Ultra-wczesny nóż gamma stereotaktyczna radiochirurgia dla TN (URGEnt-TN)

Tło nerwowe Trigeminal (TN) jest przewlekłym, często wyniszczającym, neuropatycznym bólem twarzy z przybliżoną globalną częstością występowania 12 przypadków na 100 000 i dominacją kobiet 3: 2, występującą głównie w szóstej dekadzie życia i wzrasta wraz z wiekiem, osiągając około 70 lat. Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją zaburzeń bólu głowy (ICHD-3), TN charakteryzuje się „nawracającymi jednostronnymi krótkimi bólem podobnym do porażenia elektrycznego, nagle w początku i zakończeniu, ograniczonym do rozmieszczenia jednego lub więcej podziałów nerwu trójdzielnego (nerw czaszkowy pięć-CNV) CNV dzieli się na trzy odrębne podział, które niosą informacje sensoryczne ze skóry głowy, czoła, oczu, górnych i dolnych powiek, błon śluzowych nosa i jamy ustnej, zatoki czołowe, policzki, zęby, dolne i górne usta oraz głębokie struktury. Ciężki ból Lancining w TN może być wywołany przez wspólne bodźce somatosensoryczne doświadczane w życiu codziennym, takie jak żucie, mówienie, szczotkowanie zębów, zmiany temperatury lub nacisk dotykowy na twarz; Ataki bólu mogą również wystąpić całkowicie spontanicznie.

Biorąc pod uwagę nasilenie tego stanu, szybkie zarządzanie bólem jest niezwykle ważne. Zasadniczo terapia farmaceutyczna jest stosowana jako leczenie pierwszego rzutu, zwykle w postaci leków przeciwpadaczkowych, o których wiadomo, że są skuteczne przeciwko bólu neuropatycznym, a karbamazepina (CBZ) jest złotym standardem. Niestety, środki te stanowią znaczące ryzyko działań niepożądanych, od ataksji, podwójnego widzenia, hiponatremii, zamieszania i drżenia, po poważniejsze powikłania, takie jak arytmia serca, niedokrwistość aplastyczna, hepatotoksyczność, toksyczna nekroliza naskórka oraz dawki osiągające poziomy toksyczne. Często wymagane są zwiększone dawki do utrzymania łagodzenia bólu terapeutycznego w czasie. Rzeczywiście, podczas gdy farmaceutyki mogą być standardowym leczeniem TN pierwszego rzutu,> 50% pacjentów ostatecznie zawodzi terapię medyczną. Połączenie niekorzystnych działań niepożądanych i zmniejszonej odpowiedzi leku może prowadzić do przedłużonego zakłócenia ogólnego samopoczucia u znacznej części pacjentów z TN.

Ogólnie rzecz biorąc, opcje chirurgiczne (tj. Dekompresja mikronaczyniowa (MVD), przezskórna rizotomia (PR) i stereotaktyczna radiochiruria noża gamma (GK-SRS)) są zarezerwowane dla pacjentów klasyfikowanych jako „medycznie refraktory”. Zasadniczo leczenie chirurgiczne jest oferowane jako terapia ratunkowa, gdy zarządzanie farmaceutyczne nie powiodło się. Spośród opcji chirurgicznych GK-SRS jest bardzo precyzyjnym rodzajem radioterapii, który jest zdecydowanie najmniej inwazyjny, niosąc ze sobą najniższe ryzyko poważnego ryzyka związanego z operacją niepożądanymi. Istnieją dobre dowody na poparcie bezpieczeństwa i skuteczności GK-SR w medycznie odpornej na fraktory TN, przy czym niektóre dane sugerują, że wcześniejsza interwencja (w ciągu 3-4 lat od wystąpienia bólu) może spowodować lepsze długoterminowe wyniki bólu. Jednak nie wiadomo, czy ultra-wczesna interwencja z GK-SRS-przed faktycznym rozwojem oporności medycznej, może w jakiś sposób zmienić naturalny postęp TN, unikając w ten sposób potrzeby wysokiego dawki terapii medycznej i związanymi z nią skutkami ubocznymi.

Cel

Badacze mają na celu ocenę wykonalności i potencjalnej korzyści GK-SRS jako ultra-wczesnych opcji leczenia TN. Biorąc pod uwagę dobrze ugruntowaną tolerancję GK-SR, hipotezuje się, że ultra-wcześnie GK-SRS:

1. Zapewnij bardziej trwałe złagodzenie bólu w porównaniu z późniejszymi GK-SRS;
2. zmniejszyć lub wyeliminować potrzebę terapii medycznej w wysokim dawce; I
3. mają niższe ryzyko poważnych powikłań w porównaniu z innymi zabiegami pierwszego rzutu.

