Ultra-vroege gamma-mes stereotactische radiochirurgie voor TN (URGEnt-TN)

Achtergrondtrigeminale neuralgie (TN) is een chronische, vaak slopende, neuropathische gezichtspijnconditie met een geschatte globale incidentie van 12 gevallen per 100.000 en een vrouwelijke overheersing van 3: 2, voornamelijk voorkomt in het zesde decennium van het leven en neemt toe met de leeftijd, rond 70 jaar. Volgens de internationale classificatie van hoofdpijnstoornissen (ICHD-3) wordt TN gekenmerkt door "terugkerende unilaterale korte elektrische schokachtige pijnen, abrupt in begin en beëindiging, beperkt tot de verdeling van een of meer verdeeldheid van de trigeminale zenuw (schedelzenuw vijf-CNV) en getrigeerd door onschadelijke stimuli". De CNV verdeelt zich in drie verschillende onderverdelingen die zintuiglijke informatie van de hoofdhuid, het voorhoofd, de ogen, de bovenste en onderste oogleden, slijmvliezen van de nasale en orale holtes, frontale sinus, wangen, tanden, onderlippen, onderlippen en bovenlippen en diepe structuren in het hoofd dragen. De ernstige lancinerende pijn van TN kan worden geactiveerd door gemeenschappelijke somatosensorische stimuli die in het dagelijks leven worden ervaren, zoals kauwen, spreken, tanden poetsen, temperatuurveranderingen of tactiele druk in het gezicht; Pijnaanvallen kunnen ook volledig spontaan optreden.

Gezien de ernst van deze aandoening, is snel pijnbeheer van cruciaal belang. Over het algemeen wordt farmaceutische therapie gebruikt als de eerstelijnsbehandeling, meestal in de vorm van anti-epileptica waarvan bekend is dat ze effectief zijn tegen neuropathische pijn, waarbij carbamazepine (CBZ) de gouden standaard is. Helaas vormen deze middelen een significant risico op bijwerkingen, variërend van ataxie, dubbele visie, hyponatriëmie, verwarring en tremor, tot ernstigere complicaties zoals hartritmestoornissen, aplastische anemie, hepatotoxiciteit, toxische epidermale necrolyse en dosering die toxische niveaus bereiken. Vaak zijn verhoogde doses vereist om in de loop van de tijd therapeutische pijnverlichting te behouden. Hoewel geneesmiddelen inderdaad de standaard eerstelijnsbehandeling voor TN kunnen zijn, faalt> 50% van de patiënten inderdaad uiteindelijk medische therapie. De combinatie van ongunstige bijwerkingen en verminderde respons op het gebied van geneesmiddelen kan leiden tot een langdurige verstoring van het totale welzijn bij een aanzienlijk deel van de patiënten met TN.

Over het algemeen zijn chirurgische opties (d.w.z. microvasculaire decompressie (MVD), percutane rhizotomie (PR) en gamma-messtereotactische radiochirurgie (GK-SRS)) gereserveerd voor patiënten die zijn geclassificeerd als "medisch refracty". In wezen wordt chirurgische behandeling aangeboden als reddingstherapie wanneer farmaceutisch beheer is mislukt. Van de chirurgische opties is GK-SRS een zeer nauwkeurig type radiotherapie dat verreweg de minst invasief is, waardoor het laagste risico op ernstige nadelige chirurgie-gerelateerde risico's met zich meebrengt. Er is goed bewijs om de veiligheid en werkzaamheid van GK-SR's in medisch-refractaire TN te ondersteunen, waarbij sommige gegevens suggereren dat eerdere interventie (binnen 3-4 jaar na het begin van het pijn) kan leiden tot betere pijnresultaten op lange termijn. Wat echter niet bekend is, is of ultra-vroege interventie met GK-SRS--voor de werkelijke ontwikkeling van medisch-refractoriness-op de een of andere manier de natuurlijke progressie van TN zou kunnen veranderen, waardoor de behoefte aan hoge dosis medische therapie helemaal wordt vermeden en de bijbehorende bijwerkingen daarmee verbonden.

Objectief

De onderzoekers willen de haalbaarheid en het potentiële voordeel van GK-SRS evalueren als een ultra-vroege behandelingsoptie voor TN. Gezien de gevestigde verdraagbaarheid van GK-SR's, wordt verondersteld dat ultra-vroege GK-SRS zal:

1. Zorg voor duurzamere pijnverlichting in vergelijking met latere GK-SRS;
2. de behoefte aan medische therapie van hoge doses verminderen of elimineren; En
3. hebben een lager risico op ernstige complicaties in vergelijking met andere eerstelijnsbehandelingen.

