TN에 대한 초기 감마 나이프 고정맥 방사선 수술 (URGEnt-TN)

배경 삼차 신경통 (TN)은 만성적이고 종종 쇠약 해지는 신경 병증 안면 통증 상태로 100,000 명당 12 건의 대략적인 발병률과 3 : 2의 여성 우세이며, 6 년 동안 주로 발생하며 연령은 70 세 정도 증가합니다. 국제적인 두통 장애 (ICHD-3) 분류에 따르면, TN은 "일방적 인 일방적 인 짧은 전기 충격과 유사한 통증, 발병 및 종료시 갑작스럽고, 삼차 신경 (두려운 신경 5-CNV)의 하나 이상의 분포로 제한되고 무고한 자극에 의해 트리거된다"는 특징이다. CNV는 두피, 이마, 눈, 위 및 아래 눈꺼풀, 비강 및 구강의 점막, 정면 부비동, 뺨, 치아, 하부 및 위 입술, 머리 속의 깊은 구조에서 감각 정보를 전달하는 세 가지 뚜렷한 세분으로 나눕니다. TN의 심각한 연봉 통증은 씹기, 말하기, 칫솔질 치아, 온도 변화 또는 얼굴에 대한 촉각 압력과 같은 일상 생활에서 경험하는 일반적인 체세포 감각 자극에 의해 유발 될 수 있습니다. 통증 공격은 또한 자발적으로 발생할 수 있습니다.

이 상태의 심각성을 감안할 때 신속한 통증 관리가 매우 중요합니다. 일반적으로, 제약 요법은 일반적으로 신경 병증 통증에 대해 효과적인 것으로 알려진 항 간질 약물의 형태로 1 차 치료로 사용됩니다. 불행히도, 이들 작용제는 운동 실조증, 이중 시력, 저 나트륨 혈증, 혼란 및 진전에서 심장 부정맥, 비소 성 빈혈, 간독성, 독성 표피 괴사 작용 및 독성 수준에 도달하는 선량에 이르기까지 부작용의 상당한 위험을 초래합니다. 시간이 지남에 따라 치료 적 통증 완화를 유지하기 위해서는 증가 된 용량이 필요합니다. 실제로, 의약품은 TN의 표준 1 차 치료 일 수 있지만, 환자의> 50%가 결국 의학적 치료에 실패합니다. 불리한 부작용과 약물 반응이 감소하면 TN 환자의 상당한 비율에서 전반적인 웰빙의 장기간 파괴가 발생할 수 있습니다.

일반적으로 수술 옵션 (즉, 미세 혈관 감압 (MVD), 경피 뿌리 줄기 (PR) 및 감마 나이프 고정 관념 방사선 수술 (GK-SRS))은 "의학적 내화성"으로 분류 된 환자를 위해 예약됩니다. 본질적으로, 외과 치료는 제약 관리가 실패했을 때 구조 요법으로 제공됩니다. 수술 옵션 중에서, GK-SRS는 매우 정확한 유형의 방사선 요법이며, 이는 심각한 부작용 수술 관련 위험의 가장 낮은 위험을 지니고 있습니다. 의학적으로 회전식 TN에서 GK-SRS의 안전성과 효능을 뒷받침 할 좋은 증거가 있으며, 일부 데이터는 조기 중재 (3-4 년 이내에 통증 발병)가 장기적인 통증 결과를 더 많이 초래할 수 있음을 시사합니다. 그러나, 알려지지 않은 것은 GK-SRS와의 초기 개입이 실제로 의료-비판 성의 실제 발달이 TN의 자연스러운 진행을 변화시켜 고용량 의료 요법의 필요성과 그와 관련된 부작용을 피할 수 있는지 여부입니다.

목적

연구자들은 GK-SRS의 타당성과 잠재적 이점을 TN의 초기 치료 옵션으로 평가하는 것을 목표로합니다. GK-SRS의 잘 확립 된 내약성을 감안할 때, 초기 GK-SRS는 다음과 같습니다.

1. 나중에 GK-SR에 비해 내구성이 뛰어난 통증 완화를 제공합니다.
2. 고용량 의료 요법의 필요성을 줄이거 나 제거합니다. 그리고
3. 다른 1 차 치료법에 비해 심각한 합병증의 위험이 낮습니다.

