Verbesserte Genesung nach einer Operation (ERAS) bei Patienten, die sich einer Notfall-Laparotomie unterziehen (ERAS)

Seit Kehlet in den 1990er Jahren erstmals ERAS-Protokolle (Enhanced Recovery After Surgery) vorschlug, fanden die Forscher breite Akzeptanz. Präoperative Beratung, standardisierte Anästhesiemanagementprotokolle, optimalere postoperative Analgetikapläne, Einschränkung der Intubation und Katheterisierung, frühe postoperative Mobilisierung und frühe orale Nahrungsaufnahme sind allesamt Teil der ERAS-Programme. Diese Programme begannen in der Darmchirurgie und wurden nun auf andere chirurgische Fachgebiete ausgeweitet. Mehrere Studien haben gezeigt, dass Patienten von ERAS-Programmen profitieren, darunter weniger Schmerzen, eine schnellere Wiederherstellung der Darmfunktion, kürzere Krankenhausaufenthalte und niedrigere Gesundheitskosten. Die Forscher stellten jedoch fest, dass ERAS-Programme selten für Notfalloperationen eingesetzt werden.

Bei akuten Erkrankungen des Abdomens wie traumatischer Leberruptur, traumatischer Milzruptur und vollständigem Darmverschluss ist eine Notfalloperation die Behandlung der Wahl. Dennoch stellten die Forscher fest, dass die meisten klinischen Studien zu ERAS Patienten ausschlossen, die sich einer Notoperation unterzogen hatten. Dies liegt daran, dass die meisten Forscher wahrscheinlich davon ausgehen, dass bei einer Notfalloperation nicht genügend Zeit für die ERAS-bezogene präoperative Vorbereitung bleibt. Tatsächlich können einige ERAS-Programme für Notfalloperationen verwendet werden, wie z. B. die Anästhesiemodalität der kombinierten Anästhesie, die postoperative multimodale Analgesie, eine frühere postoperative orale Ernährung und Gehfähigkeit sowie eine frühere Entfernung invasiver Katheter. Allerdings haben sich nur wenige Studien auf den Einsatz von ERAS in der Notfallchirurgie konzentriert.

Bei der vorliegenden Studie handelt es sich um eine randomisierte kontrollierte Studie zur Bewertung der Sicherheit und Wirksamkeit eines ERAS-Programms in der Notfall-Bauchchirurgie. Die Forscher stellten die Hypothese auf, dass ein ERAS-Programm in der Notfallchirurgie implementiert werden könnte und die postoperative Genesungszeit verkürzen könnte, ohne die Komplikationsrate und Wiedereinweisungsrate (<30 Tage) zu erhöhen.

Die Standardarbeitsanweisungen für die Studie sind wie folgt:

• Die Teilnehmer werden randomisiert in die ERAS-Gruppe und die konventionelle Gruppe eingeteilt.
• Präoperative Versorgung: Eine Reihe präoperativer Protokolle waren in beiden Gruppen ähnlich, darunter (1) die Bewertung des chirurgischen Risikos; (2) präoperative Platzierung einer Magensonde (NG); (3) präoperative Verabreichung von kristalloiden Flüssigkeiten, um das Blutvolumen wieder aufzufüllen; (4) empirische intravenös verabreichte Antibiotika und säurereduzierende Therapie; und (5) intravenöse Analgesie.

In der ERAS-Gruppe wurde vor der Operation ein Epiduralkatheter im lumbalen 3-4-Raum platziert, um die intraoperative Epiduralanästhesie und die postoperative Analgesie zu erleichtern. Gleichzeitig wurde eine ultraschallgesteuerte Kanülierung der inneren Jugularvene (IJV) durchgeführt, um den zentralen Venendruck (CVP) zu überwachen. Die CVP-gesteuerte Infusion, d. h. eine zielgerichtete Flüssigkeitstherapie, wurde bei einem CVP von 8–10 cm Kochsalzlösung aufrechterhalten. Abhängig von der Harnausscheidung, dem Blutdruck, der Herzfrequenz und den klinischen Anzeichen einer Dehydrierung wurden der Routinepflegegruppe Flüssigkeiten gemäß einem institutionellen Pflegeplan verabreicht. Dexamethason 4 mg i.v. wurde kurz vor Narkoseeinleitung verabreicht.

• Intraoperative Versorgung: Alle Patienten wurden einer offenen Notoperation unterzogen. Die Auswahl geeigneter chirurgischer Schnitte erfolgte auf der Grundlage einer ausreichenden chirurgischen Sicht und eines ausreichenden Operationsraums. Wenn intraabdominelle Flüssigkeit gefunden wurde, wurde diese abgesaugt und zur Bakterienkultur geschickt. Die endgültige Entscheidung über den chirurgischen Ansatz basiert auf der Meinung des Chirurgen und den intraoperativen Befunden. Wenn die Anastomose als unsicher erachtet wurde, wurde eine Ileostomie ohne Anastomose durchgeführt. Tabelle 1 zeigt die Änderungen im Anästhesieschema in der ERAS-Gruppe. Der Anästhesist entschied sich für die Anästhesie für die konventionelle Gruppe. In der ERAS-Gruppe richtete ein erfahrener Chirurg bei Bedarf während des Eingriffs eine Bauchdrainage ein. In der konventionellen Pflegegruppe wurde routinemäßig eine Bauchdrainage gelegt.
• Postoperative Pflege: Patienten in der ERAS-Gruppe wurden gebeten, am Tag der Operation (POD-0) mit einfachen Aktivitäten im Bett zu beginnen, wie z. B. dem Bewegen beider unterer Gliedmaßen, vorausgesetzt, der Epiduralkatheter war sicher. Am POD-1 wurden die Patienten gebeten, mindestens 2 Stunden lang zu sitzen und dann aufzustehen, nachdem der Epiduralkatheter am POD-2 entfernt wurde. In der konventionellen Gruppe wurden die Patienten dazu ermutigt, bei POD-2 aktiv zu sein, beginnend mit einfachen Aktivitäten im Bett und schrittweise zum normalen Gehen ohne besondere Anforderungen überzugehen.