Ultra-tidlig gammakniv stereotaktisk radiokirurgi til TN (URGEnt-TN)

Baggrund Trigeminal neuralgi (TN) er en kronisk, ofte svækkende, neuropatisk ansigtssmerter tilstand med en omtrentlig global forekomst på 12 tilfælde pr. 100.000 og en kvindelig overvejelse på 3: 2, der forekommer overvejende i det sjette årti af livet og stiger med alderen, toppede omkring 70 år. I henhold til den internationale klassificering af hovedpineforstyrrelser (ICHD-3) er TN kendetegnet ved "tilbagevendende ensidige korte elektriske stødlignende smerter, pludselig i begyndelse og afslutning, begrænset til fordelingen af ​​en eller flere opdelinger af den trigeminale nerv (kranial nerves fem-CNV) og udløses af uskyldig stimuli". CNV opdeles i tre forskellige underafdelinger, der bærer sensorisk information fra hovedbunden, panden, øjnene, øvre og nedre øjenlåg, slimhinder i næse- og orale hulrum, frontal sinus, kinder, tænder, nedre og øvre læber og dybe strukturer i hovedet. Den alvorlige lancinerende smerte ved TN kan udløses af almindelige somatosensoriske stimuli, der opleves i hverdagen, såsom tygge, tale, børste tænder, temperaturændringer eller taktilt pres i ansigtet; Smerterangreb kan også forekomme helt spontant.

I betragtning af sværhedsgraden af ​​denne tilstand er hurtig smertehåndtering kritisk vigtig. Generelt anvendes farmaceutisk terapi som den første linjebehandling, normalt i form af antiepileptiske lægemidler, som er kendt for at være effektive mod neuropatisk smerte, hvor carbamazepin (CBZ) er guldstandarden. Desværre udgør disse midler en betydelig risiko for bivirkninger, der spænder fra ataksi, dobbelt syn, hyponatræmi, forvirring og rysten, til mere alvorlige komplikationer såsom hjertearytmi, aplastisk anæmi, hepatotoksicitet, toksisk epidermal nekrolyse og doseringer, der når toksiske niveauer. Ofte kræves øgede doser for at opretholde terapeutisk smertelindring over tid. Selvom farmaceutiske stoffer kan være standard førstelinjebehandling for TN, mislykkes> 50% af patienterne til sidst medicinsk terapi. Kombinationen af ​​ugunstige bivirkninger og formindsket lægemiddelrespons kan føre til langvarig forstyrrelse af det samlede velvære i en betydelig del af patienter med TN.

Generelt er kirurgiske indstillinger (dvs. mikrovaskulær dekomprimering (MVD), perkutan rhizotomi (PR) og gamma knivstereotaktisk radiokirurgi (GK-SRS))) for patienter, der er klassificeret som "medicinsk refraktionsmæssigt". I det væsentlige tilbydes kirurgisk behandling som en redningsterapi, når farmaceutisk styring er mislykket. Af de kirurgiske muligheder er GK-SRS en meget præcis type strålebehandling, der er langt den mindst invasive, der bærer den laveste risiko for alvorlige ugunstige kirurgirelaterede risici. Der er gode beviser for at understøtte sikkerheden og effektiviteten af ​​GK-SRS i medicinsk-ildfast TN, med nogle data, der antyder, at tidligere intervention (inden for 3-4 år efter smerter i smerter) kan resultere i bedre langvarige smerteresultater. Det, der ikke vides, er imidlertid, om ultra-tidlig intervention med GK-SRS-før den faktiske udvikling af medicinsk-ildfasthed på en eller anden måde kan ændre den naturlige progression af TN og derved undgå behovet for højdosis medicinsk terapi helt og bivirkningerne forbundet med det.

Objektiv

Efterforskerne sigter mod at evaluere gennemførligheden og potentiel fordel ved GK-SRS som en ultra-tidlig behandlingsmulighed for TN. I betragtning af den veletablerede tolerabilitet af GK-SR'er antages det, at ultra-tidlige GK-SR'er vil:

1. Giv mere holdbar smertelindring sammenlignet med senere GK-SR'er;
2. reducere eller fjerne behovet for højdosis medicinsk terapi; og
3. Har en lavere risiko for alvorlige komplikationer sammenlignet med andre førsteliniebehandlinger.