치료 TN의 통증과 다른 두개 안면 통증 실체 사이의 겹치면 치료가 오진으로 인해 종종 치료가 지연됩니다. 실제로, TN 환자는 올바른 진단이 이루어지기 전에 상악 및 하악 안면 피부 내에서 증상의 우세한 국소화를 고려할 때 불필요한 치과 시술을 자주 겪습니다. 또한, 지속적이고 쇠약 한 통증을 가진 1 차 진료 또는 응급 의료 의사에게 제시되는 환자는 오피오이드로서 진통제를 잘못 처방 할 수 있으며, 이는 신경 병증 TN 통증을 억제하는 데 효과적이지 않습니다.

TN의 조기 인식은 장기 고통을 완화하는 데있어 필수적이며, 처리되지 않은 통증의 잠재적 인 영향을 미치지 않습니다. 질병의 기간은 치료 굴절에 중요한 역할을 할 수있는 것으로 나타 났으며, 이는 조기 개입에 찬성하여 주장한다. 위에서 언급 한 바와 같이, 일반적으로 약리학 적 제제를 이용한 의료 요법은 초기 통증 관리 전략으로 시험됩니다. 불내증 또는 의학적 굴절의 발달의 경우, 다음 단계로 외과 적 옵션이 탐구됩니다.

의학적 요법 카르 바 마제 핀 및 옥스 카르 바즈핀 1 차 TN 치료에 대한 일반적인 권장 사항은 진통제 특성에 사용되는 항간형 약물 인 카르 바 마제 핀 (CBZ)의 시험입니다. CBZ는 구체적으로 시냅스 임펄스 동안 나트륨 가용성을 변화시킴으로써 전압-게이팅 된 나트륨 채널을 표적으로 삼고, 신경증 흥분성을 감소 시키거나 억제하여 반복적 인 신경 병증 통증 신호 전달을 감소시키는 역할을한다.

TN에 대한 최초의 임상 활용에서 CBZ는 소규모 환자의 유망한 결과를 생성했습니다. BLOM에 의해 수행 된 후속 연구에 따르면 환자의 90%가 CBZ에 대한 초기 반응 (24 시간 이내)을 가졌다 고보고했다. 이후 통제 된 연구는 초기 통증 관리에서 CBZ의 유용성을 추가로 확인했으며 CBZ는 TN 치료의 주류가되었습니다.

CBZ는 강력한 초기 효능으로 인해 TN의 벤치 마크 1 차 처리로 남아 있습니다. 그러나 급성 및 만성 통증 상태에서 CBZ의 효능 및 안전성을 조사하는 체계적인 검토 결과 환자의 40% -66%가 부작용을 견뎌냈습니다. CBZ의 일반적으로보고 된 부작용에는 졸음, 현기증, 이중 시력, 발진, 메스꺼움, 두통, 구토, 진전, 운동 실조증, 수면, 기분 변화, 농도 부족, 기억 상실 및 저 나트륨 혈증이 포함됩니다. 드문 상황에서는 골수 억제, 간 독성, 림프절 병증, 전신 루푸스 적혈구, 상승 된 간 효소, 혈액 학적 이형성증, 혈소판 감소증 및 아형성 빈혈을 포함한 심각한 부작용이 경험 될 수 있습니다. CBZ가 이들 환자에서 독성 효과를 유발할 가능성이 높기 때문에 심장, 간, 골수 또는 신장 질환의 의학적 이력을 가진 사람들은 정기적 인 혈액 모니터링을받는 것이 좋습니다. 또한, HLA-B*15 : 02 대립 유전자의 존재는 아시아 계보에서 거의 독점적으로 발견 된 아시아 계보 환자에 대한 유전자 검사를 통해 CBZ- 유도 된 Stevens-Johnson 증후군의 잠재적 위험 및 독성 표피 괴사가 생명을 해치는 영향을 미칠 수있는 유전자 검사를 보증합니다.

CBZ 불내증의 경우, CBZ의 케토 유도체 인 Oxcarbazepine (OXC)은 작용 메커니즘이 카르 바 마제 핀과 유사하기 때문에 시험 될 수있다; 그러나 OXC는 부작용, 금기 사항 및 전반적인 더 나은 내약성이있는 것으로 나타났습니다. CBZ와 마찬가지로 일반적인 부작용은 진정, 현기증, 농도가 열악한, 외교관, 메스꺼움, 두통, 졸음, 운동 실조증 및 혈소판 감소증은 일반적으로 CBZ에 비해 덜 경험이 있습니다. 주목할만한 점에서, 저 나트륨 혈증의 발생률은 용량 의존적이고 특히 우려되므로, 전해질 불균형을 피하기 위해 OXC의 사용을 신중하게 모니터링해야한다.

