Ultra-tidiga gammakniv stereotaktisk strålkirurgi för TN (URGEnt-TN)

Bakgrund Trigeminal Neuralgia (TN) är ett kroniskt, ofta försvagande, neuropatiskt ansiktssmärtstillstånd med en ungefärlig global förekomst av 12 fall per 100 000 och en kvinnlig övervägande av 3: 2, som förekommer främst under det sjätte decenniet av liv och ökar med åldern, som är cirka 70 år. Enligt den internationella klassificeringen av huvudvärkstörningar (ICHD-3) kännetecknas TN av "återkommande ensidiga korta elektriska chockliknande smärta, plötsliga i början och avslutande, begränsad till distributionen av en eller flera divisioner av trigeminalnerven (kranialnerv fem-CNV) och triggad av oskyldiga stimuli". CNV delar upp i tre distinkta underavdelningar som bär sensorisk information från hårbotten, pannan, ögonen, övre och nedre ögonlock, slemhinnor i näsan och munhålorna, frontal sinus, kinder, tänder, nedre och övre läppar och djupa strukturer i huvudet. Den allvarliga lancinerande smärtan av TN kan utlösas av vanliga somatosensoriska stimuli som upplevs i vardagen, såsom tugga, tala, borsta tänder, temperaturförändringar eller taktilt tryck i ansiktet; Smärtattacker kan också förekomma helt spontant.

Med tanke på svårighetsgraden av detta tillstånd är snabb smärthantering avgörande. I allmänhet används farmaceutisk terapi som den första behandlingen, vanligtvis i form av antiepileptiska läkemedel som är kända för att vara effektiva mot neuropatisk smärta, varvid karbamazepin (CBZ) är guldstandarden. Tyvärr utgör dessa medel en betydande risk för negativa effekter som sträcker sig från ataxi, dubbelsyn, hyponatremi, förvirring och tremor, till allvarligare komplikationer såsom hjärtarytmi, aplastisk anemi, hepatotoxicitet, toxisk epidermal nekrolys och doseringar som når toxiska nivåer. Ofta krävs ökade doser för att upprätthålla terapeutisk smärtlindring över tid. Även om läkemedel kan vara standardförstärkningsbehandlingen för TN,> 50% av patienterna misslyckas så småningom medicinsk terapi. Kombinationen av ogynnsamma biverkningar och minskat läkemedelsrespons kan leda till långvarig störning av det totala välbefinnandet i en betydande del av patienterna med TN.

I allmänhet är kirurgiska alternativ (dvs mikrovaskulär dekomprimering (MVD), perkutan rhizotomi (PR) och gammakniv stereotaktisk strålkirurgi (GK-SR)) reserverade för patienter som klassificeras som "medicinskt eldfast". I huvudsak erbjuds kirurgisk behandling som en räddningsterapi när farmaceutisk hantering har misslyckats. Av de kirurgiska alternativen är GK-SRS en mycket exakt typ av strålterapi som är överlägset det minst invasiva, med den lägsta risken för allvarlig biverkningsrelaterade risker. Det finns goda bevis för att stödja säkerheten och effektiviteten hos GK-SR: er i medicinskt refractory TN, med vissa data som tyder på att tidigare intervention (inom 3-4 år efter smärta början) kan leda till bättre långvariga smärtresultat. Det som emellertid inte är känt är huruvida ultra-tidiga intervention med GK-SRS-innan den faktiska utvecklingen av medicinsk-fristående-skulle på något sätt förändra den naturliga utvecklingen av TN, och därmed undvika behovet av högdosmedicinsk terapi helt och biverkningarna förknippade med den.

Mål

Utredarna syftar till att utvärdera genomförbarheten och den potentiella fördelen med GK-SRS som ett ultraledigt behandlingsalternativ för TN. Med tanke på den väl etablerade tolerabiliteten för GK-SRS, antas det att ultralat-tidiga GK-SR kommer att:

1. Ge mer hållbar smärtlindring jämfört med senare GK-SR: er;
2. minska eller eliminera behovet av högdos medicinsk terapi; och
3. har en lägre risk för allvarliga komplikationer jämfört med andra första behandlingar.