Leczenie Biorąc pod uwagę nakładanie się bólu TN i innych bólu czaszkowego, leczenie jest często opóźnione z powodu błędnej diagnozy. Rzeczywiście, pacjenci z TN często podlegają niepotrzebnym zabiegom dentystycznym, biorąc pod uwagę dominującą lokalizację objawów w dermatomach szczękowych i żuchwy, zanim nastąpi prawidłowa diagnoza. Ponadto pacjenci z podstawową opieką lub lekarzy medycznych z uporczywym i wyniszczającym bólem mogą być błędnie przepisywani środkami przeciwbólowymi-jak opioidy-które są nieskuteczne w tłumieniu neuropatycznego bólu TN.

Wczesne rozpoznanie TN jest konieczne w łagodzeniu przedłużonego cierpienia i potencjalnie wyłączania reperkusji nieleczonego bólu. Wykazano, że czas trwania choroby może odgrywać ważną rolę w leczeniu refraktory, która opowiada się za wczesną interwencją. Jak wspomniano powyżej, zazwyczaj terapia medyczna środkami farmakologicznymi jest testowana jako początkowa strategia zarządzania bólem; W przypadku nietolerancji lub rozwoju refraktora medycznego opcje chirurgiczne są następnie badane jako następny krok.

Terapia medyczna karbamazepina i okscarbazepina Ogólnym zaleceniem do leczenia TN pierwszego rzutu jest badanie karbamazepiny (CBZ), leków przeciwpadaczkowych stosowanych w jego właściwościach przeciwbólowych. CBZ specyficznie celuje w kanały sodowe bramkowane przez napięcie poprzez zmianę dostępności sodu podczas impulsów synaptycznych, zmniejszając lub hamując pobudliwość neuronalną, która służy do zmniejszenia powtarzalnej sygnalizacji bólu neuropatycznego.

W swoim najwcześniejszym wykorzystaniu klinicznym dla TN CBZ przyniosło obiecujące wyniki w niewielkiej grupie pacjentów. Późniejsze badanie przeprowadzone przez Blom wykazało, że 90% pacjentów miało korzystną początkową odpowiedź (w ciągu 24 godzin) na CBZ. Następujące kontrolowane badania dodatkowo potwierdziły użyteczność CBZ w początkowym leczeniu bólu, a CBZ stał się podstawą leczenia TN.

CBZ pozostaje testem porównawczym pierwszego rzutu TN ze względu na solidną początkową skuteczność. Jednak systematyczny przegląd badający skuteczność i bezpieczeństwo CBZ w ostrych i przewlekłych warunkach bólu wykazał, że 40% -66% pacjentów znosiło działanie niepożądane. Powszechnie zgłaszane niekorzystne skutki CBZ obejmują senność, zawroty głowy, podwójne widzenie, wysypkę, nudności, ból głowy, wymioty, drżenie, ataksja, zaburzone sen, zmiany nastroju, brak koncentracji, utratę pamięci i hiponatremia. W rzadkich okolicznościach można doświadczyć poważnych działań niepożądanych, w tym mielosupresji, hepatotoksyczności, limfadenopatii, tocznia rumieniowatego ogólnoustrojowego, podwyższonych enzymów wątroby, dyscrazań hematologicznych, małopłytkowości i applastycznej niedokrwistości. Zasadniczo zaleca się, aby osoby z medycznymi historiami serc serca, wątroby, szpiku kostnego lub choroby nerek uległy regularnym monitorowaniu krwi, ponieważ CBZ może być bardziej prawdopodobne, że u tych pacjentów wywoływali toksyczne działanie. Ponadto obecność allelu HLA-B*15: 02 stwierdzono prawie wyłącznie w azjatyckiej genealogii, uzasadnia testy genetyczne dla pacjentów z linią azjatycką w celu ustalenia ich potencjalnego ryzyka zespołu Stevens-Johnsona i toksycznej nekrolizy naskórkowej, które mogą mieć zagraniczne życie.