CBZ 및 OXC의 약물 반응성 및 내약성에 중점을 둔 고전 TN의 자연사를 조사한 대규모 후 향적 연구는 98% (CBZ)와 94% (OXC) 범위의 강력한 초기 응답 성을 보여 주었다. 그러나, 대략 8.6 (CBZ) 및 13 (OXC) 개월의 평균 기간에 따라, 상당한 비율의 환자 (27% CBZ 및 18% OXC)가 견딜 수 없게되었고 적절한 통증 관리를 위해 부적절한 수준으로 후속 복용량 감소가 필요했습니다. 졸음, 자세 불균형 및 현기증을 포함한 CNS 장애는 CBZ로 치료받은 환자에서 치료 중단의 가장 두드러진 원인이었고, 졸음, 자세 불균형 및 저 나트륨 혈증은 OXC 중단의 주요 원인이었다.

또한, Besi et al. 통증 관리를 위해 복용량이 충분히 증가한 것으로 나타났습니다. 그 후 부작용이 증가한 부작용 (즉, 기억 및 농도 장애). 보다 구체적으로, 그들은 표준 1 단위 투여 량 증가가 부작용 악화 가능성이 50% 증가하고 최종 통증 억제를위한 치료 용량 요구 사항에 도달 할 가능성이 50% 증가한 것으로 나타났습니다. 주목할만한 점은 Taylor et al. 16 년 동안 고전적인 TN에 대한 CBZ의 치료를 분석하면 전체 44%의 실패율로 4 학년까지 효능이 크게 감소하여 대체 치료가 필요했습니다.

CBZ 및 OXC gabapentin에 대한 대안 TN의 처리를위한 가바펜틴의 효능은 명확하게 입증되지 않았다. 그러나 임상 경험은 효능이 낮음에도 불구하고 CBZ 또는 OXC에 대한 내약성이 향상됩니다. 가바펜틴은 여전히 ​​졸음, 현기증, 두통, 혼란, 메스꺼움 및 고지혈증과 관련이 있습니다. 그럼에도 불구하고, 가바펜틴은 CBZ 또는 OXC가 효과가없는 환자에게 사용될 수있다.

Heinskou et al.의 최근 2 년간의 실제 전향 적 연구. 고도로 구조화 된 다 분야 관리 프로그램에서 의학적으로 치료 된 TN의 예후를 평가하는 것을 목표로합니다. 연구 시작시 가장 자주 사용되는 약물은 OXC (29%), CBZ (28%) 및 가바펜틴 (28%)이었습니다. 그러나 2 년 추적 기간 동안 환자의 60%가 처방 된 유형 또는 약물 수의 변화를 경험했으며 환자의 23%에서 치료 중단이 발생했습니다. 밀접하게 조절 된 개별화 된 약물 치료 요법으로 인해 2 년 마크에서 분석 된 환자의 거의 절반에 대한 유리한 예후가 있었지만, 처음에 연구에 등록한 환자의 45%가 추적 관찰로 손실되었으며, 상당수의 환자 (32%)는 결과가 좋지 않았다 (23%의 통증 감소는 9%의 통증이 없음). 더욱이, 수술에 대한 최적의 시간은 대답되지 않은 중요한 질문으로 남아 있지만, 환자의 대규모 하위 집합 (27%)이 수술을 추천했다. 저자는 치료 최적화 "환자가 의학적으로 내화성으로 간주되기 전에 수행되어야한다"고 제안합니다.

OXC의 유리한 내약성에도 불구하고, OXC를 비교하는 장기 코호트 연구와 다루기 어려운 TN의 외과 적 관리는 효과가 단기임을 발견하여 구조 요법으로서 외과 적 개입이 필요하다는 것을 발견했다. 신경 외과 의사에 대한 의뢰는 의학적 치료 시작 후 3 개월에서 11 년 사이에 달랐다. 수술은 OXC보다 더 나은 결과와 관련이 있었고 저자는 환자가 질병 과정 초기에 수술을받는 것이 실질적으로 혜택을받을 수 있다고 결론지었습니다.