Behandeling Gezien de overlap tussen de pijn van TN en andere Craniofaciale pijnentiteiten, wordt de behandeling vaak vertraagd door een verkeerde diagnose. TN -patiënten ondergaan inderdaad vaak onnodige tandheelkundige procedures, gezien de overheersende lokalisatie van symptomen in de maxillaire en mandibulaire gezichtsdermatomen, voordat een correcte diagnose wordt gesteld. Bovendien kunnen patiënten die zich presenteren aan eerstelijnszorg of medische noodarts met aanhoudende en slopende pijn ten onrechte worden voorgeschreven analgetica-, zoals opioïden die niet effectief zijn in het onderdrukken van neuropathische TN-pijn.

Vroege erkenning van TN is noodzakelijk in het verzachten van langdurig lijden en de potentieel invaliderende gevolgen van onbehandelde pijn. Er is aangetoond dat de duur van de ziekte een belangrijke rol kan spelen bij de refractoriness van de behandeling, die pleit voor vroege interventie. Zoals hierboven vermeld, wordt typisch medische therapie met farmacologische middelen getest als de initiële strategie voor pijnbeheer; In het geval van intolerantie of de ontwikkeling van medische refractoriness worden chirurgische opties vervolgens onderzocht als de volgende stap.

Medische therapie carbamazepine en oxcarbazepine De algemene aanbeveling voor eerstelijns TN-behandeling is een studie met carbamazepine (CBZ), een anti-epileptische medicatie die wordt gebruikt voor zijn analgetische eigenschappen. CBZ richt zich specifiek op spanningsafhankelijke natriumkanalen door de beschikbaarheid van natrium tijdens synaptische impulsen te veranderen, neuronale exciteerbaarheid te verminderen of te remmen, wat dient om repetitieve neuropathische pijnsignalering te verminderen.

In zijn vroegste klinische gebruik voor TN leverde CBZ veelbelovende resultaten op bij een klein cohort van patiënten. Een daaropvolgend onderzoek uitgevoerd door BLOM, meldde dat 90% van de patiënten een gunstige initiële respons (binnen 24 uur) op CBZ had. De volgende gecontroleerde studies bevestigden verder het nut van CBZ bij het initiële pijnbeheer en CBZ werd een steunpilaar van TN -behandeling.

CBZ blijft de eerstelijnsbehandeling voor de benchmark voor TN vanwege de robuuste initiële werkzaamheid. Uit een systematische review die de werkzaamheid en veiligheid van CBZ in acute en chronische pijnaandoeningen onderzocht, bleek echter dat 40% -66% van de patiënten nadelige effecten doorliep. Algemeen gerapporteerde nadelige effecten van CBZ zijn somnolentie, duizeligheid, dubbel zicht, uitslag, misselijkheid, hoofdpijn, braken, tremor, ataxie, gestoorde slaap, stemmingsveranderingen, gebrek aan concentratie, geheugenverlies en hyponatriëmie. In zeldzame omstandigheden kunnen ernstige bijwerkingen worden ervaren, waaronder myelosuppressie, hepatotoxiciteit, lymfadenopathie, systemische lupus erythematosus, verhoogde leverenzymen, hematologische dyscrasieën, trombocytopenie en aplastische anemie. Over het algemeen wordt aanbevolen dat mensen met een medische geschiedenis van hart-, lever-, beenmerg- of nierziekte regelmatig bloedbewaking ondergaan, omdat CBZ meer kans heeft om toxische effecten bij deze patiënten te produceren. Bovendien bevat de aanwezigheid van het HLA-B*15: 02-allel bijna uitsluitend in Aziatische genealogie genetische testen voor patiënten met Aziatische afkomst om hun potentiële risico op CBZ-geïnduceerde Stevens-Johnson-syndroom en toxische epidermale necrolyse te bepalen die levensbedreigende implicaties kunnen hebben.

In het geval van CBZ -intolerantie kan oxcarbazepine (OXC), een keto -derivaat van CBZ, worden getest, aangezien het werkingsmechanisme parallel loopt voor carbamazepine; Van OXC is echter aangetoond dat het minder bijwerkingen, contra -indicaties en algehele betere verdraagbaarheid heeft. Net als CBZ zijn veel voorkomende bijwerkingen sedatie, duizeligheid, slechte concentratie, diplopie, misselijkheid, hoofdpijn, somnolentie, ataxie en trombocytopenie, meestal in mindere mate ervaren in vergelijking met CBZ. Merk op dat de incidentie van hyponatriëmie dosisafhankelijk is en van bijzondere bezorgdheid, dus het gebruik van OXC moet zorgvuldig worden gemonitord om onevenwichtigheid van elektrolyt te voorkomen.