Behandling i betragtning af overlapningen mellem smerterne ved TN og andre kraniofaciale smerteenheder, er behandling ofte forsinket på grund af fejldiagnose. Faktisk gennemgår TN -patienter ofte unødvendige tandprocedurer i betragtning af den dominerende lokalisering af symptomer inden for maxillære og mandibulære ansigtsdermatomer, inden der stilles en korrekt diagnose. Derudover kan patienter, der præsenterer for primærpleje eller akut medicinske læger med vedvarende og svækkende smerter, være fejlagtigt ordineret analgetik som opioider, der er ineffektive til at undertrykke neuropatisk TN-smerte.

Tidlig anerkendelse af TN er afgørende for at afbøde langvarig lidelse og de potentielt deaktiverende konsekvenser af ubehandlet smerte. Det er vist, at sygdomsvarigheden kan spille en vigtig rolle i behandlingsfraktoriteten, der argumenterer for tidlig indgriben. Som nævnt ovenfor prøves typisk medicinsk terapi med farmakologiske midler som den indledende smertehåndteringsstrategi; I tilfælde af intolerabilitet eller udvikling af medicinsk refraktoritet undersøges kirurgiske muligheder derefter som det næste trin.

Medicinsk terapi carbamazepin og oxcarbazepin Den generelle anbefaling til førstelinje TN-behandling er et forsøg med carbamazepin (CBZ), en antiepileptisk medicin, der bruges til dets smertestillende egenskaber. CBZ er specifikt målrettet mod spændings-gatede natriumkanaler ved at ændre natriumtilgængelighed under synaptiske impulser, reducere eller hæmme neuronal excitabilitet, der tjener til at reducere gentagen neuropatisk smerte signalering.

I sin tidligste kliniske anvendelse til TN producerede CBZ lovende resultater i en lille kohort af patienter. En efterfølgende undersøgelse udført af BLOM rapporterede, at 90% af patienterne havde en gunstig initial respons (inden for 24 timer) på CBZ. I henhold til kontrollerede undersøgelser bekræftede yderligere anvendeligheden af ​​CBZ i den indledende smertehåndtering, og CBZ blev en grundpille for TN -behandling.

CBZ forbliver den benchmark førstelinjebehandling for TN på grund af dens robuste oprindelige effektivitet. Imidlertid afslørede en systematisk gennemgang, der undersøger effektiviteten og sikkerheden af ​​CBZ under akutte og kroniske smertebetingelser, at 40% -66% af patienterne udholdt bivirkninger. Almindelige rapporterede bivirkninger af CBZ inkluderer somnolens, svimmelhed, dobbeltsyn, udslæt, kvalme, hovedpine, opkast, rysten, ataksi, forstyrret søvn, humørændringer, mangel på koncentration, hukommelsestab og hyponatræmi. Under sjældne omstændigheder kan der opleves alvorlige bivirkninger, inklusive myelosuppression, hepatotoksicitet, lymfadenopati, systemisk lupus erythematosus, forhøjede leverenzymer, hæmatologiske dycrasias, thrombocytopeni og aplastisk anæmi. Det anbefales generelt, at de med medicinsk historie om hjerte, lever, knoglemarv eller nyresygdom gennemgår regelmæssig blodovervågning, da CBZ kan være mere tilbøjelige til at give toksiske effekter hos disse patienter. Derudover garanterer tilstedeværelsen af ​​HLA-B*15: 02-allelen næsten udelukkende i asiatisk slægtsforskning genetisk testning for patienter med asiatisk afstamning for at bestemme deres potentielle risiko for CBZ-inducerede Stevens-Johnson-syndrom og toksisk epidermal nekrolyse, der kan have livstruende implikationer.

I tilfælde af CBZ -intolerance kan oxcarbazepin (OXC), et keto -derivat af CBZ, forsøges, da handlingsmekanismen er parallelt med carbamazepin; Imidlertid har OXC vist sig at have færre bivirkninger, kontraindikationer og generelt bedre tolerabilitet. I lighed med CBZ inkluderer almindelige bivirkninger sedation, svimmelhed, dårlig koncentration, diplopi, kvalme, hovedpine, somnolens, ataksi og thrombocytopeni, typisk oplevet i mindre grad sammenlignet med CBZ. Det bemærkes, at forekomsten af ​​hyponatræmi er dosisafhængig og af særlig bekymring, så brugen af ​​OXC skal overvåges omhyggeligt for at undgå elektrolytubalance.