요약하면, 시간이 지남에 따라 TN 환자는 처음에 의학적 요법에 대한 반응이 의학적 내화성이되어 약물 유형 또는 복용량 증가의 변화에 ​​반응하지 못할 가능성이 높다 (> 50%). 궁극적으로, 위에서 설명한 바와 같이, 의학적 요법의 결과는 안전 수준을 초과하는 복용량 요구 사항으로 인한 편협을 개발할 확률이 현저히 제한되어있다. 의학적 요법의 장기 효능은 참을성이없고 시간이 지남에 따라 통증의 다용도에 의해 손상됩니다.

수술은 역사적으로 의료 요법의 효능을 유지하는 데 필요한 점점 증가하는 복용량 요구 사항에 대해 편협하지 않거나 내성이있는 사람들에게 나타났습니다. 그러나 환자가 외과 적 진료 의뢰에 적합하게하는 데 필요한 실패한 의학적 치료의 수에 대한 합의는 없습니다. 외과 적 진료의 최적 시간 (36)에 관한 제한된 증거에도 불구하고, 많은 환자에서 질병 기간에 따라 통증이 점점 더 다루기 어려워집니다 (31). 따라서 조기 수술의 잠재적 이점에 대한 추가 평가가 필요합니다.

수술 미국 신경 과학 아카데미 (AAN)와 유럽 신경 학회 연맹 (EFNS)에 따르면 TN 관리에 대한 유럽 연합 (EFNS) 지침에 따르면 통증 조절이 좋지 않거나 불내증으로 인해 의학적 요법이 효과가 없을 때 수술에 대한 의뢰는 다음 합리적인 단계입니다. 다음은 TN을 치료하기위한 가장 일반적인 세 ​​가지 외과 적 접근법으로 간략하게 설명되어 있습니다.

미세 혈관 감압 (MVD) :

1932 년, Neurosurgeon Walter Dandy는 TN 환자의 상당 부분에서 일관된 신경 혈관 압축 (NVC) 및 등근 이상을 언급했습니다. Dandy의 가설이 비판을 받았지만, 압축 압축 수술은 NVC에 관한 더 많은 증거와 감압의 이점에 대한 주목을 받았습니다. Peter Jannetta는 TN을 담당하는 추정 메커니즘으로 NVC에 대한 강조가 커지면서 오늘날 사용 된 MVD 절차를 개선하고 정당화하는 것을 목표로했습니다. 복원성 감압 수술 (즉, MVD)은 알려진 NVC를 가진 의학적 내화성 고전 TN에서 선호되는 외과 치료입니다.

MVD의 목적은 추가 접촉을 방지하기 위해 압축 시점에서 파쇄 된 테프론을 삽입함으로써 뿌리 진입 구역 (REZ)에서 멀리 떨어진 상쾌한 용기, 일반적으로 우수한 소뇌 동맥을 동원하는 것입니다. MVD의 작용 메커니즘은 아직 완전히 이해되지 않았지만, 감압은 CNV의 감도 및 최종 재수 초화를 감소시킬 수있다. 그러나, remyelination은 즉각적인 과정이 아니며, Remyelination은 MVD에 따른 즉각적인 통증 완화의 원인이라고 추정 할 수 없습니다. 다른 알려지지 않은 병리 생리 학적 메커니즘이 작용하는 것은 그럴듯하다.

강력한 효능으로 인해 MVD는 적절한 외과 후보에서 의학적 내화성 고전 TN의 주요 외과 적 옵션으로 남아 있습니다. 매우 초기 보고서에 따르면 수술 후 직접 환자의 ~ 82%에서 수술 후 통증 완화가 즉각적으로 나타 났으며 10 년 마크에서 환자의 ~ 70%를 유지했습니다. 보다 최근의 체계적인 검토는 환자의 83.5%에서 발생하는 비슷한 수술 후 통증 완화가 발생했다고보고했다. 보고 된 통증 재발률은 연구 전반에 걸쳐 매우 가변적입니다. 일반적으로 인용되는 수치는 통증 재발이 일반적으로 환자의 약 25%에서 수술 후 2 년 이내에 발생하며 그 후 2-4%의 연간 재발률이 발생한다는 것입니다.