Een grote retrospectieve studie waarin de natuurlijke geschiedenis van klassieke TN wordt onderzocht met focus op geneesmiddelresponsiviteit en verdraagbaarheid van CBZ en OXC, toonde een robuuste initiële responsiviteit aan variërend tussen 98% (CBZ) en 94% (OXC). Na de gemiddelde periodes van ongeveer 8,6 (CBZ) en 13 (OXC) maanden ontwikkelde een aanzienlijk deel van de patiënten (27% CBZ en 18% OXC) echter intolerabiliteit en vereiste daaropvolgende doseringsreductie tot onvoldoende niveaus voor passend pijnbeheer. CNS -stoornissen, waaronder somnolentie, houdingsbalkaling en duizeligheid, waren de meest prominente oorzaken van behandeling met stopzetting van patiënten die werden behandeld met CBZ, terwijl somnolentie, houdingsbalkaling en hyponatremie de primaire oorzaken waren voor stopzetting van OXC.

Bovendien, een kwantitatief onderzoek van de frequentie van bijwerkingen en algehele verdraagbaarheid bij patiënten die CBZ en OXC ontvangen voor de behandelingsbeheer van neuralgiforme pijn uitgevoerd door Besi et al. ontdekte dat de dosering voldoende toeneemt voor pijnbeheer vervolgens verhoogde negatieve cognitieve effecten (d.w.z. geheugen- en concentratievoorstanden). Meer specifiek ontdekten ze dat een standaard toename van één eenheid dosering resulteerde in een toename van 50% in de waarschijnlijkheid van verslechterende bijwerkingen en uiteindelijke arbeidsongeschiktheid om de therapeutische doseringseisen te bereiken voor voldoende pijnonderdrukking. Merk op dat een beoordeling door Taylor et al. Het analyseren van de behandeling van CBZ voor klassieke TN gedurende een periode van zestien jaar vond een significante daling van de werkzaamheid tegen jaar vier met een algemeen faalpercentage van 44%, waarvoor alternatieve behandeling nodig was.

Alternatieven voor CBZ en OXC Gabapentin De werkzaamheid van gabapentine voor de behandeling van TN is niet duidelijk aangetoond. Klinische ervaring vertoont echter een betere verdraagbaarheid ten opzichte van CBZ of OXC, zij het met een lagere werkzaamheid. Gabapentin wordt nog steeds geassocieerd met somnolence, duizeligheid, hoofdpijn, verwarring, misselijkheid en hyperlipidemie. Niettemin kan Gabapentin worden gebruikt voor patiënten die intolerant zijn voor of voor wie CBZ of OXC niet effectief zijn.

Een recente tweejarige, real-life prospectieve studie door Heinskou et al. gericht op het evalueren van de prognose van medisch behandelde TN in een zeer gestructureerd multidisciplinair managementprogramma. De meest gebruikte geneesmiddelen aan het begin van het onderzoek waren OXC (29%), CBZ (28%) en gabapentine (28%). Tijdens de follow-upperiode van twee jaar ondervond echter 60% van de patiënten een wijziging in het voorgeschreven type of aantal medicijnen, en de stopzetting van de behandeling trad bij 23% van de patiënten op. Hoewel een strak gereguleerd, resulteerde geïndividualiseerd regime voor geneesmiddelenbehandeling in een gunstige prognose voor bijna de helft van de patiënten geanalyseerd op het tweejarige punt, 45% van de patiënten die aanvankelijk in het onderzoek waren ingeschreven, ging verloren voor follow-up, en een aanzienlijk aantal patiënten (32%) rapporteerde een slechte uitkomst (geen pijnreductie bij 23% of een verslechtering van de pijn in 9%). Bovendien werd een grote subset van patiënten (27%) verwezen naar chirurgie als gevolg van refractoriness of intolerability, hoewel de optimale tijd voor verwijzing naar chirurgie een belangrijke onbeantwoorde vraag blijft. De auteurs suggereren dat optimalisatie van de behandeling "moet worden gedaan voordat patiënten als medisch refractair worden beschouwd".