W przypadku nietolerancji CBZ oksykarbazepina (OXC), pochodna keto CBZ, może być badana jako mechanizm działania karbamazepiny; Jednak wykazano, że OXC ma mniej skutków ubocznych, przeciwwskazań i ogólnie lepszą tolerancję. Podobnie jak CBZ, typowe działanie niepożądane obejmują sedację, zawroty głowy, złe stężenie, dyplopię, nudności, ból głowy, senność, ataksja i trombocytopenia, zwykle doświadczane w mniejszym stopniu w porównaniu z CBZ. Warto zauważyć, że częstość występowania hiponatremii jest zależna od dawki, a szczególne niepokojące, więc zastosowanie OXC należy uważnie monitorować, aby uniknąć braku równowagi elektrolitowej.

Duże retrospektywne badanie badające naturalną historię klasycznego TN z naciskiem na reaktywność leków i tolerancję CBZ i OXC wykazało solidną początkową reakcję w zakresie między 98% (CBZ) a 94% (OXC). Jednak po średnich okresach około 8,6 (CBZ) i 13 (OXC) miesięcy znaczny odsetek pacjentów (27% CBZ i 18% OXC) rozwinął nietolerancję i wymagało późniejszego zmniejszenia dawkowania do nieodpowiednich poziomów w celu odpowiedniego leczenia bólu. Zaburzenia OUN, w tym senność, niezrównoważenie posturalne i zawroty głowy, były najbardziej znaczącymi przyczynami przerwania leczenia u pacjentów leczonych CBZ, podczas gdy senność, niezrównoważenie postawy i hiponatremia były głównymi przyczynami przerwania OXC.

Ponadto, ilościowe badanie częstotliwości działań niepożądanych i ogólnej tolerancji u pacjentów otrzymujących CBZ i OXC w leczeniu bólu nerwowego przeprowadzonego przez Pesi i in. stwierdzono, że dawka zwiększa się wystarczające do leczenia bólu, a następnie zwiększyło niekorzystne skutki poznawcze (tj. Zakłócenia pamięci i stężenia). Mówiąc dokładniej, stwierdzili, że standardowy wzrost dawkowania jednorazowego spowodował 50% wzrost prawdopodobieństwa pogarszania się skutków ubocznych i ewentualną niezdolność do osiągnięcia terapeutycznych wymagań dotyczących dawkowania dla odpowiedniego tłumienia bólu. Warto zauważyć, że przegląd Taylor i in. Analiza leczenia CBZ dla klasycznego TN w okresie szesnastoletnim wykazała znaczny spadek skuteczności o czwartym roku z ogólnym wskaźnikiem awarii 44%, wymagającym alternatywnego leczenia.

Alternatywy dla CBZ i OXC Gabapentyna Skuteczność gabapentyny w leczeniu TN nie została wyraźnie wykazana. Jednak doświadczenie kliniczne wykazuje lepszą tolerancję w stosunku do CBZ lub OXC, choć z niższą skutecznością. Gabapentyna jest nadal związana z sennością, zawroty głowy, bólem głowy, zamieszaniem, nudnościami i hiperlipidemią. Niemniej jednak gabapentyna może być stosowana u pacjentów nietolerancyjnych wobec lub dla których CBZ lub OXC są nieskuteczne.

Niedawne dwuletnie, prawdziwe prospektywne badanie Heinskou i in. mające na celu ocenę prognozowania TN traktowanego medycznie w wysoce ustrukturyzowanym multidyscyplinarnym programie zarządzania. Najczęściej stosowanymi lekami na początku badania były OXC (29%), CBZ (28%) i gabapentyna (28%). Jednak podczas dwuletniego okresu obserwacji 60% pacjentów doświadczyło zmiany przepisanego rodzaju lub liczby leków, a przerwanie leczenia nastąpiło u 23% pacjentów. Chociaż zindywidualizowany schemat leczenia narkotyków zindywidualizowany spowodował korzystne rokowanie dla prawie połowy pacjentów analizowanych na dwuletnim znaku, 45% pacjentów początkowo włączonych do badania zostało utracone, a znaczna liczba pacjentów (32%) zgłosiła słaby wynik (brak zmniejszenia bólu w 23% lub pogorszenie bólu w 9%). Ponadto duża podgrupa pacjentów (27%) została skierowana do operacji z powodu refraktora lub nietoleracyjności, chociaż optymalny czas skierowania do operacji pozostaje ważnym pytaniem bez odpowiedzi. Autorzy sugerują, że optymalizację leczenia „należy przeprowadzić, zanim pacjenci zostaną uznani za leczowo oporne”.