En stor retrospektiv undersøgelse, der undersøgte den naturlige historie med klassisk TN med fokus på lægemiddelreaktionsevne og tolerabilitet af CBZ og OXC, demonstrerede robust initial reaktionsevne mellem 98% (CBZ) og 94% (OXC). Imidlertid udviklede en betydelig del af patienterne (27% CBZ og 18% OXC) efterfølgende gennemsnitsperioder på cirka 8,6 (CBZ) og 13 (OXC) måneder (27% CBZ og 18% OXC) og krævede efterfølgende doseringsreduktion til utilstrækkelige niveauer for passende smertehåndtering. CNS -forstyrrelser, herunder somnolens, postural ubalance og svimmelhed, var de mest fremtrædende årsager til behandling af behandling hos patienter, der blev behandlet med CBZ, mens somnolens, postural ubalance og hyponatræmi var de primære årsager til seponering af OXC.

Derudover er en kvantitativ undersøgelse af hyppigheden af ​​bivirkninger og generel tolerabilitet hos patienter, der modtager CBZ og OXC til behandlingshåndtering af neuralgiform smerte udført af Besi et al. fandt, at doseringen øges tilstrækkelig til smertehåndtering efterfølgende øgede bivirkninger af kognitive effekter (dvs. hukommelse og koncentrationsforstyrrelser). Mere specifikt fandt de, at en standardforøgelse af dosering af en enhed resulterede i en stigning på 50% i sandsynligheden for forværring af forværring af bivirkninger og eventuel manglende evne til at nå terapeutiske doseringskrav til tilstrækkelig smerteundertrykkelse. Bemærk, en gennemgang af Taylor et al. Analyse af behandlingen af ​​CBZ for klassisk TN over en seksten-årig periode fandt et betydeligt fald i effektiviteten i år fire med en samlet 44% svigtfrekvens, hvilket krævede alternativ behandling.

Alternativer til CBZ og OXC gabapentin Effektiviteten af ​​gabapentin til behandling af TN er ikke klart blevet demonstreret. Imidlertid viser klinisk erfaring bedre tolerabilitet over CBZ eller OXC, omend med lavere effektivitet. Gabapentin er stadig forbundet med somnolens, svimmelhed, hovedpine, forvirring, kvalme og hyperlipidæmi. Ikke desto mindre kan gabapentin anvendes til patienter, der er intolerante over for eller for hvem CBZ eller OXC er ineffektive.

En nylig to-årig prospektiv undersøgelse af Heinskou et al. Målet med at evaluere prognosen for medicinsk behandlet TN i et meget struktureret multidisciplinært styringsprogram. De hyppigst anvendte lægemidler i starten af ​​undersøgelsen var OXC (29%), CBZ (28%) og Gabapentin (28%). I løbet af den toårige opfølgningsperiode oplevede 60% af patienterne imidlertid en ændring i den foreskrevne type eller antal medicin, og seponering af behandling forekom hos 23% af patienterne. Selvom et tæt reguleret, individualiseret lægemiddelbehandlingsregime resulterede i en gunstig prognose for næsten halvdelen af ​​de patienter, der blev analyseret ved det toårige mærke, rapporterede 45% af patienterne, der oprindeligt blev tilmeldt undersøgelsen, til opfølgning, og et betydeligt antal patienter (32%) rapporterede et dårligt resultat (ingen smertereduktion i 23% eller en forværring af smerter i 9%). Desuden blev en stor undergruppe af patienter (27%) henvist til operation på grund af refraktoritet eller intolerabilitet, skønt det optimale tidspunkt for henvisning til kirurgi forbliver et vigtigt ubesvaret spørgsmål. Forfatterne antyder, at optimering af behandlingen "skal udføres, før patienter betragtes som medicinsk ildfast".