Ondanks de gunstige verdraagbaarheid van OXC, bleek uit een langdurige cohortonderzoek waarin OXC en chirurgisch beheer van onhandelbare TN werd vergeleken dat de effectiviteit op korte termijn was, waardoor chirurgische interventie vervolgens nodig was als reddingstherapie. Verwijzing naar een neurochirurg varieerde tussen 3 maanden tot 11 jaar na de start van medische therapie. Chirurgie werd geassocieerd met een beter resultaat dan OXC en de auteurs concludeerden dat patiënten aanzienlijk kunnen profiteren van een operatie eerder in het ziekteproces.

Samenvattend is er een hoge waarschijnlijkheid (> 50%) dat TN -patiënten in de loop van de tijd aanvankelijk reageren op medische therapie, medisch refractair zullen worden en niet reageren op veranderingen in het type medicatietype of doseringsstijgingen. Uiteindelijk, zoals hierboven uiteengezet, is een gevolg van medische therapie de duidelijke kans op het ontwikkelen van intolerantie als gevolg van doseringseisen die de veilige niveaus overschrijden, waardoor het gebruik ervan aanzienlijk wordt beperkt. De langdurige werkzaamheid van medische therapie wordt aangetast door onverdraagbaarheid en na verloop van tijd, onhandelbaarheid van pijn.

Chirurgie is van oudsher geïndiceerd voor degenen die intolerant of resistent worden tegen de steeds toenemende doseringseisen die nodig zijn om de werkzaamheid van medische therapie te behouden. Er is echter geen consensus over het aantal mislukte medische behandelingen die nodig zijn om een ​​patiënt geschikt te maken voor chirurgische verwijzing. Ondanks beperkt bewijs dat beschikbaar is met betrekking tot de optimale tijd tot chirurgische verwijzing (36), wordt bij veel patiënten pijn in toenemende mate onhandelbaar met de duur van de ziekte (31). Daarom is er behoefte aan verdere evaluatie van de potentiële voordelen van vroege chirurgie.

Chirurgisch volgens de American Academy of Neurology (AAN) en de Europese Federation of Neurological Society (EFN's) richtlijnen voor TN -management, wanneer medische therapie niet effectief wordt vanwege slechte pijnbestrijding of intolerantie, is verwijzing voor chirurgie de volgende redelijke stap. Hieronder staan ​​de drie meest voorkomende chirurgische benaderingen om TN te behandelen.

Microvasculaire decompressie (MVD):

In 1932 merkte neurochirurg Walter Dandy op consistente neurovasculaire compressie (NVC) en dorsale wortelafwijkingen bij een significant deel van TN -patiënten. Hoewel de hypothese van Dandy werd geconfronteerd met kritiek, kreeg de decompressieve chirurgie aandacht als meer bewijs met betrekking tot NVC en het voordeel van de decompressie. Met een groeiende nadruk op NVC als het vermeende mechanisme dat verantwoordelijk is voor TN, wilde Peter Jannetta de MVD -procedure die vandaag wordt gebruikt, verfijnde en legitimeren. Restoratieve decompressieve chirurgie (d.w.z. MVD) is nu de geprefereerde chirurgische behandeling in medisch refractaire klassieke TN met bekende NVC.

Het doel van MVD is om het aanstootgevende vaartuig te mobiliseren, meestal de superieure cerebellaire slagader, weg van de wortelinvoerzone (rez) door versnipperde teflon te interponeren op het punt van compressie om verder contact te voorkomen. Hoewel het werkingsmechanisme van MVD nog niet volledig wordt begrepen, kan decompressie een verminderde gevoeligheid en uiteindelijke remyelinisatie van de CNV mogelijk maken. Remyelinatie is echter geen onmiddellijk proces en er kan niet worden aangenomen dat remyelinisatie de oorzaak is van onmiddellijke pijnverlichting na een MVD; Het is aannemelijk dat andere onbekende pathofysiologische mechanismen spelen.

Vanwege de robuuste werkzaamheid blijft MVD de belangrijkste chirurgische optie voor medisch refractaire klassieke TN in geschikte chirurgische kandidaten. Zeer vroege rapporten duidden op onmiddellijke postoperatieve pijnverlichting bij ~ 82% van de patiënten direct na een operatie en handhaafden bij ~ 70% van de patiënten bij het 10-jarige cijfer. Een recentere systematische review rapporteerde vergelijkbare onmiddellijke postoperatieve pijnverlichting die optreedt bij 83,5% van de patiënten. De gerapporteerde snelheid van pijnherhaling zijn zeer variabel in verschillende studies. Een algemeen geciteerd cijfer is dat pijnherhaling zich in het algemeen binnen 2 jaar na een operatie ontwikkelt bij ongeveer 25% van de patiënten, met een jaarlijks recidiefpercentage van 2-4% daarna.