Behandling Med tanke på överlappningen mellan smärtan från TN och andra kraniofaciala smärtenheter försenas ofta behandlingen på grund av feldiagnos. Faktum är att TN -patienter ofta genomgår onödiga tandläkare, med tanke på den dominerande lokaliseringen av symtom inom maxillära och mandibulära ansiktsdermatomer, innan en korrekt diagnos ställs. Dessutom kan patienter som presenterar för primärvård eller akutläkare med ihållande och försvagande smärta vara felaktigt förskrivna smärtstillande medel--eftersom opioider-som är ineffektiva för att undertrycka neuropatisk TN-smärta.

Tidigt erkännande av TN är absolut nödvändigt när det gäller att mildra långvarigt lidande och de potentiellt inaktiverande återverkningarna av obehandlad smärta. Det har visats att varaktighet av sjukdomen kan spela en viktig roll i behandlingsreaktoriteten, som argumenterar till förmån för tidig intervention. Som nämnts ovan testas vanligtvis medicinsk terapi med farmakologiska medel som den initiala smärthanteringsstrategin; När det gäller intolerabilitet eller utveckling av medicinsk brytning utforskas sedan kirurgiska alternativ som nästa steg.

Medicinsk terapi karbamazepin och oxcarbazepin Den allmänna rekommendationen för första linjen TN-behandling är en studie av karbamazepin (CBZ), en antiepileptisk medicinering som används för dess smärtstillande egenskaper. CBZ riktar sig specifikt till spänningsgrindade natriumkanaler genom att förändra natriumtillgänglighet under synaptiska impulser, minska eller hämma neuronal excitabilitet, vilket tjänar till att minska repetitiva neuropatisk smärtsignalering.

I sitt tidigaste kliniska användning för TN gav CBZ lovande resultat hos en liten kohort av patienter. En efterföljande studie utförd av Blom rapporterade att 90% av patienterna hade ett gynnsamt initialt svar (inom 24 timmar) på CBZ. Efterföljande kontrollerade studier bekräftade vidare användbarheten av CBZ vid initial smärtbehandling, och CBZ blev en grundpelare i TN -behandling.

CBZ förblir riktmärket för första linjen för TN på grund av dess robusta initiala effekt. Emellertid avslöjade en systematisk översyn som undersöker effektiviteten och säkerheten för CBZ vid akuta och kroniska smärtstillstånd att 40% -66% av patienterna uthärde negativa effekter. Vanligt rapporterade biverkningar av CBZ inkluderar somnolens, yrsel, dubbelsyn, utslag, illamående, huvudvärk, kräkningar, tremor, ataxi, störd sömn, humörförändringar, brist på koncentration, minnesförlust och hyponatremi. Under sällsynta omständigheter kan allvarliga biverkningar upplevas, inklusive myelosuppression, hepatotoxicitet, lymfadenopati, systemisk lupus erytematosus, förhöjda leverenzymer, hematologiska dyscrasias, trombocytopeni och aplastisk anemi. Det rekommenderas i allmänhet att de med medicinsk historia av hjärt-, lever-, benmärg eller njursjukdom genomgår regelbunden blodövervakning, eftersom CBZ kan vara mer benägna att ge toxiska effekter hos dessa patienter. Dessutom garanterar närvaron av HLA-B*15: 02-allelen nästan uteslutande i asiatisk släktforskning genetisk testning för patienter med asiatisk avstamning för att bestämma deras potentiella risk för CBZ-inducerade Stevens-Johnson-syndrom och toxisk epidermal nekrolys som kan ha livshastighet.