På trods af den gunstige tolerabilitet af OXC fandt en langsigtet kohortundersøgelse, der sammenlignede OXC og kirurgisk håndtering af ufravigelig TN, at effektiviteten var kortvarig, hvilket derefter krævede kirurgisk indgreb som en redningsterapi. Henvisning til en neurokirurg varierede mellem 3 måneder til 11 år efter påbegyndelse af medicinsk terapi. Kirurgi var forbundet med et bedre resultat end OXC, og forfatterne konkluderede, at patienter kan gavne væsentligt ved at have operation tidligere i sygdomsprocessen.

Sammenfattende er der en stor sandsynlighed (> 50%), at TN -patienter med tiden oprindeligt reagerer over for medicinsk terapi vil blive medicinsk ildfast, hvilket ikke reagerer på ændringer i medicinstype eller doseringsstigninger. I sidste ende, som beskrevet ovenfor, er en konsekvens af medicinsk terapi den markante sandsynlighed for at udvikle intolerance, der er resultatet af doseringskrav, der overstiger sikre niveauer, hvilket væsentligt begrænser dens anvendelse. Den langsigtede effektivitet af medicinsk terapi kompromitteres af intolerabilitet og over tid, ufravigelig smerte.

Kirurgi er historisk set indikeret for dem, der bliver intolerante eller resistente over for de stadigt stigende doseringskrav, der kræves for at opretholde effektiviteten af ​​medicinsk terapi. Der er dog ingen enighed om antallet af mislykkede medicinske behandlinger, der er nødvendige for at gøre en patient, der er passende til kirurgisk henvisning. På trods af begrænsede beviser for det optimale tidspunkt til kirurgisk henvisning (36) bliver smerter hos mange patienter stadig mere ufravigelig med sygdomsvarighed (31). Derfor er der behov for yderligere evaluering af de potentielle fordele ved tidlig kirurgi.

Kirurgisk i henhold til American Academy of Neurology (AAN) og Den Europæiske Federation of Neurological Sociations (EFNS) retningslinjer for TN -styring, når medicinsk terapi bliver ineffektiv på grund af dårlig smertekontrol eller intolerabilitet, er henvisning til operation det næste rimelige trin. Nedenfor er skitseret de tre mest almindelige kirurgiske tilgange til behandling af TN.

Mikrovaskulær dekomprimering (MVD):

I 1932 bemærkede neurokirurg Walter Dandy konsekvent neurovaskulær komprimering (NVC) og dorsal rodabnormaliteter hos en betydelig del af TN -patienter. Selvom Dandys hypotese blev mødt med kritik, fik dekompressiv kirurgi opmærksomhed, da flere beviser for NVC og fordelen ved dekompression dukkede op. Med voksende vægt på NVC som den formodede mekanisme, der er ansvarlig for TN, havde Peter Jannetta til formål at forfine og legitimere den MVD -procedure, der blev anvendt i dag. Restorativ dekompressiv kirurgi (dvs. MVD) er nu den foretrukne kirurgiske behandling i medicinsk ildfast klassisk TN med kendt NVC.

Formålet med MVD er at mobilisere det krænkende fartøj, typisk den overlegne cerebellare arterie, væk fra rodindgangszonen (REZ) ved at interponere strimlet Teflon på komprimeringspunktet for at forhindre yderligere kontakt. Selvom virkningsmekanismen for MVD endnu ikke er fuldt ud forstået, kan dekomprimering muliggøre reduceret følsomhed og eventuel remyelinering af CNV. Remyelinering er imidlertid ikke en øjeblikkelig proces, og det kan ikke antages, at remyelinering er årsagen til øjeblikkelig smertelindring efter en MVD; Det er plausibelt, at andre ukendte patofysiologiske mekanismer spiller.

På grund af sin robuste effektivitet forbliver MVD den vigtigste kirurgiske mulighed for medicinsk ildfast klassisk TN i passende kirurgiske kandidater. Meget tidlige rapporter indikerede øjeblikkelig postoperativ smertelindring hos ~ 82% af patienterne direkte efter operationen og opretholdt hos ~ 70% af patienterne ved 10-årsmærket. En nyere systematisk gennemgang rapporterede lignende øjeblikkelig postoperativ smertelindring, der forekom hos 83,5% af patienterne. Rapporterede frekvenser for gentagelse af smerter er meget varierende på tværs af undersøgelser. En almindelig citeret tal er, at gentagelse af smerter generelt udvikler sig inden for 2 år efter operationen hos ca. 25% af patienterne, med en 2-4% årlig tilbagefaldshastighed derefter.

