Verbeterd herstel na een operatie (ERAS) bij patiënten die een spoedlaparotomie ondergaan (ERAS)

Sinds Kehlet in de jaren negentig voor het eerst verbeterde herstel na chirurgie (ERAS)-protocollen voorstelde, zijn onderzoekers algemeen aanvaard. Preoperatieve counseling, gestandaardiseerde anesthesiebeheerprotocollen, optimalere postoperatieve analgetische regimes, beperking van intubatie en katheterisatie, vroege postoperatieve mobilisatie en vroege orale inname van voedsel maken allemaal deel uit van ERAS-programma's. Deze programma's zijn begonnen in de colorectale chirurgie en zijn nu uitgebreid naar andere chirurgische specialismen. Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat patiënten baat hebben bij ERAS-programma's, waaronder minder pijn, snellere terugkeer naar de darmfunctie, kortere ziekenhuisverblijven en lagere gezondheidszorgkosten. Onderzoekers ontdekten echter dat ERAS-programma's zelden worden gebruikt voor spoedoperaties.

Een spoedoperatie is de voorkeursbehandeling bij acute buikaandoeningen zoals traumatische leverruptuur, traumatische miltruptuur en volledige darmobstructie. Niettemin ontdekten onderzoekers dat de meeste klinische onderzoeken naar ERAS patiënten uitsloten die een spoedoperatie ondergingen. Dit komt omdat de meeste onderzoekers waarschijnlijk van mening zijn dat een spoedoperatie niet genoeg tijd biedt voor ERAS-gerelateerde preoperatieve voorbereiding. Sommige ERAS-programma's kunnen zelfs worden gebruikt voor spoedoperaties, zoals de anesthesiemodaliteit van gecombineerde anesthesie, postoperatieve multimodale analgesie, eerdere postoperatieve orale voeding en ambulatie, en eerdere verwijdering van invasieve katheters. Er zijn echter weinig onderzoeken die zich richten op het gebruik van ERAS bij spoedoperaties.

De huidige studie is een gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin de veiligheid en werkzaamheid van een ERAS-programma bij buikoperaties in noodgevallen worden geëvalueerd. Onderzoekers veronderstelden dat een ERAS-programma zou kunnen worden geïmplementeerd bij spoedoperaties en de postoperatieve hersteltijd zou kunnen verkorten zonder het risico op complicaties en heropnames te verhogen (<30 dagen).

De standaardwerkprocedures voor het onderzoek zijn als volgt:

• Deelnemers worden gerandomiseerd in de ERAS-groep en de conventionele groep.
• Preoperatieve zorg: Een aantal preoperatieve protocollen waren vergelijkbaar in beide groepen, waaronder (1) chirurgische risicobeoordeling; (2) preoperatieve plaatsing van een neussonde (NG); (3) preoperatieve toediening van kristalloïde vloeistoffen om het bloedvolume aan te vullen; (4) empirische antibiotica en zuurverlagende therapie, intraveneus toegediend; en (5) intraveneuze analgesie.

In de ERAS-groep werd vóór de operatie een epidurale katheter in de lumbale 3-4-ruimte geplaatst om intraoperatieve epidurale anesthesie en postoperatieve analgesie te vergemakkelijken. Tegelijkertijd werd echogeleide canulatie in de interne halsader (IJV) uitgevoerd om de centrale veneuze druk (CVP) te controleren. CVP-geleide infusie, d.w.z. doelgerichte vloeistoftherapie, werd gehandhaafd op een CVP van 8-10 cm zoutoplossing. Afhankelijk van de urineproductie, bloeddruk, hartslag en klinische tekenen van uitdroging werden vloeistoffen toegediend volgens een institutioneel zorgplan in de routinematige zorggroep. Dexamethason 4 mg IV werd kort vóór de inductie van de anesthesie toegediend.

• Intraoperatieve zorg: Alle patiënten ondergingen een open spoedoperatie. Geschikte chirurgische incisies werden geselecteerd op basis van voldoende voorziening van goed chirurgisch zicht en chirurgische ruimte. Als er intra-abdominaal vocht werd gevonden, werd dit opgezogen en voor een bacteriecultuur gestuurd. De uiteindelijke beslissing over de chirurgische aanpak is gebaseerd op het advies van de chirurg en de intraoperatieve bevindingen. Indien de anastomose onveilig werd geacht, werd een ileostoma zonder anastomose uitgevoerd. Tabel 1 toont de veranderingen in het anesthesieregime in de ERAS-groep. De anesthesioloog besliste over de anesthesie voor de conventionele groep. In de ERAS-groep zette een ervaren chirurg tijdens de procedure indien nodig een abdominale drain op. In de conventionele zorggroep werd routinematig een abdominale drain geplaatst.
• Postoperatieve zorg: Patiënten in de ERAS-groep werd gevraagd om op de dag van de operatie te beginnen met eenvoudige bedactiviteiten, zoals het bewegen van beide onderste ledematen (POD-0), op voorwaarde dat de epidurale katheter goed vast zat. Bij POD-1 werd de patiënten gevraagd om minimaal 2 uur te zitten en vervolgens uit bed te komen nadat de epidurale katheter bij POD-2 was verwijderd. In de conventionele groep werden patiënten aangemoedigd om actief te zijn bij POD-2, te beginnen met eenvoudige bedactiviteiten en geleidelijk over te gaan naar normaal lopen zonder enige specifieke vereisten.