Hoewel MVD de standaard chirurgische procedure is voor TN geassocieerd met NVC, is dit niet zonder het potentiële risico op complicaties. Gerapporteerde complicaties van MVD zijn onder meer gehoorstoornissen en verlies, tinnitus, duizeligheid, ataxie, diplopie, cerebrospinale vloeistof (CSF) lek, meningitis, hemifaciale parese en hypösthesie. Gezien de invasieve aard van MVD, omvatten belangrijke complicaties het zeldzame maar ernstige risico op cerebrale hematoom, supratentorial en hersenstam ischemie en infarct, en de dood. Contra -indicaties voor MVD kunnen comorbiditeiten omvatten die de tolerantie voor algemene anesthesie, aandoeningen beïnvloeden die het vermogen van het bloedstolling of multiple sclerose (MS) beïnvloeden. MVD is aangetoond dat het minder effectief is en een hoog risico op complicaties met zich meebrengt voor TN -secundair aan MS, hoewel sommige neurochirurgen het beschouwen bij MS -patiënten met bewijs van NVC bij beeldvorming. Recent werk suggereert echter dat NVC mogelijk geen rol speelt bij de ontwikkeling en het onderhoud van MS-geassocieerde secundaire TN.

Voor patiënten bij wie NVC niet wordt geïdentificeerd op het moment van een operatie, of bij patiënten met idiopathische TN, kan een variant van MVD genaamd interne neurolyse (IN) worden uitgevoerd. In, ook wel 'zenuwblokkering' genoemd, is een microchirurgische procedure waarbij de chirurg een stomp tip-instrument gebruikt om het cisternale gedeelte van de CNV te ontleden in meerdere zenuwfascicles. Uit een recente systematische review waarin chirurgische resultaten van In werden onderzocht, bleek dat 85% -94,6% van de patiënten een uitstekende onmiddellijke postoperatieve uitkomst had, met een bereik van een jaar na de operatie van 3,9% -17% van het recidief. Gezien de destructieve aard van de procedure, is gezichts gevoelloosheid de primaire complicatie van in, die optreedt bij ~ 96% van de patiënten. Gezichtsgraad kan echter waarschijnlijk van voorbijgaande aard zijn bij een significant deel van de patiënten, die in de loop van de tijd afnemen tot 1% -10%. Bovendien zijn belangrijke complicaties zoals cornea -ulceratie en anesthesie -dolorosa zelden gemeld.

Invasieve chirurgische technieken, zoals MVD en in, zijn zeker zeer effectieve behandelingsopties, die duurzame pijnverlichting bieden voor een groot deel van de TN -patiënten. Het kleine, maar reële risico op grote en kleine complicaties beperkt hun gebruik tot medisch fit, meestal jongere patiënten, meestal met de meest ernstige vormen van TN-pijn en een lange geschiedenis van medisch-refractoriness. Dienovereenkomstig kunnen minder invasieve chirurgische benaderingen aantrekkelijk zijn voor een aantal TN-patiënten.

Gamma Knife Stereotactic Radiosurgery (GK-SRS):

Stereotactische radiochirurgie (SRS) werd in 1951 ontwikkeld door de Zweedse neurochirurg Lars Leksell. De techniek maakt gebruik van radioactieve kobalt-60 isotoopbronnen om convergerende stralingsstralen te produceren die een doelvolume kruisen en werd uiteindelijk aangepast voor de behandeling van TN. Beschouwd als de minst invasieve neurochirurgische benadering, is GK-SRS volledig niet-invasief anders dan het gebruik van stereotactische hoofdframe immobilisatie. In een enkele sessie levert GK-SRS een sterk geconcentreerde dosis ioniserende straling aan een nauwkeurig behandelingsdoelstelling langs de CNV (zie hieronder). GK-SRS richt zich op de CNV met hoge precisie en nauwkeurigheid, en de verdeling van de therapeutische stralingsdosis is nauwkeurig afgestemd op behandelingsmarges, zodat bestraling van omliggende normale gezonde weefsels voorbij de behandelingsmarges minimaal is.