Mens MVD er den standard kirurgiske procedure for TN, der er forbundet med NVC, er den ikke uden den potentielle risiko for komplikationer. Rapporterede komplikationer af MVD inkluderer hørselsnedsættelse og tab, tinnitus, svimmelhed, ataksi, diplopi, cerebrospinalvæske (CSF) lækage, meningitis, hemifacial parese og hypoestesi. I betragtning af MVD's invasive karakter inkluderer større komplikationer den sjældne, men alvorlige risiko for cerebralt hæmatom, supratentorial og hjernestamme iskæmi og infarkt og død. Kontraindikationer til MVD kan omfatte komorbiditeter, der påvirker tolerance over for generel anæstesi, lidelser, der påvirker blodkoagulationsevnen eller multipel sklerose (MS). MVD har vist sig at være mindre effektiv og har en høj risiko for komplikationer for TN sekundær til MS, skønt nogle neurokirurger betragter det hos MS -patienter med bevis for NVC på billeddannelse. Det nylige arbejde antyder imidlertid, at NVC muligvis ikke spiller en rolle i udviklingen og vedligeholdelsen af ​​MS-associeret sekundær TN.

For patienter, hvor NVC ikke identificeres på operationstidspunktet, eller hos dem med idiopatisk TN, kan en variant af MVD kaldet intern neurolyse (IN) udføres. I er også omtalt som "nervekombing" en mikrosurgisk procedure, hvorved kirurgen bruger et stump-tip-instrument til at dissekere den cisternale del af CNV til flere nervefascikler. En nylig systematisk gennemgang, der undersøgte kirurgiske resultater af I, fandt, at 85% -94,6% af patienterne havde et fremragende øjeblikkeligt postoperativt resultat med et 3,9% -17% tilbagefald på et år postoperativt. I betragtning af den destruktive karakter af proceduren er ansigts følelsesløshed den primære komplikation af IN, der forekommer hos ~ 96% af patienterne. Imidlertid kan ansigts følelsesløshed sandsynligvis være kortvarig hos en betydelig del af patienterne, hvilket falder til 1% -10% over tid. Derudover er der sjældent rapporteret større komplikationer såsom hornhindesår og anæstesi dolorosa.

Invasive kirurgiske teknikker, såsom MVD og IN, er bestemt meget effektive behandlingsmuligheder, hvilket giver holdbar smertelindring for en stor del af TN -patienter. Imidlertid begrænser den lille, men reelle risiko for større og mindre komplikationer brugen af ​​brugen til medicinsk at passe, typisk yngre patienter, som regel med de mest alvorlige former for TN-smerte og en lang historie med medicinsk-ildfasthed. I overensstemmelse hermed kan mindre invasive kirurgiske tilgange tiltalende et antal TN-patienter.

Gamma Knife Stereotactic Radiosurgery (GK-SRS):

Stereotaktisk radiokirurgi (SRS) blev udviklet i 1951 af den svenske neurokirurg Lars Leksell. Teknikken bruger radioaktive Cobalt-60-isotopkilder til at fremstille konvergerende strålingsstråler, der krydser et målvolumen, og blev i sidste ende tilpasset til behandling af TN. Betragtes som den mindst invasive neurokirurgiske tilgang, er GK-SRS helt ikke-invasiv bortset fra brugen af ​​stereotaktisk hovedrammeimmobilisering. I en enkelt session leverer GK-SRS en stærkt koncentreret dosis af ioniserende stråling til et præcist behandlingsmål langs CNV (se nedenfor). GK-SRS er målrettet mod CNV med høj præcision og nøjagtighed, og fordelingen af ​​den terapeutiske stråledosis er nøjagtigt skræddersyet til behandlingsmargener, så bestråling af omgivende normale sunde væv ud over behandlingsmargenerne er minimal.