MVD는 NVC와 관련된 TN의 표준 수술 절차이지만 합병증의 잠재적 위험이없는 것은 아닙니다. MVD의 합병증에는 청각 장애 및 손실, 이명, 현기증, 금회증, 디플 로피아, 뇌척수액 (CSF) 누출, 수막염, 반 혈관성 패러스 및 저 여신이 포함됩니다. MVD의 침습적 특성을 고려할 때, 주요 합병증에는 뇌 혈종, 뇌파 및 뇌간 허혈 및 경색 및 사망의 희귀하지만 심각한 위험이 포함됩니다. MVD에 대한 금기 사항에는 전신 마취에 대한 내성에 영향을 미치는 동반 질환, 혈액 응고 능력에 영향을 미치는 장애 또는 다발성 경화증 (MS)이 포함될 수 있습니다. MVD는 덜 효과적인 것으로 나타 났으며 MS에 이차적으로 TN에 대한 합병증의 위험이 높지만 일부 신경 외과 의사는 영상에 대한 NVC의 증거를 가진 MS 환자에서이를 고려합니다. 그러나 최근 연구에 따르면 NVC는 MS 관련 2 차 TN의 개발 및 유지에 중요한 역할을 할 수 없다고 제안합니다.

수술 당시 NVC가 확인되지 않은 환자 또는 특발성 TN 환자의 경우 내부 신경 분해 (IN)라는 MVD의 변형이 수행 될 수 있습니다. "Nerve-Combing"이라고도하는 것은 외과의가 둔기 팁기구를 사용하여 CNV의 물통 부분을 여러 신경 근막에 해부하는 미세 수술 절차입니다. IN의 외과 적 결과를 조사한 최근의 체계적인 검토에 따르면 환자의 85% -94.6%가 수술 후 1 년 동안 3.9% -17%의 재발 범위의 수술 후 즉각적인 결과를 가졌다는 것을 발견했습니다. 시술의 파괴적인 특성을 고려할 때, 얼굴 마비는 환자의 ~ 96%에서 발생하는 IN의 주요 합병증입니다. 그러나 안면 마비는 환자의 상당 부분에서 일시적 일 수 있으며 시간이 지남에 따라 1% -10%로 감소 할 수 있습니다. 또한 각막 궤양과 마취 돌로 로사와 같은 주요 합병증은 거의보고되지 않았습니다.

MVD 및 IN과 같은 침습적 외과 적 기술은 확실히 매우 효과적인 치료 옵션이며, TN 환자의 많은 부분에 내구성있는 통증 완화를 제공합니다. 그러나 소규모의 주요 및 사소한 합병증의 작은 위험은 일반적으로 가장 심한 형태의 TN 통증과 의학적 반성의 역사를 가진 의학적으로 적합한 젊은 환자에 대한 사용을 제한합니다. 따라서, 덜 침습적 인 외과 적 접근법은 다수의 TN 환자에게 호소 할 수있다.

감마 나이프 고정 관념 방사선 수술 (GK-SRS) :

SPRS (stertactic radiosurgery)는 1951 년 스웨덴 신경 외과 의사 Lars Leksell에 의해 개발되었습니다. 이 기술은 방사성 코발트 -60 동위 원소 공급원을 사용하여 표적 부피를 교차하는 수렴 방사선 빔을 생성하며 궁극적으로 TN을 처리하는 데 적합했습니다. 최소 침습적 신경 외과 적 접근법으로 간주되는 GK-SRS는 전적으로 고정 관념 헤드 프레임 고정화의 사용 외에 전적으로 비 침습적입니다. 단일 세션에서 GK-SRS는 CNV를 따라 정확한 처리 목표에 고도로 농축 된 이온화 방사선을 제공합니다 (아래 참조). GK-SRS는 CNV를 높은 정밀도와 정확도로 표적으로하며, 치료 방사선 선량의 분포는 치료 마진에 정확하게 조정되어 치료 마진을 넘어서는 정상적인 건강한 조직의 조사가 최소화되도록합니다.