Pomimo korzystnej tolerancji OXC, długoterminowe badanie kohortowe porównujące OXC i chirurgiczne leczenie trudnego TN wykazało, że skuteczność była krótkoterminowa, a następnie wymagała interwencji chirurgicznej jako terapii ratowniczej. Skierowanie do neurochirurga wahało się od 3 miesięcy do 11 lat po rozpoczęciu terapii medycznej. Operacja była związana z lepszym wynikiem niż OXC, a autorzy doszli do wniosku, że pacjenci mogą znacznie skorzystać z operacji wcześniej w procesie chorobowym.

Podsumowując, istnieje duże prawdopodobieństwo (> 50%), że z czasem pacjenci z TN początkowo reagują na terapię medyczną, staną się oporne na leczenie, nie reagując na zmiany rodzaju leku lub wzrostu dawki. Ostatecznie, jak wskazano powyżej, konsekwencją terapii medycznej jest wyraźne prawdopodobieństwo rozwoju nietolerancji wynikającego z wymagań dawkowania przekraczających bezpieczne poziomy, co znacząco ograniczając jej stosowanie. Długoterminowa skuteczność terapii medycznej jest naruszona przez nietolerację i z czasem trudność bólu.

Operacja była historycznie wskazana dla tych, którzy stają się nietolerancyjne lub odporne na stale rosnące wymagania dotyczące dawkowania wymagane do utrzymania skuteczności terapii medycznej. Nie ma jednak konsensusu co do liczby nieudanych metod leczenia niezbędnego do uczynienia pacjenta odpowiedniego do skierowania chirurgicznego. Pomimo dostępnych ograniczonych dowodów na optymalny czas na skierowanie chirurgiczne (36), u wielu pacjentów ból staje się coraz bardziej niespokojny z czasem trwania choroby (31). Dlatego istnieje potrzeba dalszej oceny potencjalnych korzyści wczesnej operacji.

Surgiczne według amerykańskiej Akademii Neurologii (AAN) i wytyczne dotyczące europejskiej Federacji Stowarzyszeń Neurologicznych (EFNS) dotyczące zarządzania TN, gdy terapia medyczna staje się nieskuteczna ze względu na słabą kontrolę bólu lub nietolesywność, skierowanie na operację jest kolejnym rozsądnym krokiem. Poniżej przedstawiono trzy najczęstsze podejścia chirurgiczne do leczenia TN.

Dekompresja mikronaczyniowa (MVD):

W 1932 r. Neurochirurg Walter Dandy zauważył konsekwentną ściskanie nerwowo -naczyniowe (NVC) i nieprawidłowości korzenia grzbietowego u znacznej części pacjentów z TN. Chociaż hipoteza Dandy'ego spotkała się z krytyką, operacja dekompresyjna zwróciła uwagę na więcej dowodów na NVC i pojawiła się korzyść z dekompresji. Z rosnącym naciskiem na NVC jako przypuszczalny mechanizm odpowiedzialny za TN, Peter Jannetta miał na celu udoskonalenie i legitymizację procedury MVD stosowanej dzisiaj. Restoratywna operacja dekompresyjna (tj. MVD) jest obecnie preferowanym leczeniem chirurgicznym w medycznie opornej klasycznej TN ze znanym NVC.

Celem MVD jest zmobilizowanie obrażającego się naczynia, zazwyczaj wyższej tętnicy móżdżku, z dala od strefy wejścia korzeni (REZ) poprzez interpowanie rozdrobnionego teflonu w punkcie kompresji w celu zapobiegania dalszemu kontaktowi. Chociaż mechanizm działania MVD nie jest jeszcze w pełni zrozumiany, dekompresja może pozwolić na zmniejszoną czułość i ostateczną remylinianie CNV. Remylinizacja nie jest jednak natychmiastowym procesem i nie można zakładać, że remylinizacja jest przyczyną natychmiastowego złagodzenia bólu po MVD; Jest prawdopodobne, że działają inne nieznane mechanizmy patofizjologiczne.

Ze względu na swoją solidną skuteczność MVD pozostaje główną opcją chirurgiczną dla medycznie opornej na klasowe TN u odpowiednich kandydatów chirurgicznych. Bardzo wczesne raporty wskazują na natychmiastowe pooperacyjne złagodzenie bólu u ~ 82% pacjentów bezpośrednio po zabiegu i utrzymywały się u ~ 70% pacjentów po 10 latach. Nowszy systematyczny przegląd odnotował podobne natychmiastowe pooperacyjne złagodzenie bólu występujące u 83,5% pacjentów. Zgłoszone wskaźniki nawrotu bólu są bardzo zmienne w badaniach. Powszechnie cytowaną liczbą jest to, że nawrót bólu rozwija się w ciągu 2 lat od operacji u około 25% pacjentów, z 2-4% rocznym wskaźnikiem nawrotów.