Det optimale GK-SRS-mål i TN er kontroversielt. Imidlertid anvendes to målzoner hyppigst: dorsal rodindgangszone (DREZ) (anterior til krydset mellem CNV med pons) og retrogasserianen (RGZ) (posterior til Gasserion-ganglionen og anterior til Drez), også omtalt som midt-cisternalt segment. Sammenlignende og retrospektive undersøgelser har vist mere gunstige resultater i RGZ -fremgangsmåden på grund af en kortere tid til smertelindring, højere sandsynlighed for fuldstændig smertelindring uden medicin, en lavere forekomst af generende ansigts følelsesløshed og en lavere frekvens af tørt øjesyndrom. Derudover er den ideelle dosis af strålingsbestemmelsen endnu ikke klart defineret. I de fleste tilgængelige litteratur varierer maksimale doser imidlertid fra 70-90 Gy; Det menes, at dosering, der er for lav, gør proceduren ineffektiv til langvarig smertekontrol, mens for høj dosis resulterer i post-procedurel komplikationer (f.eks. Ansigtsparæstesier). Således kan det være optimalt at finde en balance mellem 70-90 Gy; Faktisk Lee et al. fandt, at administration af en gennemsnitlig dosis på 80 Gy gav tidligere og mere holdbar postoperativ smertelindring.

GK-SRS tilbyder et minimalt invasivt behandlingsalternativ for patienter, der er ildfaste mod medicinsk eller anden kirurgisk behandling, er ikke kandidater til en mere invasiv procedure, der kræver generel anæstesi, eller dem med koagulationsforstyrrelser eller at tage medicin påvirker koagulationsfaktorer og antikoagulantproteiner. GK-SRS kan imidlertid være mindre egnet til patienter, hvor hurtig smertelindring er kritisk, da smertelindring generelt er gradvis (8-12 uger).

Der er bevis for at understøtte langsigtet sikkerhed og effektivitet af GK-SR'er til behandling af TN. En sådan undersøgelse rapporteret i radiokirurgi (2006) demonstrerede holdbarheden af ​​primære GK-SR'er for udvidet smertekontrol. Forfatterne fandt, at halvdelen af ​​de 87% af patienterne, der opnår komplet smertekontrol, forbliver smertefri i cirka seks år med en lav forekomst af bivirkninger (5%). Disse fund understøtter andre rapporter om fordelene ved primære GK-SR'er hos patienter uden forudgående neurokirurgisk intervention for TN. For eksempel har Pollock et al. Fandt en 3-årig komplet smertefri aktuarmæssig sats på 49% hos patienter med tidligere kirurgiske procedurer sammenlignet med 55% hos patienter, hvor GK-SRS var deres primære behandling.

Tilsvarende har Huang et al. Evaluerede resultatet af primære og gentagne GK-SR'er til behandling af idiopatisk TN og konkluderede, at aktuarmæssig responsrate (66% efter 3 år) svarede til den for anden forskning, der vurderede GK-SR'er som en primær behandling, hvor halvdelen af ​​de patienter, der oplevede smerter frihed uden brug af medicin i en gennemsnitlig opfølgningsperiode på 5,7 år. Forbehold til disse fund inkluderer manglen på randomisering, der fører til potentiel udvælgelsesbias. Ikke desto mindre viser disse fund, at primære GK-SR'er kan give holdbar smertekontrol og etablerer grundlaget for at fremkalde yderligere kontrollerede undersøgelser.