TN의 최적 GK-SRS 대상은 논란의 여지가 있습니다. 그러나 두 개의 대상 영역이 가장 자주 사용됩니다 : 등근 진입 구역 (DREZ) (PONS와 CNV의 교차점 앞쪽) 및 레트로 슈사 리안 구역 (RGZ) (Gasserion Ganglion의 후방 및 Drez의 전방)은 또한 중간 세그먼트라고도합니다. 비교 및 후 향적 연구는 통증 완화에 대한 시간이 짧기 때문에 RGZ 접근법에서 더 유리한 결과, 약물 치료없이 완전한 통증 완화 가능성이 높고, 성가신 안면 마비의 발병률이 낮으며, 안구 건조 증후군의 낮은 비율을 보여주었습니다. 또한, 이상적인 방사선 처방 복용량은 아직 명확하게 정의되지 않았습니다. 그러나, 대부분의 이용 가능한 문헌에서, 최대 복용량은 70-90 Gy입니다. 너무 낮은 투약은 장기 통증 조절에 비효율적 인 절차를 렌더링하는 반면, 너무 높은 복용량은 시술 후 합병증 (예 : 안면 부패성)을 초래한다고 생각됩니다. 따라서 70-90 Gy 사이의 균형을 찾는 것이 최적 일 수 있습니다. 실제로 Lee et al. 80 Gy의 평균 용량을 투여하는 것은 수술 후보다 내구성이 뛰어나고 내구성이있는 수술 후 통증 완화를 산출한다는 것을 발견했다.

GK-SRS는 의료 또는 기타 외과 적 치료에 불응 성인 환자에게 최소 침습적 치료 대안을 제공하거나 전신 마취를 요구하는보다 침습적 인 절차 또는 응고 장애가있는 환자가 응고 인자 및 항응고제 단백질에 영향을 미치는 환자가 아닙니다. 그러나 통증 완화가 점진적으로 (8-12 주), 빠른 통증 완화가 중요한 환자에게는 GK-SRS가 덜 적합 할 수 있습니다.

TN의 치료를위한 GK-SR의 장기 안전성 및 효능을 지원할 증거가있다. Radiosurgery (2006)에서보고 된 그러한 연구 중 하나는 확장 된 통증 조절을위한 1 차 GK-SR의 내구성을 보여 주었다. 저자는 완전한 통증 조절을 달성하는 환자의 87% 중 절반이 약 6 년 동안 통증이 없으며 부작용의 발병률이 낮습니다 (5%). 이러한 결과는 TN에 대한 사전 신경 외과 적 개입없이 환자에서 1 차 GK-SRS의 이점에 대한 다른 보고서를 뒷받침합니다. 예를 들어, Pollock et al. GK-SRS가 1 차 치료 인 환자의 55%와 비교하여 이전 수술 절차를 가진 환자에서 3 년 완전 통증이없는 보험 계리 비율이 49%를 발견했습니다.

유사하게, Huang et al. 특발성 TN의 치료를위한 1 차 및 반복 GK-SRS의 결과를 평가했으며, 보험 계리 반응률 (3 년의 66%)은 5.7 년의 평균 추적 기간 동안 약물의 사용없이 통증 자유를 경험하는 환자의 절반이 GK-SRS를 1 차 치료로 평가하는 다른 연구와 유사하다고 결론 지었다. 이러한 발견에 대한 경고에는 잠재적 선택 편향으로 이어지는 무작위 배정이 포함됩니다. 그럼에도 불구하고, 이러한 발견은 1 차 GK-SR이 내구성 통증 조절을 제공하고 추가 통제 된 연구를 이끌어 내기위한 토대를 확립 할 수 있음을 보여줍니다.