Chociaż MVD jest standardową procedurą chirurgiczną TN związaną z NVC, nie jest bez potencjalnego ryzyka powikłań. Zgłoszone powikłania MVD obejmują upośledzenie i utratę słuchu, szum w uszach, zawroty głowy, ataksja, dyplopia, wyciek płynu mózgowo -rdzeniowego (CSF), zapalenie opon mózgowych, niedowłady hemifacialne i hipoestezja. Biorąc pod uwagę inwazyjny charakter MVD, poważne powikłania obejmują rzadkie, ale poważne ryzyko krwiaka mózgowego, nadwozie nadwozia i mózgu mózgu oraz zawału oraz śmierci. Przeciwwskazania do MVD mogą obejmować choroby współistniejące wpływające na tolerancję na znieczulenie ogólne, zaburzenia wpływające na zdolność krzepnięcia krwi lub stwardnienie rozsiane (MS). Wykazano, że MVD jest mniej skuteczny i ma wysokie ryzyko powikłań TN wtórnych do MS, chociaż niektórzy neurochirurgowie uważają to u pacjentów z MS z dowodem NVC podczas obrazowania. Ostatnie prace sugerują jednak, że NVC może nie odgrywać roli w rozwoju i utrzymaniu wtórnego TN związanego z MS.

W przypadku pacjentów, u których NVC nie jest zidentyfikowane w momencie operacji lub u pacjentów z idiopatycznym TN, można wykonać wariant MVD zwany neurolizy wewnętrznej (IN). W, zwanym również „kombinacją nerwów”, jest procedurą mikrochirurgiczną, w której chirurg używa instrumentu tępego tipu do przecięcia cysternalnej części CNV w wielokrotne faski nerwowe. Niedawny systematyczny przegląd badający wyniki chirurgiczne w WSTOWANIE wykazało, że 85% -94,6% pacjentów miało doskonały natychmiastowy wynik pooperacyjny, z 3,9% -17% nawrotu rocznie po operacji. Biorąc pod uwagę destrukcyjny charakter procedury, drętwienie twarzy jest pierwotnym powikłaniem IN, występującym u ~ 96% pacjentów. Jednak drętwienie twarzy może być prawdopodobnie przejściowe u znacznej części pacjentów, zmniejszając się do 1% -10% w czasie. Ponadto rzadko zgłaszano poważne powikłania, takie jak owrzodzenie rogówki i znieczulenie dolorosa.

Inwazyjne techniki chirurgiczne, takie jak MVD i IN, są z pewnością wysoce skutecznymi opcjami leczenia, zapewniając trwałą ulgę dla dużej części pacjentów z TN. Jednak niewielkie, ale rzeczywiste ryzyko poważnych i drobnych powikłań ogranicza ich zastosowanie w celu dopasowania medycznego, zazwyczaj młodszych pacjentów, zwykle z najcięższymi formami bólu TN i długą historią refraktora medycznego. W związku z tym mniej inwazyjne podejścia chirurgiczne mogą być atrakcyjne dla wielu pacjentów z TN.

Gamma stereotaktyczna radiochirurgia (GK-SRS):

Stereotaktyczna radiochirurgia (SRS) została opracowana w 1951 r. Przez szwedzkiego neurochirurga Larsa Leksella. Technika ta wykorzystuje radioaktywne źródła izotopów kobalt-60 do wytwarzania konwertujących wiązek promieniowania przecinających objętość docelową i została ostatecznie przystosowana do leczenia TN. Uważane za najmniej inwazyjne podejście neurochirurgiczne, GK-SRS jest całkowicie nieinwazyjne inne niż stosowanie stereotaktycznego unieruchomienia na głowę. W jednej sesji GK-SRS zapewnia wysoce skoncentrowaną dawkę promieniowania jonizującego do dokładnego celu obróbki wzdłuż CNV (patrz poniżej). GK-SRS jest ukierunkowany na CNV z wysoką precyzją i dokładnością, a rozkład dawki promieniowania terapeutycznego jest precyzyjnie dostosowany do marginesów leczenia, dzięki czemu napromieniowanie otaczających normalnych zdrowych tkanek poza marginesami leczenia było minimalne.