Samlede data indsamlet af Tuleasca et al. I deres systematiske gennemgang og metaanalyse af GK-SRS for TN giver de stærkeste bevis til dato, der understøtter GK-SR'er som en sikker og effektiv terapi for ildfast TN. Femogfyrre GKS SRS-undersøgelser (5687 patienter) blev analyseret baseret på frihed fra smerte (FFP), tid til smertelindring (TTPR), tilbagefaldshastigheder, tid til gentagelse og tilstedeværelse af hypestesi eller andre komplikationer og deres respektive tidspunkter. Det gennemsnitlige FFP-resultat med eller uden medicinjustering var 84,8%, og det gennemsnitlige FFP-resultat uden behov for medicin helt var 53,1%, hvor TTPR varierede fra 15-78 dage. Gennemsnitlig smerteregangsgrad var 24,6%, der forekom mellem 7,5-20,4 måneder. Derudover var opretholdelsen af ​​smertelindring efter 7 og 10 år bemærkelsesværdig i fem undersøgelser, der varierede mellem 22% og 59,7% (7 år) og 30% og 45,3% (10 år). Forekomst af ansigtssensorisk dysfunktion (dvs. hypestesi) er den mest markante komplikation af GK-SR'er (21,7%), der forekommer mellem 6 og 36 måneder. Imidlertid forekom udviklingen af ​​generende eller meget generende hypestesi kun hos en lille del af patienterne (0%-17,3% gennemsnit = 3,1%). Andre sjældne bivirkninger inkluderede tørt øje, deafferentationssmerter og keratitis. I 27/45 GK-SRS-undersøgelser var der overhovedet ingen rapporterede bivirkninger. Derudover er post GK-SRS-tilknyttede maligniteter sjældne med en kumulativ forekomst på 0,00045% over 10 år. Andre ualmindelige komplikationer inkluderer tørt øje (1,9%-22,4%) og keratitis (2,7%-7%).

Selvom der er betydelige beviser til støtte for GK-SR'er til behandling af medicinsk ildfast TN, er der stadig et bemærkelsesværdigt hul i litteraturen, der undersøger meget tidlige GK-SR'er. Af særlig betydning af de 45 undersøgelser, der blev gennemgået af Tuleasca et al., Analyserede kun en retrospektiv undersøgelse GK-SR'er, når de udelukkende anvendes som den primære kirurgiske behandling i TN. Mousavi et al. rapporterede den første smertelindring hos 88% af patienterne, der spænder fra tre dage til seks måneder efter behandlingen. Forfatterne fandt, at tidligere GK-SRS-behandling (inden for 3 år efter smerteindtræden) resulterede i tidligere smertelindring (median på 1 uge) sammenlignet med 6 uger for patienter, hvis smerte havde været til stede længere end tre år før GK-SRS. Derudover blev der set en længere varighed af tilstrækkelig smertekontrol i en større procentdel af patienterne, hvis smertehistorie var 3 år eller mindre (1 år 93%, 10 år 73%) sammenlignet med dem, hvis smerte vedvarede længere før GK-SRS-behandling (1 år 63%, 10 år 28%). Derudover blev der set et længere interval af smertelindring uden medicin (89% efter 3 år) hos en større andel af patienter med en historie med smerte <3 år sammenlignet med dem med> 3-årig historie med smerte (52% efter 3 år). Patienter med en historie med smerte i> 3 år før GK-SRS havde en 8% sandsynlighed for at være smertefri uden medicin i år 5 og 0% i år 10, sammenlignet med henholdsvis 73% og 40% hos patienter med smerter <3 år.

Endvidere foreslog en nylig international multicenterundersøgelse overvejelse af tidligere radiokirurgi (inden for 4 år efter diagnosen), da de fandt, at patienter havde et kortere interval til smertelindring og gav signifikante fald i anvendelsen af ​​tillægsmedicin inden for denne tidsramme. Samlet peger disse fund på den potentielle værdi af tidlig GK-SRS-behandling ved at tilvejebringe hurtigere og mere holdbar medicinfri smertelindring med en meget lav grad af bivirkninger.

Begrundelse På trods af den høje sandsynlighed for at opleve bivirkninger og bevismateriale af meget lav kvalitet, der understøtter dens anvendelse, før de tilbyder operation, er der en stærk anbefaling om, at CBZ implementeres som standarden for plejebehandling for TN. Mens den oprindelige effektivitet af medicinsk terapi argumenterer for implementering af farmaceutisk behandling som den første linjetilgang, hindres langvarig effektivitet af en stor sandsynlighed for at udvikle intolerance over for behandling. Imidlertid er der ikke i øjeblikket nogen definitive data tilgængelige for at bestemme, hvor mange forsøg med medicin der kræves, før der henvises til operation, og der er heller ikke etableret et optimalt tidspunkt for kirurgisk henvisning. Selvom nogle retningslinjer siger, at op til tre grupper af medicin undersøges, mener nogle eksperter, at patienter, der mislykkes i den første linje medicinske terapi, usandsynligt vil reagere på andre medicin og bør henvises til operation tidligere.

