Förbättrad återhämtning efter operation (ERAS) hos patienter som genomgår akut laparotomi (ERAS)

Sedan Kehlet först föreslog förbättrad återhämtning efter kirurgi (ERAS) protokoll på 1990-talet, har forskare blivit allmänt antagna. Preoperativ rådgivning, standardiserade anestesihanteringsprotokoll, mer optimala postoperativa analgetiska regimer, begränsning av intubation och kateterisering, tidig postoperativ mobilisering och tidigt oralt intag av mat är alla en del av ERAS-programmen. Dessa program började inom kolorektal kirurgi och har nu utökats till andra kirurgiska specialiteter. Flera studier har visat att patienter drar nytta av ERAS-program, inklusive minskad smärta, snabbare återgång till tarmfunktionen, kortare sjukhusvistelser och lägre vårdkostnader. Men utredarna fann att ERAS-program sällan används för akutkirurgi.

Akutkirurgi är valet av behandling för akuta buktillstånd som traumatisk leverruptur, traumatisk mjältruptur och fullständig tarmobstruktion. Ändå fann utredarna att de flesta kliniska studier av ERAS uteslöt patienter som genomgick en akut operation. Det beror på att de flesta forskare troligen tror att akutkirurgi inte ger tillräckligt med tid för ERAS-relaterade preoperativa förberedelser. Faktum är att vissa ERAS-program kan användas för akutkirurgi, såsom anestesimetoden för kombinerad anestesi, postoperativ multimodal analgesi, tidigare postoperativ oral matning och ambulation och tidigare avlägsnande av invasiva katetrar. Men få studier har fokuserat på användningen av ERAS vid akutkirurgi.

Den aktuella studien är en randomiserad kontrollerad studie som utvärderar säkerheten och effekten av ett ERAS-program vid akut bukkirurgi. Utredarna antog att ett ERAS-program skulle kunna implementeras i akutkirurgi och minska postoperativ återhämtning utan att öka komplikationsfrekvensen och återinläggningsfrekvensen (<30 dagar).

Standardprocedurerna för studien är följande:

• Deltagarna kommer att randomiseras till ERAS-gruppen och den konventionella gruppen.
• Preoperativ vård: Ett antal preoperativa protokoll var likartade i båda grupperna, inklusive (1) kirurgisk riskbedömning; (2) preoperativ placering av en nasogastrisk sond (NG); (3) preoperativ administrering av kristalloida vätskor för att fylla på blodvolymen; (4) empiriska antibiotika och syrareducerande terapi administrerad intravenöst; och (5) intravenös analgesi.

I ERAS-gruppen placerades en epiduralkateter i lumbal 3-4 utrymmet före operation för att underlätta intraoperativ epiduralbedövning och postoperativ smärtlindring. Samtidigt utfördes ultraljudsstyrd inre halsven (IJV) kanylering för att övervaka centralt venöst tryck (CVP). CVP-styrd infusion, dvs målriktad vätsketerapi, hölls vid en CVP på 8-10 cm saltlösning. Beroende på urinproduktion, blodtryck, hjärtfrekvens och kliniska tecken på uttorkning, administrerades vätskor enligt en institutionell vårdplan i rutinvårdsgruppen. Dexametason 4 mg IV gavs strax före induktion av anestesi.

• Intraoperativ vård: Alla patienter genomgick en akut öppen operation. Lämpliga kirurgiska snitt valdes baserat på adekvat tillhandahållande av god kirurgisk syn och kirurgiskt utrymme. Om intraabdominal vätska hittades, aspirerades den och skickades för bakterieodling. Det slutliga beslutet om det kirurgiska tillvägagångssättet baseras på kirurgens åsikt och intraoperativa fynd. Om anastomos ansågs osäker, utfördes en ileostomi utan anastomos. Tabell 1 visar förändringarna i anestesiregimen i ERAS-gruppen. Anestesiläkaren bestämde bedövningen för den konventionella gruppen. I ERAS-gruppen satte en erfaren kirurg upp ett bukdränering efter behov under ingreppet. I den konventionella vårdgruppen placerades rutinmässigt ett bukdränage.
• Postoperativ vård: Patienter i ERAS-gruppen ombads påbörja enkla sängaktiviteter, såsom att flytta båda nedre extremiteterna, på operationsdagen (POD-0), förutsatt att epiduralkatetern var säker. Vid POD-1 ombads patienterna att sitta i minst 2 timmar och sedan gå upp ur sängen efter att epiduralkatetern tagits bort vid POD-2. I den konventionella gruppen uppmuntrades patienterna att vara aktiva vid POD-2, börja med enkla sängaktiviteter och gradvis övergå till normal gång utan några specifika krav.