Het optimale GK-SRS-doel in TN is controversieel. Twee doelzones worden echter het meest gebruikt: dorsale wortelinvoerzone (Drez) (voorste aan de kruising van de CNV met de pons) en de Retrogasseriaanse zone (RGZ) (achterste aan het Gasserion-ganglion en anterieur aan de Drez), ook aangeduid als het mid-cisternale segment. Vergelijkende en retrospectieve studies hebben gunstiger resultaten aangetoond in de RGZ -benadering vanwege een kortere tijd tot pijnverlichting, een grotere kans op volledige pijnverlichting zonder medicatie, een lagere incidentie van lastigheid van de hindernissen en een lagere snelheid van het droge oogsyndroom. Bovendien is de ideale dosis stralingsrecensie nog niet duidelijk gedefinieerd. In de meeste beschikbare literatuur variëren maximale doses echter van 70-90 Gy; Er wordt gedacht dat dosering die te laag is, de procedure niet effectief maakt voor langdurige pijncontrole, terwijl een te hoge dosis resulteert in post-procedurele complicaties (bijv. Paresthesieën voor gezicht). Het vinden van een evenwicht tussen 70-90 GY kan dus optimaal zijn; Inderdaad, Lee et al. ontdekte dat het toedienen van een gemiddelde dosis van 80 Gy eerder en duurzamere postoperatieve pijnverlichting opleverde.

GK-SRS biedt een minimaal invasief behandelingsalternatief voor patiënten die vuurvast zijn voor medische of andere chirurgische behandeling, zijn geen kandidaten voor een meer invasieve procedure die algemene anesthesie vereist, of die met coagulatiestoornissen of het nemen van medicijnen beïnvloeden stollingsfactoren en anticoagulerende eiwitten. GK-SRS kan echter minder geschikt zijn voor patiënten bij wie snelle pijnverlichting van cruciaal belang is, omdat pijnverlichting over het algemeen geleidelijk is (8-12 weken).

Er zijn aanwijzingen om de veiligheid en werkzaamheid op lange termijn van GK-SR's te ondersteunen voor de behandeling van TN. Een dergelijke studie gerapporteerd in Radiosurery (2006) demonstreerde de duurzaamheid van primaire GK-SR's voor langdurige pijncontrole. De auteurs ontdekten dat de helft van de 87% van de patiënten die volledige pijnbestrijding bereiken gedurende ongeveer zes jaar pijnvrij blijft, met een lage incidentie van bijwerkingen (5%). Deze bevindingen ondersteunen andere rapporten over het voordeel van primaire GK-SR's bij patiënten zonder eerdere neurochirurgische interventie voor TN. Bijvoorbeeld Pollock et al. vond een 3-jarige volledig pijnvrij actuarieel percentage van 49% bij patiënten met eerdere chirurgische procedures, vergeleken met 55% bij patiënten waar GK-SRS hun primaire behandeling was.

Evenzo, Huang et al. beoordeelde de uitkomst van primaire en herhaalde GK-SR's voor de behandeling van idiopathische TN en concludeerde dat de actuariële responspercentage (66% na 3 jaar) vergelijkbaar was met die van ander onderzoek dat GK-SR's als primaire behandeling evalueert, waarbij de helft van de patiënten die pijnvrijheid ervaren zonder het gebruik van medicatie over een gemiddelde vervolgperiode van 5,7 jaar. Voordeel van deze bevindingen omvatten het gebrek aan randomisatie die leidt tot potentiële selectiebias. Desalniettemin tonen deze bevindingen aan dat primaire GK-SR's duurzame pijnbestrijding kunnen bieden en de basis legt voor het opwekken van verdere gecontroleerde studies.

Gepoolde gegevens verzameld door Tuleasca et al. In hun systematische review en meta-analyse van GK-SRS voor TN biedt tot nu toe het sterkste bewijs dat GK-SRS ondersteunt als een veilige en effectieve therapie voor refractaire TN. Vijfenveertig GKS SRS-onderzoeken (5687 patiënten) werden geanalyseerd op basis van vrijheid van pijn (FFP), Time to Pain Relief (TTPR), recidiefpercentages, tijd tot herhaling en aanwezigheid van hypesthesie of andere complicaties en hun respectieve tijdstippen. De gemiddelde FFP-uitkomst met of zonder aanpassing van de medicatie was 84,8% en de gemiddelde FFP-uitkomst zonder de noodzaak van medicatie was volledig 53,1%, met TTPR variërend van 15-78 dagen. De gemiddelde herhalingspercentage van het pijn was 24,6%, dat plaatsvond tussen 7,5-20,4 maanden. Bovendien was het behoud van pijnverlichting na 7 en 10 jaar opmerkelijk in vijf studies, variërend tussen 22% en 59,7% (7 jaar) en 30% en 45,3% (10 jaar). De incidentie van zintuiglijke disfunctie (d.w.z. hypesthesie) is de belangrijkste complicatie van GK-SR's (21,7%), die plaatsvindt tussen 6 en 36 maanden. De ontwikkeling van hinderlijke of zeer hinderlijke hypesthesie trad echter op bij slechts een klein deel van de patiënten (0%-17,3% gemiddelde = 3,1%). Andere zeldzame bijwerkingen waren droge ogen, deafferentatiepijn en keratitis. In studies van 27/45 GK-SRS waren er helemaal geen gerapporteerde bijwerkingen. Bovendien zijn post-GK-SRS-geassocieerde maligniteiten zeldzaam, met een cumulatieve incidentie van 0,00045% gedurende 10 jaar. Andere ongewone complicaties zijn droge ogen (1,9%-22,4%) en keratitis (2,7%-7%).