När det gäller CBZ -intolerans kan oxcarbazepin (OXC), ett keto -derivat av CBZ, prövas, eftersom verkningsmekanismen är paralleller med karbamazepin; OXC har emellertid visat sig ha färre biverkningar, kontraindikationer och totalt sett bättre tolerabilitet. I likhet med CBZ inkluderar vanliga biverkningar lugnande, yrsel, dålig koncentration, diplopi, illamående, huvudvärk, somnolens, ataxi och trombocytopeni, vanligtvis i mindre grad jämfört med CBZ. Observera att förekomsten av hyponatremi är dosberoende och av särskild oro, så användningen av OXC bör övervakas noggrant för att undvika elektrolytobalans.

En stor retrospektiv studie som undersökte den naturliga historien för klassisk TN med fokus på läkemedelsresponsivitet och tolerabilitet för CBZ och OXC visade robust initial lyhördhet mellan 98% (CBZ) och 94% (OXC). Efter genomsnittliga perioder på cirka 8,6 (CBZ) och 13 (OXC) månader utvecklade emellertid en betydande del av patienterna (27% CBZ och 18% OXC) intolerabilitet och krävde efterföljande doseringsreduktion till otillräckliga nivåer för lämplig smärtbehandling. CNS -störningar, inklusive somnolens, postural obalans och yrsel, var de mest framträdande orsakerna till behandlingsavbrott hos patienter som behandlades med CBZ, medan somnolens, postural obalans och hyponatremi var de primära orsakerna till avbrott av OXC.

Dessutom en kvantitativ undersökning av frekvensen av negativa effekter och total tolerabilitet hos patienter som får CBZ och OXC för behandlingshantering av neuralgiform smärta utförd av Besi et al. fann att dosen ökar tillräckligt för smärtbehandling därefter ökade negativa kognitiva effekter (dvs minnes- och koncentrationsstörningar). Mer specifikt fann de att en standard en enhetsdosökning resulterade i en 50% ökning av sannolikheten för förvärrade biverkningar och eventuell oförmåga att nå terapeutiska doseringskrav för adekvat smärtundertryckning. Observera att en översyn av Taylor et al. Analys av behandlingen av CBZ för klassisk TN under en sextonårsperiod fann en betydande minskning av effektiviteten vid år fyra med en total 44% felfrekvens, vilket krävde alternativ behandling.

Alternativ till CBZ och OXC GABAPENTIN Effekten av gabapentin för behandling av TN har inte tydligt visats. Klinisk erfarenhet visar emellertid bättre tolerabilitet jämfört med CBZ eller OXC, om än med lägre effekt. Gabapentin är fortfarande förknippat med somnolens, yrsel, huvudvärk, förvirring, illamående och hyperlipidemi. Ändå kan gabapentin användas för patienter som är intoleranta mot eller för vilka CBZ eller OXC är ineffektiva.

En ny tvåårig, verklig prospektiv studie av Heinskou et al. Syftad till att utvärdera prognosen för medicinskt behandlad TN i ett mycket strukturerat tvärvetenskapligt hanteringsprogram. De mest använda läkemedlen i början av studien var OXC (29%), CBZ (28%) och gabapentin (28%). Under den tvååriga uppföljningsperioden upplevde emellertid 60% av patienterna en förändring i den föreskrivna typen eller antalet mediciner, och behandlingen av behandlingen inträffade hos 23% av patienterna. Även om en tätt reglerad, individualiserad läkemedelsbehandlingsregim resulterade i en gynnsam prognos för nästan hälften av de patienter som analyserades vid tvåårsmärket, förlorade 45% av patienterna initialt in i studien efter uppföljning, och ett betydande antal patienter (32%) rapporterade ett dåligt resultat (ingen smärtminskning hos 23% eller en försämring av smärta hos 9%). Dessutom hänvisades en stor delmängd av patienter (27%) till kirurgi på grund av refraktoritet eller intolerabilitet, även om den optimala tiden för hänvisning till kirurgi är fortfarande en viktig obesvarad fråga. Författarna föreslår att optimering av behandlingen "bör göras innan patienter betraktas som medicinskt eldfast".

