abdominal, este era aspirado e enviado para cultura bacteriana. A decisão final sobre a abordagem cirúrgica é baseada na opinião do cirurgião e nos achados intraoperatórios. Se a anastomose fosse considerada insegura, era realizada uma ileostomia sem anastomose. A Tabela 1 mostra as alterações no regime anestésico no grupo ERAS. O anestesiologista decidiu pela anestesia para o grupo convencional. No grupo ERAS, um cirurgião experiente instalou um dreno abdominal conforme necessário durante o procedimento. No grupo de tratamento convencional, um dreno abdominal foi colocado rotineiramente.
• Cuidados pós-operatórios: Os pacientes do grupo ERAS foram orientados a iniciar atividades simples no leito, como movimentar ambos os membros inferiores, no dia da cirurgia (POD-0), desde que o cateter peridural estivesse seguro. No DPO-1, os pacientes foram solicitados a permanecer sentados por pelo menos 2 horas e depois levantar-se da cama após a remoção do cateter peridural no DPO-2. No grupo convencional, os pacientes foram incentivados a serem ativos no DPO-2, começando com atividades simples na cama e gradualmente fazendo a transição para caminhada normal sem quaisquer requisitos específicos.