Hoewel er substantieel bewijs is ter ondersteuning van GK-SRS voor de behandeling van medisch refractaire TN, blijft er een opmerkelijke kloof in de literatuur die zeer vroege GK-SR's onderzoekt. Van bijzonder belang, van de 45 studies die door Tuleasca et al., Slechts één retrospectieve studie hebben geanalyseerd, heeft GK-SR's geanalyseerd wanneer ze uitsluitend worden gebruikt als de primaire chirurgische behandeling bij TN. Mousavi et al. meldde initiële pijnverlichting bij 88% van de patiënten, variërend van drie dagen tot zes maanden na de behandeling. De auteurs ontdekten dat eerdere GK-SRS-behandeling (binnen 3 jaar na het begin van het pijn) resulteerde in eerdere pijnverlichting (mediaan van 1 week) vergeleken met 6 weken voor patiënten wiens pijn langer dan drie jaar voorafgaand aan GK-SRS was geweest. Bovendien werd een langere duur van voldoende pijncontrole waargenomen bij een groter percentage patiënten wiens pijngeschiedenis 3 jaar of minder was (1 jaar 93%, 10 jaar 73%) vergeleken met degenen wier pijn langer bleef bestaan ​​voorafgaand aan de behandeling met GK-SRS (1 jaar 63%, 10 jaar 28%). Bovendien werd een langer interval van pijnverlichting zonder medicatie (89% na 3 jaar) gezien in een groter deel van de patiënten met een geschiedenis van pijn <3 jaar vergeleken met patiënten met> 3-jarige geschiedenis van pijn (52% na 3 jaar). Patiënten met een geschiedenis van pijn gedurende> 3 jaar voorafgaand aan GK-SRS hadden een kans van 8% om pijnvrij te zijn zonder medicatie tegen jaar 5 en 0% in jaar 10, vergeleken met respectievelijk 73% en 40% bij patiënten met pijn <3 jaar.

Bovendien stelde een recent internationale multicenteronderzoek een overweging van eerdere radiochirurgie voor (binnen 4 jaar na diagnose), omdat ze ontdekten dat patiënten een korter interval hadden voor pijnverlichting en significante afname van aanvullende medicatie-gebruik binnen dit tijdsframe opleverden. Al met al wijzen deze bevindingen op de potentiële waarde van vroege GK-SRS-behandeling bij het bieden van snellere en duurzamere medicijnvrije pijnverlichting, met een zeer lage snelheid van nadelige bijwerkingen.

Rationale, ondanks de hoge kans op het ervaren van nadelige effecten en bewijsmateriaal van zeer lage kwaliteit die het gebruik ervan ondersteunen voordat ze een operatie aanbieden, is er een sterke aanbeveling dat CBZ wordt geïmplementeerd als de standaard voor zorgbehandeling voor TN. Hoewel de initiële werkzaamheid van medische therapie pleit voor de implementatie van farmaceutische behandeling als de eerste lijnbenadering, wordt de werkzaamheid op lange termijn gehinderd door een grote kans op het ontwikkelen van intolerantie voor de behandeling. Er zijn momenteel echter geen definitieve gegevens beschikbaar om te bepalen hoeveel medicatieproeven nodig zijn vóór verwijzing naar een operatie, noch is een optimale tijd voor chirurgische verwijzing vastgesteld. Hoewel sommige richtlijnen stellen dat maximaal drie groepen medicijnen worden getest, zijn sommige experts van mening dat patiënten die first-line medische therapie falen waarschijnlijk niet zal reageren op andere medicijnen en eerder moeten worden doorverwezen voor een operatie.