Tuleasca et al.에 의해 수집 된 풀링 된 데이터. TN에 대한 GK-SRS의 체계적인 검토 및 메타 분석에서 내화성 TN에 대한 안전하고 효과적인 치료법으로 GK-SRS를 지원하는 데 지금까지 가장 강력한 증거를 제공합니다. 45 개의 GKS SRS 연구 (5687 명의 환자)를 통증의 자유 (FFP), 통증 완화 시간 (TTPR), 재발 시간, 재발 시간, 저혈압 또는 기타 합병증의 존재 및 각각의 시점에 기초하여 분석되었다. 약물 조정의 유무에 관계없이 평균 FFP 결과는 84.8%였으며 약물 치료가 전적으로 53.1%였으며, TTPR은 15-78 일입니다. 평균 통증 재발률은 24.6%였으며, 7.5-20.4 사이에서 발생했습니다 달. 또한, 7 년과 10 년에 통증 완화의 유지는 22%와 59.7% (7 년), 30% 및 45.3% (10 년) 범위의 5 가지 연구에서 주목할 만했습니다. 안면 감각 기능 장애 (즉, 저혈압)의 발생률은 6 개월에서 36 개월 사이에 발생하는 GK-SRS (21.7%)의 가장 중요한 합병증입니다. 그러나, 귀찮거나 귀찮은 저혈압의 발달은 소수의 환자에서만 발생했습니다 (0%-17.3% 평균 = 3.1%). 다른 희귀 한 부작용으로는 안구 건조, 탈퇴 통증 및 각막염이 포함되었습니다. 27/45 GK-SRS 연구에서는 부작용이 전혀보고되지 않았습니다. 또한, GK-SRS 관련 악성 종양은 드물며, 10 년 동안 누적 발생률은 0.00045%입니다. 다른 드문 합병증에는 안구 건조 (1.9%-22.4%) 각막염 (2.7%-7%).

의학적 내화성 TN의 치료를위한 GK-SRS를 뒷받침하는 실질적인 증거가 있지만, 매우 초기 GK-SR을 탐구하는 문헌에는 주목할만한 격차가 남아 있습니다. 특히 중요한 것은 Tuleasca et al.에 의해 검토 된 45 개의 연구 중 하나의 후 향적 연구만이 TN의 1 차 외과 적 치료로서 독점적으로 사용될 때 GK-SR을 분석했습니다. Mousavi et al. 치료 후 3 일에서 6 개월 사이의 환자의 88%에서 초기 통증 완화를보고했습니다. 저자들은 초기 GK-SRS 치료 (통증 발병 후 3 년 이내)가 GK-SRS 이전에 3 년 이상 존재했던 환자의 경우 6 주에 비해 조기 통증 완화 (1 주 중앙값)를 초래 한 것으로 나타났습니다. 또한, 통증 병력이 3 년 이하 (1 년 93%, 10 년 73%)가 GK-SRS 치료 (1 년 63%, 10 년 28%)에 비해 3 년 이하 (1 년 93%, 10 년 73%)의 더 많은 비율의 적절한 통증 조절 기간이 관찰되었습니다. 또한, 약물이없는 통증 완화 간격 (3 년에 89%)은 통증 이력이 3 년이 <3 년의 통증 이력 (3 년에 52%)에 비해 통증 병력이있는 환자의 비율에서 관찰되었습니다. GK-SRS 이전에> 3 년 동안 통증 이력이있는 환자는 통증이있는 ​​환자에서 각각 73% 및 40%에 비해 5 학년 및 10 년에 약물없이 통증이 없을 가능성이 8%였다.

또한, 최근 국제 다기관 연구에 따르면 환자는 통증 완화에 대한 짧은 간격을 가졌 으며이 기간 내에 보조제 이용률이 상당한 감소한 것으로 나타 났기 때문에 초기 방사선 수술 (진단 후 4 년 이내)을 고려해 보았다. 종합하면, 이러한 발견은 초기 GK-SRS 치료의 잠재적 가치를 지적하며, 더 빠르고 내구성이 뛰어난 약물이없는 통증 완화를 제공하며 부작용이 매우 낮습니다.

이론적 근거 수술을 제공하기 전에 부작용을 겪을 가능성이 높고 품질이 매우 낮은 증거에도 불구하고 CBZ를 TN의 치료 표준으로 구현할 것이라는 강력한 권장 사항이 있습니다. 의학적 요법의 초기 효능은 제 1 라인 접근법으로 제약 치료를 구현하는 것을 주장하지만, 장기적인 효능은 치료에 대한 편협을 개발할 가능성이 높아집니다. 그러나, 수술에 의뢰하기 전에 얼마나 많은 약물 시험이 필요한지 결정하기위한 결정적인 데이터는 현재 이용할 수 없으며 수술에 대한 최적의 시간이 설정되어 있지 않았다. 일부 지침에 따르면 최대 3 개의 그룹의 약물을 시험해 볼 수 있지만 일부 전문가들은 1 차 의료 치료에 실패한 환자가 다른 약물에 반응하지 않을 것이며 수술을 조기에 추천해야한다고 생각합니다.