Trots den gynnsamma tolerabiliteten för OXC, fann en långvarig kohortstudie som jämför OXC och kirurgisk hantering av oöverträfflig TN att effektiviteten var kortvarig, vilket därefter krävde kirurgisk ingripande som en räddningsterapi. Hänvisning till en neurokirurg varierade mellan 3 månader till 11 år efter initiering av medicinsk terapi. Kirurgi var förknippat med ett bättre resultat än OXC och författarna drog slutsatsen att patienter kan dra nytta av att ha operation tidigare i sjukdomsprocessen.

Sammanfattningsvis finns det en stor sannolikhet (> 50%) att TN -patienter med tiden initialt svarar på medicinsk terapi kommer att bli medicinskt eldfast och misslyckas med att svara på förändringar i medicineringstyp eller dosering ökar. I slutändan, som beskrivs ovan, är en följd av medicinsk terapi den markanta sannolikheten för att utveckla intolerans till följd av doseringskrav som överstiger säkra nivåer, vilket avsevärt begränsar dess användning. Den långsiktiga effekten av medicinsk terapi äventyras av intolerabilitet och med tiden, smärta.

Kirurgi har historiskt angetts för dem som blir intoleranta eller resistenta mot de ständigt ökande doseringskrav som krävs för att upprätthålla effektiviteten av medicinsk terapi. Det finns emellertid inget samförstånd om antalet misslyckade medicinska behandlingar som krävs för att göra en patient som är lämplig för kirurgisk remiss. Trots begränsade bevis tillgängliga när det gäller den optimala tiden till kirurgisk remiss (36) blir smärta hos många patienter allt mer oöverträffad med sjukdomens varaktighet (31). Därför finns det ett behov av ytterligare utvärdering av de potentiella fördelarna med tidig operation.

Kirurgiska enligt American Academy of Neurology (AAN) och European Federation of Neurological Sociations (EFNS) riktlinjer för TN -hantering, när medicinsk terapi blir ineffektiv på grund av dålig smärtkontroll eller intolerabilitet, är hänvisning till operation nästa rimliga steg. Nedan beskrivs de tre vanligaste kirurgiska metoderna för att behandla TN.

Mikrovaskulär dekomprimering (MVD):

1932 noterade neurokirurg Walter Dandy konsekvent neurovaskulär komprimering (NVC) och dorsal rotavvikelser i en betydande del av TN -patienter. Även om Dandys hypotes möttes med kritik, fick dekompressiv kirurgi uppmärksamhet som mer bevis på NVC och fördelen med dekomprimering dyker upp. Med en växande tonvikt på NVC som den förmodade mekanismen som ansvarar för TN syftade Peter Jannetta till att förfina och legitimera MVD -förfarandet som användes idag. Restorativ dekompressiv kirurgi (dvs. MVD) är nu den föredragna kirurgiska behandlingen i medicinskt eldfast klassisk TN med känd NVC.

Syftet med MVD är att mobilisera det kränkande fartyget, vanligtvis den överlägsna cerebellära artären, bort från rotinträdeszonen (REZ) genom att interponera strimlad teflon vid komprimeringspunkten för att förhindra ytterligare kontakt. Även om MVD: s verkningsmekanism ännu inte är helt förstått, kan dekomprimering möjliggöra minskad känslighet och eventuell remyelinering av CNV. Remyelinering är emellertid inte en omedelbar process och det kan inte antas att remyelinering är orsaken till omedelbar smärtlindring efter en MVD; Det är troligt att andra okända patofysiologiska mekanismer spelas.

På grund av sin robusta effekt förblir MVD det huvudsakliga kirurgiska alternativet för medicinskt eldfast klassisk TN i lämpliga kirurgiska kandidater. Mycket tidiga rapporter indikerade omedelbar postoperativ smärtlindring hos ~ 82% av patienterna direkt efter operationen och upprätthölls hos ~ 70% av patienterna vid tioårsmarkeringen. En nyare systematisk översyn rapporterade liknande omedelbar postoperativ smärtlindring som inträffade hos 83,5% av patienterna. Rapporterade återfall av smärta är mycket varierande mellan studier. En vanligt citerad siffra är att smärta återfall i allmänhet utvecklas inom två år efter operationen hos cirka 25% av patienterna, med en 2-4% årlig återfallshastighet därefter.