Uiteindelijk blijft het de verantwoordelijkheid van de behandelend arts om te bepalen wanneer een patiënt in aanmerking moet worden genomen voor chirurgische interventie. Zorgpaden voor TN -patiënten zijn echter extreem variabel vanwege het brede scala aan specialisten geraadpleegde en niet -overtuigende behandelingsaanbevelingen die beschikbaar zijn. Er zijn echter aanwijzingen dat patiënten die refractisch zijn voor medische therapie de voorkeur geven aan eerdere chirurgie.

Aangezien chirurgische interventie betrokken is bij een significant percentage van de patiënten (> 50%) die uiteindelijk medisch vuurvast worden, kan variabiliteit in behandelingsaanbevelingen en daaropvolgende vertraging in chirurgische verwijzing de toegang tot de behandeling belemmeren voorafgaand aan de kritieke periode waarin acute pijnovergangen naar meer chronische, moeilijk te behandelen pijn. Pijnchronificatie is het gevolg van de uitgebreide onbalans van pijnversterking en remming, zowel perifeer als centraal, wat leidt tot neuronale hyperexcitabiliteit en verhoogde pijngevoeligheid voor onschadelijke stimuli. Bijgevolg duidt toenemend bewijs op duidelijke structurele en functionele onaangepaste remodellering van het centrale en perifere zenuwstelsel van personen met chronische pijnstoornissen. Zeker, er kan daarom een ​​argument worden aangevoerd dat eerdere chirurgische interventie voorafgaand aan pijnchronificatie een goede theoretische reden heeft.

Hoewel MVD over het algemeen de initiële chirurgische behandelingsaanbeveling is voor klassieke TN -patiënten, is het niet zonder het risico op ernstige complicaties en is het mogelijk niet geschikt in patiënten die ongeschikt zijn voor open craniotomie of patiënten die gediagnosticeerd zijn met secundaire of idiopathische TN. Evenzo hebben percutane procedures ook ten minste een risico op catastrofale complicaties, vereisen algemene anesthesie of bewuste sedatie en worden ze in de loop van de tijd geassocieerd met een relatief hoge recidiefpercentage. GK-SRS is echter goed verdragen en de veiligheid en werkzaamheid op lange termijn zijn goed ingeburgerd. Gerapporteerde complicaties zijn doorgaans voorbijgaand en ernstige, permanente complicaties zijn buitengewoon zeldzaam.

Huidige aanbevelingen stellen dat chirurgische complicaties moeten worden afgewogen tegen de nadelige effecten van langdurige medische therapie bij het bepalen van een passend verloop van de behandeling. Dienovereenkomstig is het relevant om te overwegen dat het aantal dat nodig is om (NNH) te schaden voor de belangrijkste complicatie van GK-SR's (d.w.z. hypesthesie) ongeveer 4,7 is vergeleken met ongeveer 2,6 voor ten minste één nadelig effect van CBZ.

Beperkingen en hiaten in de huidige literatuur die primaire GK-SR's onderzoekt voor de behandeling van TN hebben het doel van dit onderzoek gemotiveerd. Hoewel een deel van de hier besproken literatuur aangeeft dat eerdere behandeling met GK-SRS resulteert in duurzame langdurige pijnremissie, is dit onderzoek nog niet geëvalueerd in een gecontroleerde klinische studie. Er is dus behoefte aan dergelijk gecontroleerd onderzoek om verder bewijs te leveren ter ondersteuning van de veiligheid en werkzaamheid van GK-SRS als primaire interventie voor TN en om toekomstige behandelingsaanbevelingen te begeleiden.

Als GK-SRS, geïmplementeerd als een eerstelijnsbehandeling voor TN, veilig en effectief blijkt te zijn, dan zou dit onderzoek een paradigmaverschuiving in TN-management vertegenwoordigen. Klinisch zullen deze bevindingen zich in een optimale tijdstip vertalen naar minder dubbelzinnigheid naar chirurgische verwijzing en een verhoogde bereidheid om patiënten door te verwijzen voor eerdere chirurgie. Als gevolg hiervan kunnen TN-behandelingsrichtlijnen steviger aanbevelingen voor eerdere chirurgische behandeling aannemen, waardoor zowel clinici als patiënten met een beter geïnformeerd besluitvormingspotentieel kunnen worden. Het valideren van het bewijs ten gunste van GK-SRS als een levensvatbare eerstelijnsbehandelingsoptie kan potentieel nadelige gevolgen van langdurige ziekteduur bij pijnverchronificatie en het algehele schade aan de kwaliteit van leven met uitgebreid onvoldoende medisch management verminderen.