I sidste ende er det stadig ansvaret for den behandlende kliniker at bestemme, hvornår en patient skal overvejes til kirurgisk indgriben. Imidlertid er plejeveje for TN -patienter ekstremt varierende på grund af den brede vifte af specialister, der er konsulterede og uoverensstemmende behandlingsanbefalinger til rådighed. Der er dog bevis for, at patienter, der er ildfaste over for medicinsk terapi, foretrækker tidligere operation.

Da kirurgisk indgreb er impliceret i en betydelig procentdel af patienter (> 50%), der i sidste ende bliver medicinsk ildfast, kan variabiliteten i behandlingsanbefalinger og efterfølgende forsinkelse i kirurgisk henvisning hindre adgang til behandling inden den kritiske periode, hvor akutte smerter overgår til mere kronisk, vanskelig at behandle smerte. Smertekronificering er resultatet af den udvidede ubalance af smerteforstærkning og inhibering, både perifert og centralt, hvilket fører til neuronal hyperexcitabilitet og øget smertehypersensitivitet over for uskadelige stimuli. Følgelig tyder stigende beviser på tydelige strukturelle og funktionelle maladaptive ombygning af det centrale og perifere nervesystem hos individer med kroniske smerter. Bestemt kan der derfor fremsættes et argument, at tidligere kirurgisk indgreb, før smertekronifikation har en lyd teoretisk begrundelse.

Mens MVD generelt er den indledende kirurgiske behandlingsanbefaling til klassiske TN -patienter, er det ikke uden dens risiko for alvorlige komplikationer og er muligvis ikke passende hos patienter, der er uegnet til åben kraniotomi eller dem, der er diagnosticeret med sekundær eller idiopatisk TN. Tilsvarende har perkutane procedurer også mindst en vis risiko for katastrofale komplikationer, kræver enten generel anæstesi eller bevidst sedation og er forbundet med en relativt høj tilbagefaldshastighed over tid. GK-SRS er imidlertid godt tolereret, og dens langsigtede sikkerhed og effektivitet er veletablerede. Rapporterede komplikationer er typisk kortvarige og alvorlige permanente komplikationer er meget sjældne.

Aktuelle henstillinger siger, at kirurgiske komplikationer burde være afbalanceret mod de bivirkninger af langvarig medicinsk terapi, når man bestemmer et passende behandlingsforløb. I overensstemmelse hermed er det relevant at overveje, at antallet, der er nødvendigt for at skade (NNH) for den mest markante komplikation af GK-SR'er (dvs. hypestesi), er ca. 4,7 sammenlignet med ca. 2,6 for mindst en negativ virkning af CBZ.

Begrænsninger og huller i den aktuelle litteratur, der undersøger primære GK-SR'er til behandling af TN, har motiveret målet med denne forskning. Mens nogle af de her diskuterede litteraturer indikerer, at tidligere behandling med GK-SRS resulterer i holdbar langvarig smertemission, er denne forskning endnu ikke evalueret i et kontrolleret klinisk forsøg. Der er således et behov for sådan kontrolleret forskning for at give yderligere bevis til støtte for sikkerheden og effektiviteten af ​​GK-SRS som en primær intervention for TN og for at vejlede fremtidige behandlingsanbefalinger.

Hvis GK-SRS, implementeret som en førstelinjebehandling for TN, viser sig sikker og effektiv, ville denne forskning repræsentere et paradigmeskifte i TN-styring. Klinisk vil disse fund oversættes til mindre tvetydighed i optimal tid til kirurgisk henvisning og en øget vilje til at henvise patienter til tidligere operation. Som et resultat kan TN-behandlingsretningslinjer vedtage fastere anbefalinger til tidligere kirurgisk behandling, hvilket muliggør både klinikere og patienter med mere informeret beslutningspotentiale. Validering af beviserne til fordel for GK-SRS som en levedygtig førstelinjebehandlingsmulighed kan mindske potentielt skadelige konsekvenser af langvarig sygdomsvarighed på smertekronifikation og generel skade for livskvaliteten med udvidet utilstrækkelig medicinsk håndtering.