Medan MVD är det standardkirurgiska proceduren för TN associerad med NVC, är det inte utan den potentiella risken för komplikationer. Rapporterade komplikationer av MVD inkluderar hörselnedsättning och förlust, tinnitus, svindel, ataxi, diplopi, cerebrospinalvätska (CSF) läcka, meningit, hemifacial pares och hypoestesi. Med tanke på den invasiva naturen hos MVD inkluderar stora komplikationer den sällsynta men allvarliga risken för cerebralt hematom, supratentorial och hjärnstams ischemi och infarkt och död. Kontraindikationer till MVD kan inkludera komorbiditeter som påverkar tolerans mot generell anestesi, störningar som påverkar blodkoagulationsförmågan eller multipel skleros (MS). MVD har visat sig vara mindre effektiv och medför en hög risk för komplikationer för TN sekundär till MS, även om vissa neurokirurger anser det hos MS -patienter med bevis på NVC vid avbildning. Det senaste arbetet tyder emellertid på att NVC kanske inte spelar någon roll i utvecklingen och underhållet av MS-associerad sekundär TN.

För patienter i vilka NVC inte identifieras vid operationen, eller hos dem med idiopatisk TN, kan en variant av MVD som kallas intern neurolys (IN) utföras. I, även kallad "nervkammande", är ett mikrokirurgiskt ingrepp där kirurgen använder ett trubbigt tipinstrument för att dissekera den cisternala delen av CNV i flera nervfascicles. En nyligen systematisk översyn som undersökte kirurgiska resultat av i fann att 85% -94,6% av patienterna hade ett utmärkt omedelbart postoperativt resultat, med ett 3,9% -17% av återfallsavstånd ett år postoperativt. Med tanke på den destruktiva karaktären av proceduren är ansiktsdomningar den primära komplikationen av IN, som inträffar hos ~ 96% av patienterna. Emellertid kan ansiktsdomningar troligen vara övergående i en betydande del av patienterna, vilket minskar till 1% -10% över tiden. Dessutom har stora komplikationer såsom hornhinnesår och anestesi dolorosa sällan rapporterats.

Invasiva kirurgiska tekniker, såsom MVD och IN, är verkligen mycket effektiva behandlingsalternativ, vilket ger hållbar smärtlindring för en stor del av TN -patienter. Den lilla, men verkliga risken för stora och mindre komplikationer begränsar emellertid deras användning för att medicinskt passar, vanligtvis yngre patienter, vanligtvis med de mest allvarliga formerna av TN-smärta och en lång historia av medicinsk-fristående. Följaktligen kan mindre invasiva kirurgiska tillvägagångssätt tilltalas för ett antal TN-patienter.

Gamma Knife Stereotactic strålkirurgi (GK-SRS):

Stereotaktisk strålkirurgi (SRS) utvecklades 1951 av den svenska neurokirurgen Lars Leksell. Tekniken använder radioaktiv kobolt-60-isotopkällor för att producera konvergerande strålningsstrålar som korsar en målvolym och anpassades slutligen för behandling av TN. Betraktas som den minst invasiva neurokirurgiska tillvägagångssättet är GK-SRS helt icke-invasiv annan än användningen av stereotaktisk huvudram immobilisering. I en enda session levererar GK-SRS en mycket koncentrerad dos av joniserande strålning till ett exakt behandlingsmål längs CNV (se nedan). GK-SRS riktar sig till CNV med hög precision och noggrannhet, och fördelningen av den terapeutiska strålningsdosen är exakt anpassad till behandlingsmarginaler så att bestrålning av omgivande normala friska vävnader utöver behandlingsmarginalerna är minimal.