Optymalny cel GK-SRS w TN jest kontrowersyjny. Jednak najczęściej stosuje się dwie strefy docelowe: strefa wejścia korzenia grzbietowego (DREZ) (przednie do połączenia CNV z Pons) i strefą retrogasseryjską (RGZ) (tylna do zwoju Gasserion i przednia do DREZ), również nazywana segmentem środkowym artyste. Badania porównawcze i retrospektywne wykazały bardziej korzystne wyniki w podejściu RGZ ze względu na krótszy czas na złagodzenie bólu, wyższe prawdopodobieństwo całkowitego złagodzenia bólu bez leków, niższą częstość uciążliwego drętwienia twarzy oraz niższy wskaźnik zespołu suchego oka. Ponadto idealna dawka na receptę promieniowania nie została jeszcze wyraźnie zdefiniowana. Jednak w większości dostępnej literatury maksymalne dawki wahają się od 70-90 Gy; Uważa się, że dawkowanie, które jest zbyt niskie, czyni procedurę nieskuteczną dla długoterminowej kontroli bólu, podczas gdy zbyt wysoka dawka powoduje powikłania polecane (np. Paresteza twarzy). Zatem znalezienie równowagi między 70-90 Gy może być optymalne; Rzeczywiście, Lee i in. stwierdził, że podawanie średniej dawki 80 Gy dało wcześniej i bardziej trwałe pooperacyjne ulgę w bólu.

GK-SRS oferuje minimalnie inwazyjną alternatywę dla pacjentów opornych na leczenie medyczne lub inne leczenie chirurgiczne, nie są kandydatami do bardziej inwazyjnej procedury wymagającej znieczulenia ogólnego lub pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia lub przyjmującymi leki wpływające na czynniki krzepnięcia i białka przeciwzakrzepowe. GK-SRS może być jednak mniej odpowiednie dla pacjentów, u których szybkie złagodzenie bólu jest krytyczne, ponieważ złagodzenie bólu jest ogólnie stopniowe (8-12 tygodni).

Istnieją dowody na poparcie długoterminowego bezpieczeństwa i skuteczności GK-SR w leczeniu TN. Jedno z takich badań opisanych w radiurygery (2006) wykazało trwałość pierwotnych GK-SR w celu przedłużonej kontroli bólu. Autorzy stwierdzili, że połowa z 87% pacjentów, którzy osiągają całkowitą kontrolę bólu, pozostaje wolna od bólu przez około sześć lat, z niską częstością działań niepożądanych (5%). Odkrycia te potwierdzają inne raporty na temat korzyści pierwotnych GK-SR u pacjentów bez wcześniejszej interwencji neurochirurgicznej dla TN. Na przykład Pollock i in. stwierdził 3-letni całkowity bezbolesny wskaźnik aktuarialny wynoszący 49% u pacjentów z wcześniejszymi zabiegami chirurgicznymi, w porównaniu do 55% u pacjentów, w których GK-SRS był ich pierwotnym leczeniem.

Podobnie Huang i in. Oceniono wynik pierwotnych i powtarzających się GK-SR w leczeniu idiopatycznego TN i doszedł do wniosku, że wskaźnik odpowiedzi aktuarialnej (66% po 3 latach) był podobny do innych badań oceniających GK-SR jako leczenie pierwotnym, a połowa pacjentów doświadczała wolności bólu bez zastosowania leku w średnim okresie obserwacji. Zastrzeżenia do tych ustaleń obejmują brak randomizacji prowadzący do potencjalnego stronniczości selekcji. Niemniej jednak odkrycia te pokazują, że pierwotne GK-SR mogą zapewnić trwałą kontrolę bólu i ustanowić podstawę do wywołania dalszych kontrolowanych badań.

Połączone dane zebrane przez Tuleasca i in. W ich systematycznym przeglądzie i metaanalizie GK-SRS dla TN zapewnia najsilniejsze jak dotąd dowody wspierające GK-SR jako bezpieczną i skuteczną terapię opornej na oporność TN. Analizowano czterdzieści pięć badań GKS SRS (5687 pacjentów) na podstawie wolności od bólu (FFP), czasu na ulgę w bólu (TTPR), wskaźniki nawrotów, czas na nawrót oraz obecność hipestezji lub innych powikłań i ich odpowiednich punktów czasowych. Średni wynik FFP z dostosowaniem leków lub bez wynosił 84,8%, a średni wynik FFP bez potrzeby całkowicie leku wynosił 53,1%, przy TTPR w zakresie od 15-78 dni. Średnia wskaźnik nawrotów bólu wynosił 24,6%, występując między 7,5-20,4 miesiące. Ponadto utrzymanie złagodzenia bólu po 7 i 10 latach było godne uwagi w pięciu badaniach, od 22% do 59,7% (7 lat) do 30% i 45,3% (10 lat). Częstość występowania dysfunkcji sensorycznej twarzy (tj. Hipestezji) jest najważniejszym powikłaniem GK-SR (21,7%), występującym od 6 do 36 miesięcy. Jednak rozwój uciążliwych lub bardzo uciążliwych hipestezji wystąpił tylko u niewielkiej części pacjentów (0%-17,3% średnia = 3,1%). Inne rzadkie skutki uboczne obejmowały suche oko, ból dezeaferacji i zapalenie rogówki. W badaniach 27/45 GK-SRS w ogóle nie zgłoszono żadnych skutków ubocznych. Ponadto nowotwory związane z GK-SRS są rzadkie, z skumulowaną częstością występowania 0,00045% w ciągu 10 lat. Inne niezwykłe powikłania obejmują suche oko (1,9%-22,4%) i zapalenie rogówki (2,7%-7%).

