Recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) en pacientes sometidos a laparotomía de emergencia (ERAS)

Desde que Kehlet propuso por primera vez protocolos de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) en la década de 1990, los investigadores han sido ampliamente adoptados. El asesoramiento preoperatorio, los protocolos estandarizados de manejo de la anestesia, los regímenes analgésicos posoperatorios más óptimos, la restricción de la intubación y el cateterismo, la movilización posoperatoria temprana y la ingesta oral temprana de alimentos son todos parte de los programas ERAS. Estos programas comenzaron en cirugía colorrectal y ahora se han ampliado a otras especialidades quirúrgicas. Varios estudios han demostrado que los pacientes se benefician de los programas ERAS, incluida una reducción del dolor, un retorno más rápido a la función intestinal, estadías hospitalarias más cortas y menores costos de atención médica. Sin embargo, los investigadores encontraron que los programas ERAS rara vez se utilizan para cirugías de emergencia.

La cirugía de emergencia es el tratamiento de elección para afecciones abdominales agudas, como rotura traumática del hígado, rotura traumática del bazo y obstrucción intestinal completa. Sin embargo, los investigadores encontraron que la mayoría de los estudios clínicos de ERAS excluyeron a los pacientes que se sometieron a cirugía de emergencia. Esto se debe a que la mayoría de los investigadores probablemente creen que la cirugía de emergencia no deja suficiente tiempo para la preparación preoperatoria relacionada con ERAS. De hecho, algunos programas ERAS se pueden utilizar para cirugía de emergencia, como la modalidad anestésica de anestesia combinada, analgesia multimodal posoperatoria, alimentación oral y deambulación posoperatorias más tempranas y retirada más temprana de catéteres invasivos. Sin embargo, pocos estudios se han centrado en el uso de ERAS en cirugía de urgencia.

El presente estudio es un ensayo controlado aleatorio que evalúa la seguridad y eficacia de un programa ERAS en cirugía abdominal de emergencia. Los investigadores plantearon la hipótesis de que se podría implementar un programa ERAS en la cirugía de emergencia y reducir el tiempo de recuperación posoperatoria sin aumentar la tasa de complicaciones y la tasa de reingreso (<30 días).

Los procedimientos operativos estándar para el estudio son los siguientes:

• Los participantes serán asignados al azar al grupo ERAS y al grupo convencional.
• Atención preoperatoria: varios protocolos preoperatorios fueron similares en ambos grupos, incluida (1) evaluación del riesgo quirúrgico; (2) colocación preoperatoria de una sonda nasogástrica (NG); (3) administración preoperatoria de líquidos cristaloides para reponer el volumen sanguíneo; (4) antibióticos empíricos y terapia reductora de ácido administrados por vía intravenosa; y (5) analgesia intravenosa.

En el grupo ERAS, se colocó un catéter epidural en el espacio lumbar 3-4 antes de la cirugía para facilitar la anestesia epidural intraoperatoria y la analgesia posoperatoria. Al mismo tiempo, se realizó una canulación de la vena yugular interna (VYI) guiada por ecografía para controlar la presión venosa central (PVC). La infusión guiada por PVC, es decir, la fluidoterapia dirigida a un objetivo, se mantuvo a un valor de PVC de 8 a 10 cm de solución salina. Dependiendo de la producción de orina, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y los signos clínicos de deshidratación, se administraron líquidos de acuerdo con un plan de atención institucional en el grupo de atención de rutina. Se administraron 4 mg de dexametasona IV poco antes de la inducción de la anestesia.

• Cuidados intraoperatorios: Todos los pacientes fueron sometidos a cirugía abierta de emergencia. Se seleccionaron las incisiones quirúrgicas apropiadas basándose en la provisión adecuada de buena visión quirúrgica y espacio quirúrgico. Si se encontraba líquido intraabdominal, se aspiraba y se enviaba para cultivo bacteriano. La decisión final sobre el abordaje quirúrgico se basa en la opinión del cirujano y los hallazgos intraoperatorios. Si la anastomosis se consideraba insegura, se realizaba una ileostomía sin anastomosis. La tabla 1 muestra los cambios en el régimen anestésico en el grupo ERAS. El anestesiólogo decidió la anestesia para el grupo convencional. En el grupo ERAS, un cirujano experimentado instaló un drenaje abdominal según fuera necesario durante el procedimiento. En el grupo de atención convencional, se colocó de forma rutinaria un drenaje abdominal.
• Cuidados posoperatorios: a los pacientes del grupo ERAS se les pidió que comenzaran actividades simples en la cama, como mover ambas extremidades inferiores, el día de la cirugía (POD-0), siempre que el catéter epidural estuviera seguro. En POD-1, se pidió a los pacientes que se sentaran durante al menos 2 horas y luego se levantaran de la cama después de que se retirara el catéter epidural en POD-2. En el grupo convencional, se animó a los pacientes a estar activos en POD-2, comenzando con actividades simples en la cama y pasando gradualmente a caminar normalmente sin ningún requisito específico.