Det optimala GK-SRS-målet i TN är kontroversiellt. Två målzoner används emellertid oftast: dorsal rotinmatningszon (DREZ) (främre till korsningen mellan CNV med pons) och den retrogasseriska zonen (RGZ) (posterior till Gasserion ganglion och anterior till Drez), även hänvisade till det mid-kisternala segmentet. Jämförande och retrospektiva studier har visat mer gynnsamma resultat i RGZ -metoden på grund av en kortare tid för smärtlindring, högre sannolikhet för fullständig smärtlindring utan medicinering, en lägre förekomst av besvärande ansiktsuppror och en lägre hastighet av torrt ögonsyndrom. Dessutom har den ideala strålningsreceptdosen ännu inte definierats tydligt. I mest tillgängliga litteratur varierar emellertid maximala doser från 70-90 Gy; Man tror att dosering som är för låg gör förfarandet ineffektivt för långvarig smärtkontroll, medan en för hög dos resulterar i postprocedurella komplikationer (t.ex. ansiktsparestesier). Således kan det vara optimalt att hitta en balans mellan 70-90 Gy; I själva verket, Lee et al. fann att administrering av en genomsnittlig dos på 80 Gy gav tidigare och mer hållbar postoperativ smärtlindring.

GK-SRS erbjuder ett minimalt invasivt behandlingsalternativ för patienter som är eldfasta mot medicinsk eller annan kirurgisk behandling, är inte kandidater för en mer invasiv procedur som kräver generell anestesi, eller de med koagulationsstörningar eller tar mediciner påverkar koagulationsfaktorer och antikoagulantproteiner. GK-SRS kan emellertid vara mindre lämpliga för patienter där snabb smärtlindring är kritisk, eftersom smärtlindring i allmänhet är gradvis (8-12 veckor).

Det finns bevis för att stödja långsiktig säkerhet och effektivitet av GK-SR för behandling av TN. En sådan studie som rapporterades i strålkirurgi (2006) visade hållbarheten hos primära GK-SR: er för utökad smärtkontroll. Författarna fann att hälften av de 87% av patienterna som uppnår fullständig smärtkontroll förblir smärtfria i cirka sex år, med en låg förekomst av biverkningar (5%). Dessa fynd stöder andra rapporter om fördelarna med primära GK-SR hos patienter utan någon tidigare neurokirurgisk intervention för TN. Till exempel Pollock et al. fann en 3-årig fullständig smärtfri aktuariell hastighet på 49% hos patienter med tidigare kirurgiska ingrepp, jämfört med 55% hos patienter där GK-SRS var deras primära behandling.

På liknande sätt har Huang et al. bedömde resultatet av primära och upprepade GK-SR: er för behandling av idiopatisk TN och drog slutsatsen att aktuariell svarsfrekvens (66% vid 3 år) liknade den för annan forskning som utvärderade GK-SR som en primär behandling, med hälften av patienterna som upplever smärtfrihet utan att använda medicinering under en genomsnittlig uppföljningsperiod på 5,7 år. Varning av dessa resultat inkluderar bristen på randomisering som leder till potentiell urvalsförskjutning. Icke desto mindre visar dessa resultat att primära GK-SR: er kan ge hållbar smärtskontroll och fastställa grunden för att framkalla ytterligare kontrollerade studier.