Chociaż istnieją istotne dowody na poparcie GK-SRS w leczeniu leczniczo opornej na leczenie TN, w literaturze zbadają bardzo wczesne GK-SR. W szczególności 45 badań dokonanych przez Tuleasca i in., Tylko jedno retrospektywne badanie analizowało GK-SRS, gdy stosowano wyłącznie jako pierwotne leczenie chirurgiczne w TN. Mousavi i in. Zgłoszono początkową ulgę w bólu u 88% pacjentów, od trzech dni do sześciu miesięcy po leczeniu. Autorzy stwierdzili, że wcześniejsze leczenie GK-SRS (w ciągu 3 lat od wystąpienia bólu) spowodowało wcześniejszą ulgę w bólu (mediana 1 tygodnia) w porównaniu z 6 tygodniami u pacjentów, których ból występował dłużej niż trzy lata przed GK-SRS. Ponadto dłuższy czas trwania odpowiedniej kontroli bólu zaobserwowano u większego odsetka pacjentów, u których wywiad bólu wynosił 3 lata lub mniej (1 rok 93%, 10 lat 73%) w porównaniu z tymi, których ból trwał dłużej przed leczeniem GK-SRS (1 rok 63%, 10 lat 28%). Ponadto dłuższy odstęp łagodzenia bólu bez leków (89% po 3 latach) zaobserwowano u większego odsetka pacjentów z bólem <3 lat w porównaniu z pacjentami z> 3-letnim historią bólu (52% po 3 latach). Pacjenci z historią bólu przez> 3 lata przed GK-SRS mieli 8% prawdopodobieństwo, że nie ma bólu bez leków do roku 5 i 0% w roku 10, w porównaniu odpowiednio do 73% i 40%, odpowiednio u pacjentów z bólem <3 lata.

Ponadto niedawne międzynarodowe badanie wieloośrodkowe zaproponowano rozważenie wcześniejszej radiochirurgii (w ciągu 4 lat diagnozy), ponieważ stwierdzili, że pacjenci mieli krótszy odstęp w celu złagodzenia bólu i spowodowali znaczny spadek wykorzystania leków uzupełniających w tym czasie. Podsumowując, odkrycia te wskazują na potencjalną wartość wczesnego leczenia GK-SRS w zapewnianiu szybszej i trwałych bez leków zwolnienia z bólu, z bardzo niskim wskaźnikiem niepożądanych skutków ubocznych.

Uzasadnienie pomimo wysokiego prawdopodobieństwa doświadczenia działań niepożądanych i bardzo niskiej jakości dowodów potwierdzających jego stosowanie przed zaoferowaniem operacji, istnieje silna zalecenie, aby CBZ wdrożyć jako standard leczenia opieki TN. Podczas gdy początkowa skuteczność terapii medycznej argumentuje w zakresie wdrażania leczenia farmaceutycznego jako podejścia pierwszego liniowego, długoterminowa skuteczność utrudnia wysokie prawdopodobieństwo rozwoju nietolerancji na leczenie. Jednak obecnie nie są dostępne żadne ostateczne dane w celu ustalenia, ile badań leków jest wymaganych przed skierowaniem do operacji, ani nie ma optymalnego czasu na skierowanie chirurgiczne. Chociaż niektóre wytyczne stwierdzają, że do trzech grup leków są badane, niektórzy eksperci uważają, że pacjenci, którzy nie udaje się terapii medycznej, raczej nie zareagują na inne leki i powinni zostać skierowane na operację wcześniej.