궁극적으로, 치료 임상의의 책임은 환자가 외과 적 개입을 위해 언제 고려되어야 하는지를 결정하는 책임으로 남아 있습니다. 그러나, TN 환자에 대한 치료 경로는 이용 가능한 광범위한 전문가들에게 상담하고 결정적인 치료 권장 사항으로 인해 매우 가변적입니다. 그러나 의학적 치료에 내화성 환자가 조기 수술을 선호한다는 증거가 있습니다.

외과 적 개입이 궁극적으로 의학적 내화성이되는 상당한 비율의 환자 (> 50%)에 연루되어 있기 때문에 치료 권장 사항의 변동성 및 외과 적 진료의 후속 지연은 급성 통증이보다 만성적이고, 치료하기 어려운 통증으로의 급성 통증 전환이 전이되기 전에 치료에 대한 접근을 방해 할 수 있습니다. 통증 연대기는 말초 및 중앙에서 통증 증폭 및 억제의 연장 된 불균형으로 인해 신경 과도 성분을 초래하고 무해한 자극에 대한 통증 과민증을 증가시킵니다. 결과적으로, 증가하는 증거는 만성 통증 장애가있는 개인의 중앙 및 말초 신경계의 뚜렷한 구조적 및 기능적 부적응 형 리모델링을 나타냅니다. 확실히, 통증 연대기 이전의 초기 외과 적 개입은 건전한 이론적 근거를 가지고 있다고 주장 할 수있다.

MVD는 일반적으로 고전적인 TN 환자의 초기 외과 적 치료 권장 사항이지만 심각한 합병증의 위험이 없으며 개방형 두개골 절제술에 부적합하거나 2 차 또는 특발성 TN으로 진단 된 환자에게는 적합하지 않을 수 있습니다. 마찬가지로, 경피 절차는 또한 적어도 치명적인 합병증의 위험이 있으며, 전신 마취 또는 의식 진정제가 필요하며, 시간이 지남에 따라 상대적으로 높은 재발률과 관련이 있습니다. 그러나 GK-SRS는 제대로 견고하며 장기 안전과 효능이 잘 확립되어 있습니다. 보고 된 합병증은 일반적으로 일시적이며 심각한 영구적 합병증은 매우 드물다.

현재 권장 사항에 따르면 외과 적 합병증은 적절한 치료 과정을 결정할 때 장기적인 의학적 치료의 부작용과 균형을 이루어야한다고 명시하고 있습니다. 따라서, GK-SRS의 가장 중요한 합병증 (즉, 저혈압)의 가장 중요한 합병증에 해를 끼치는 데 필요한 수 (NNH)는 CBZ의 적어도 하나 이상의 부작용에 대해 약 2.6에 비해 약 4.7에 비해 약 4.7입니다.

TN의 치료를위한 1 차 GK-SRS를 조사하는 현재 문헌의 한계와 격차는이 연구의 목표를 동기를 부여했다. 여기에서 논의 된 일부 문헌은 GK-SRS 로의 조기 치료가 내구성 장기 통증 완화를 초래한다는 것을 나타내지 만,이 연구는 아직 통제 된 임상 시험에서 평가되지 않았다. 따라서, 이러한 통제 된 연구는 TN의 주요 개입으로서 GK-SRS의 안전성과 효능을 뒷받침하고 향후 치료 권장 사항을 안내하기위한 추가 증거를 제공하기 위해 필요하다.

TN의 1 차 처리로 구현 된 GK-SRS가 안전하고 효과적인 것으로 판명되면이 연구는 TN 관리의 패러다임 전환을 나타냅니다. 임상 적으로, 이러한 발견은 수술에 대한 최적의 시간에 모호성이 적고, 초기 수술을 위해 환자를 의뢰하려는 의지가 증가 할 것입니다. 결과적으로, TN 치료 지침은 조기 외과 치료에 대한 강력한 권장 사항을 채택하여 임상의와 환자가 더 많은 의사 결정 가능성을 가진 환자를 가능하게 할 수 있습니다. 실행 가능한 1 차 치료 옵션으로 GK-SRS에 유리한 증거를 검증하면 통증 연대기에 대한 장기 질병 지속 시간의 잠재적으로 해로운 영향을 줄이고 불충분 한 의료 관리를 통해 삶의 질에 대한 전반적인 손해를 완화 할 수 있습니다.