Poolade data som samlats in av Tuleasca et al. I deras systematiska granskning och metaanalys av GK-SR för TN ger TN de starkaste bevisen hittills som stöder GK-SRS som en säker och effektiv terapi för eldfast TN. Fyrtiofem GKS SRS-studier (5687 patienter) analyserades baserat på frihet från smärta (FFP), tid till smärtlindring (TTPR), återfallshastigheter, tid till återfall och närvaro av hypestesi eller andra komplikationer och deras respektive tidpunkter. Genomsnittligt FFP-resultat med eller utan medicinering var 84,8% och medelvärde FFP-resultatet utan behov av medicinering var helt 53,1%, med TTPR från 15-78 dagar. Genomsnittlig smärtåterfallshastighet var 24,6%, vilket inträffade mellan 7,5-20,4 månader. Dessutom var upprätthållandet av smärtlindring vid 7 och 10 år anmärkningsvärt i fem studier, mellan 22% och 59,7% (7 år) och 30% och 45,3% (10 år). Förekomsten av ansiktssensorisk dysfunktion (dvs hypestesi) är den mest betydande komplikationen av GK-SR: er (21,7%), som inträffar mellan 6 till 36 månader. Utvecklingen av besvärande eller mycket besvärande hypestesi inträffade emellertid endast hos en liten del av patienterna (0%-17,3% medelvärde = 3,1%). Andra sällsynta biverkningar inkluderade torra ögon, smärta i deafferentation och keratit. I 27/45 GK-SRS-studier rapporterades inga biverkningar alls. Dessutom är post GK-SRS-associerade maligniteter sällsynta, med en kumulativ förekomst av 0,00045% under 10 år. Andra ovanliga komplikationer inkluderar torrt öga (1,9%-22,4%) och keratit (2,7%-7%).

Även om det finns betydande bevis som stöd för GK-SR för behandling av medicinskt eldfast TN, finns det fortfarande ett anmärkningsvärt gap i litteraturen som undersöker mycket tidiga GK-SR. Av särskild betydelse, av de 45 studier som granskades av Tuleasca et al., Analyserade endast en retrospektiv studie GK-SRS när de användes exklusivt som den primära kirurgiska behandlingen i TN. Mousavi et al. rapporterade initial smärtlindring hos 88% av patienterna, från tre dagar till sex månader efter behandlingen. Författarna fann att tidigare GK-SRS-behandling (inom tre år efter smärtstillgång) resulterade i tidigare smärtlindring (median på 1 vecka) jämfört med 6 veckor för patienter vars smärta hade varit närvarande längre än tre år före GK-SR. Dessutom sågs en längre varaktighet av adekvat smärtkontroll hos en större andel av patienterna vars smärthistorik var 3 år eller mindre (1 år 93%, 10 år 73%) jämfört med dem vars smärta var längre före GK-SRS-behandling (1 år 63%, 10 år 28%). Dessutom sågs ett längre intervall av smärtlindring utan medicinering (89% vid 3 år) i en större andel patienter med en historia av smärta <3 år jämfört med de med> 3-årig historia av smärta (52% vid 3 år). Patienter med en historia av smärta i> 3 år före GK-SRS hade 8% sannolikhet för att vara smärtfri utan medicinering år 5 och 0% vid år 10, jämfört med 73% respektive 40% hos patienter med smärta <3 år.

Vidare föreslog en nyligen internationell multicenterstudie övervägande av tidigare strålkirurgi (inom fyra år efter diagnosen), eftersom de fann att patienter hade ett kortare intervall för smärtlindring och gav betydande minskningar av tilläggsmedicinering inom denna tidsram. Sammantaget pekar dessa fynd på det potentiella värdet av tidig GK-SRS-behandling för att tillhandahålla snabbare och mer hållbar medicineringsfri smärtlindring, med en mycket låg grad av negativa biverkningar.

Motivering Trots den stora sannolikheten för att uppleva negativa effekter och bevis med mycket låg kvalitet som stöder dess användning innan man erbjuder operation, finns det en stark rekommendation om att CBZ genomförs som standard för vårdbehandling för TN. Medan den initiala effekten av medicinsk terapi argumenterar för att implementera farmaceutisk behandling som den första linjen tillvägagångssätt, hindras långsiktig effektivitet av en stor sannolikhet för att utveckla intolerans mot behandling. Det finns emellertid för närvarande inga definitiva uppgifter för att bestämma hur många försök med medicinering som krävs före remiss till operation, och inte heller har en optimal tid för kirurgisk hänvisning fastställts. Även om vissa riktlinjer uppger att upp till tre grupper av mediciner testas, tror vissa experter att patienter som misslyckas med den första linjen medicinsk terapi sannolikt inte kommer att svara på andra mediciner och bör hänvisas till kirurgi tidigare.