Ostatecznie pozostaje obowiązkiem lekarza lekarza w celu ustalenia, kiedy pacjenta należy wziąć pod uwagę za interwencję chirurgiczną. Jednak ścieżki opieki dla pacjentów z TN są niezwykle zmienne ze względu na szeroki zakres specjalistów i niejednoznacznych dostępnych zaleceń dotyczących leczenia. Istnieją jednak dowody na to, że pacjenci oporni na leczenie medyczne preferują wcześniejszą operację.

Ponieważ interwencja chirurgiczna jest zaangażowana w znaczny odsetek pacjentów (> 50%), którzy ostatecznie stają się medycznie oporne na leczenie, zmienność zaleceń dotyczących leczenia i późniejsze opóźnienie w skierowaniu chirurgicznym mogą utrudniać dostęp do leczenia przed krytycznym okresem, w którym ostry ból przechodzi na bardziej przewlekły, trudny do leczenia ból. Chronizacja bólu wynika z przedłużonej nierównowagi amplifikacji i hamowania bólu, zarówno peryferyjnie, jak i centralnie, co prowadzi do neuronalnej nadmierności i zwiększonej nadwrażliwości bólu na niewinne bodźce. W konsekwencji rosnące dowody wskazują na wyraźne strukturalne i funkcjonalne nieprzystosowawczą przebudowę centralnego i obwodowego układu nerwowego osób z przewlekłym zaburzeniami bólu. Z pewnością można zatem argument, że wcześniejsza interwencja chirurgiczna przed chronifikacją bólu ma solidne uzasadnienie teoretyczne.

Chociaż MVD jest ogólnie początkowym zaleceniem leczenia chirurgicznego dla klasycznych pacjentów z TN, nie jest bez ryzyka poważnych powikłań i może nie być właściwe u pacjentów z niedokładnością otwartej kraniotomii lub u pacjentów z zdiagnozowanym wtórnym lub idiopatycznym TN. Podobnie, procedury przezskórne niosą również co najmniej pewne ryzyko katastrofalnych powikłań, wymagają znieczulenia ogólnego lub świadomej sedacji i są związane ze stosunkowo wysokim wskaźnikiem nawrotu w czasie. GK-SRS jest jednak dobrze tolerowany, a jego długoterminowe bezpieczeństwo i skuteczność są dobrze ustalone. Zgłoszone powikłania są zazwyczaj przejściowe, a ciężkie, trwałe powikłania są niezwykle rzadkie.

Obecne zalecenia stwierdzają, że powikłania chirurgiczne powinny być zrównoważone w stosunku do negatywnych skutków długoterminowej terapii medycznej przy określaniu odpowiedniego przebiegu leczenia. W związku z tym należy wziąć pod uwagę, że liczba potrzebna do szkody (NNH) dla najważniejszych powikłań GK-SR (tj. Hipestezji) wynosi około 4,7 w porównaniu z około 2,6 dla co najmniej jednego negatywnego efektu CBZ.

Ograniczenia i luki w obecnej literaturze badającej pierwotne GK-SR w leczeniu TN motywowały cel tych badań. Podczas gdy niektóre omawiane tutaj literatury wskazują, że wcześniejsze leczenie GK-SRS powoduje trwałą długoterminową remisję bólu, badania te nie zostały jeszcze ocenione w kontrolowanym badaniu klinicznym. Zatem potrzeba takich kontrolowanych badań, aby dostarczyć dalszych dowodów na poparcie bezpieczeństwa i skuteczności GK-SR jako podstawowej interwencji TN i prowadzenia przyszłych zaleceń dotyczących leczenia.

Jeśli GK-SRS, wdrożone jako leczenie pierwszego rzutu TN, okazuje się bezpieczne i skuteczne, wówczas badania te stanowiłyby zmianę paradygmatu w zarządzaniu TN. Klinicznie odkrycia te przekładają się na mniejszą dwuznaczność w optymalnym czasie na polecenie chirurgiczne i zwiększoną gotowość skierowania pacjentów na wcześniejszą operację. W rezultacie wytyczne dotyczące leczenia TN mogą przyjmować mocniejsze zalecenia dotyczące wcześniejszego leczenia chirurgicznego, umożliwiając zarówno klinicystom, jak i pacjentom z bardziej świadomym potencjałem decyzyjnym. Sprawdzanie dowodów na korzyść GK-SRS jako realnej opcji leczenia pierwszego rzutu może złagodzić potencjalnie szkodliwe reperkusje przedłużonego czasu trwania choroby w zakresie chronifikacji bólu i ogólnej szkody dla jakości życia z rozszerzonym niewystarczającym postępowaniem medycznym.