I slutändan är det fortfarande den behandlande klinikerns ansvar att bestämma när en patient ska övervägas för kirurgisk ingripande. Vårdvägar för TN -patienter är emellertid extremt varierande på grund av det stora utbudet av specialister som konsulteras och oöverträffade behandlingsrekommendationer tillgängliga. Det finns emellertid bevis att patienterna eldfasta mot medicinsk terapi föredrar tidigare operation.

Eftersom kirurgiskt ingripande är inblandat i en betydande procentandel av patienterna (> 50%) som i slutändan blir medicinskt eldfast, kan variation i behandlingsrekommendationer och efterföljande försening i kirurgisk remiss hindra tillgången till behandling före den kritiska perioden där akuta smärtövergångar till mer kroniska, svåra att behandla smärta. Smärtkronifiering är resultatet av den utökade obalansen av smärtamplifiering och hämning, både perifert och centralt, vilket leder till neuronal hyperexcitabilitet och ökad smärtförkänslighet för oskyldiga stimuli. Följaktligen indikerar ökande bevis distinkta strukturella och funktionella maladaptiva ombyggnader av det centrala och perifera nervsystemet hos individer med kroniska smärtstörningar. Visst kan ett argument därför göras att tidigare kirurgiska ingripanden före smärtkronifiering har en sund teoretisk grund.

Även om MVD i allmänhet är den initiala rekommendationen för kirurgisk behandling för klassiska TN -patienter, är det inte utan risken för allvarliga komplikationer och kanske inte är lämplig hos patienter som är olämpliga för öppen kraniotomi eller de som diagnostiserats med sekundär eller idiopatisk TN. På liknande sätt kräver perkutana förfaranden åtminstone en viss risk för katastrofala komplikationer, kräver antingen allmän anestesi eller medveten sedation och är förknippade med en relativt hög återfallsfrekvens över tid. GK-SRS är emellertid väl tolererad, och dess långsiktiga säkerhet och effektivitet är väl etablerade. Rapporterade komplikationer är vanligtvis övergående och allvarliga, permanenta komplikationer är oerhört sällsynta.

Nuvarande rekommendationer säger att kirurgiska komplikationer borde balanseras mot de negativa effekterna av långvarig medicinsk terapi när man bestämmer en lämplig behandlingskurs. Följaktligen är det relevant att överväga att antalet som behövs för att skada (NNH) för den mest signifikanta komplikationen av GK-SR (dvs hypestesi) är ungefär 4,7 jämfört med cirka 2,6 för minst en negativ effekt av CBZ.

Begränsningar och luckor i den nuvarande litteraturen som undersöker primära GK-SR för behandling av TN har motiverat målet med denna forskning. Även om en del av den litteratur som diskuteras här indikerar att tidigare behandling med GK-SRS resulterar i hållbar långvarig smärtremission, har denna forskning ännu inte utvärderats i en kontrollerad klinisk prövning. Således finns det ett behov av sådan kontrollerad forskning för att ge ytterligare bevis till stöd för säkerheten och effekten av GK-SR som en primär intervention för TN och för att vägleda framtida behandlingsrekommendationer.

Om GK-SR, implementeras som en första linjebehandling för TN, visar sig vara säker och effektiv, skulle denna forskning representera en paradigmförändring i TN-ledningen. Kliniskt kommer dessa fynd att översätta till mindre tvetydighet i optimal tid till kirurgisk remiss och en ökad vilja att hänvisa patienter för tidigare operation. Som ett resultat kan TN-behandlingsriktlinjer anta fastare rekommendationer för tidigare kirurgisk behandling, vilket gör det möjligt för både kliniker och patienter med mer informerad beslutspotential. Validering av bevisen till förmån för GK-SRS som ett livskraftigt första linjebehandlingsalternativ kan mildra potentiellt skadliga återverkningar av långvarig sjukdomsvaraktighet vid smärtkronifiering och övergripande skador på livskvaliteten med utökad otillräcklig medicinsk hantering.