Ultra-Eurly Gamma Messer stereotaktische Radiochirurgie für TN (URGEnt-TN)

Hintergrund -Trigeminus -Neuralgie (TN) ist eine chronische, oft schwächende, neuropathische Bedingung im Gesichtsschmerz mit einer ungefähren globalen Inzidenz von 12 Fällen pro 100.000 und einer weiblichen Vorherrschaft von 3: 2, die im sechsten Jahrzehnt des Lebens vorwiegend auf dem sechsten Jahrzehnt auftritt und mit dem Alter steigt, rund 70 Jahre. Nach der internationalen Klassifizierung von Kopfschmerzerkrankungen (ICHD-3) ist TN durch "wiederkehrende einseitige, kurze, elektrische schockartige Schmerzen, die auf Einsetzen und Beendigung beschränkt sind, die auf die Verteilung einer oder mehreren Abteilungen des Trigeminusnervs (kranialer Nerven fünf-CNV) beschränkt und durch unschuldige Stimuli ausgelöst werden". Das CNV unterteilt sich in drei unterschiedliche Unterteilungen, die sensorische Informationen von Kopfhaut, Stirn, Augen, oberen und unteren Augenlider, Schleimhäuten der Nasen- und Mundhöhlen, Fronthöhlen, Wangen, Zähne, unteren und oberen Lippen und tiefen Strukturen innerhalb des Kopfes übertragen. Der schwere lancierende Schmerz von TN kann durch häufige somatosensorische Reize ausgelöst werden, die im Alltag erlebt werden, wie z. B. Kauen, Sprechen, Zähneputzen, Temperaturänderungen oder taktilen Druck auf das Gesicht; Schmerzangriffe können ebenfalls spontan auftreten.

Angesichts der Schwere dieser Erkrankung ist eine schnelle Schmerzbehandlung von entscheidender Bedeutung. Im Allgemeinen wird die pharmazeutische Therapie als Erstbehandlung verwendet, normalerweise in Form von Antiepileptika, von denen bekannt ist, dass sie gegen neuropathische Schmerzen wirksam sind, wobei Carbamazepin (CBZ) der Goldstandard ist. Leider stellen diese Wirkstoffe ein signifikantes Risiko für unerwünschte Wirkungen dar, von Ataxie, Doppelsicht, Hyponatriämie, Verwirrung und Tremor bis hin zu schwereren Komplikationen wie Herzrhythmusstörungen, aplastischer Anämie, Hepatotoxizität, toxischer epidermaler Nekrolyse und Dosen, die giftige Garten erzielen. Häufig sind erhöhte Dosen erforderlich, um die therapeutische Schmerzlinderung im Laufe der Zeit aufrechtzuerhalten. Während Pharmazeutika die Standard-Erstbehandlung für TN sein können, scheitern> 50% der Patienten schließlich die medizinische Therapie. Die Kombination von ungünstigen Nebenwirkungen und verminderter Arzneimittelreaktion kann zu einer längeren Störung des Gesamtbekenntnisses bei einem erheblichen Anteil der Patienten mit TN führen.

Im Allgemeinen sind chirurgische Optionen (d. H. Die mikrovaskuläre Dekompression (MVD), die perkutane Rhizotomie (PR) und die stereotaktische Radiochirurgie (GK-SRs)) Patienten, die als "medizinisch refraktär" klassifiziert werden, reserviert. Im Wesentlichen wird eine chirurgische Behandlung als Rettungstherapie angeboten, wenn das pharmazeutische Management versagt hat. Von den chirurgischen Optionen ist GK-SRS eine sehr präzise Bestrahlungstherapie, die bei weitem das am wenigsten invasiv ist und das niedrigste Risiko für schwerwiegende nachteilige Risiken im Zusammenhang mit der Operation mit sich bringt. Es gibt gute Belege, um die Sicherheit und Wirksamkeit von GK-SRs in medizinisch refraktärer TN zu unterstützen, wobei einige Daten darauf hindeuten, dass frühere Interventionen (innerhalb von 3 bis 4 Jahren nach Beginn des Schmerzes) zu besseren langfristigen Schmerzensergebnissen führen können. Was jedoch nicht bekannt ist, ist jedoch, ob eine ultra-regelmäßige Intervention mit GK-SRS vor der tatsächlichen Entwicklung der medizinischen Refraktionheit das natürliche Fortschreiten von TN irgendwie verändern könnte, wodurch die Notwendigkeit einer hochdosierten medizinischen Therapie und der damit verbundenen Nebenwirkungen vermieden wird.

Objektiv

Die Ermittler wollen die Machbarkeit und den potenziellen Nutzen von GK-SRs als ultra-Eurly-Behandlungsoption für TN bewerten. Angesichts der gut etablierten Verträglichkeit von GK-SRs wird angenommen, dass ultra-Early-GK-SRs:

1. bieten dauerhafte Schmerzlinderung im Vergleich zu späteren GK-SRs;
2. Reduzieren oder beseitigen die Notwendigkeit einer hochdosierten medizinischen Therapie; Und
3. haben ein geringeres Risiko für schwerwiegende Komplikationen im Vergleich zu anderen Erstbehandlungen.

Behandlung angesichts der Überlappung zwischen den Schmerzen von TN und anderen kraniofazialen Schmerzeinheiten wird die Behandlung häufig aufgrund von Fehldiagnose verzögert. In der Tat werden TN -Patienten aufgrund der vorherrschenden Lokalisierung von Symptomen innerhalb der maxillären und mandibulären Gesichtsdermatome häufig unnötige zahnärztliche Eingriffe unterzogen, bevor eine korrekte Diagnose gestellt wird. Darüber hinaus können Patienten, die sich in Grundversorgung oder Notfallärzten mit anhaltenden und schwächenden Schmerzen präsentieren, fälschlicherweise als Opioide analgetische Analgetika verschrieben werden-die bei der Unterdrückung neuropathischer TN-Schmerzen ineffektiv sind.

Eine frühzeitige Erkennung von TN ist unerlässlich, um ein verlängertes Leiden zu mildern und die Auswirkungen unbehandelten Schmerzen zu deaktivieren. Es wurde gezeigt, dass die Dauer der Krankheit eine wichtige Rolle bei der Refraktivalität der Behandlung spielen kann, was sich für eine frühzeitige Intervention auswirkt. Wie oben erwähnt, wird typischerweise die medizinische Therapie mit pharmakologischen Wirkstoffen als anfängliche Strategie zur Schmerzbehandlung getestet. Im Falle von Unverträglichkeit oder der Entwicklung medizinischer Refraktär werden chirurgische Optionen als nächster Schritt untersucht.

Medizinische Therapie Carbamazepin und Oxcarbazepin Die allgemeine Empfehlung für die TN-Behandlung mit der ersten Linie ist eine Studie mit Carbamazepin (CBZ), einem Antiepileptischen Medikament, das für seine analgetischen Eigenschaften verwendet wird. CBZ zielt speziell auf spannungsgesteuerte Natriumkanäle ab, indem sie die Natriumverfügbarkeit während synaptischer Impulse verändert und die neuronale Erregbarkeit verringert oder hemmt, was dazu dient, sich wiederholte neuropathische Schmerzsignale zu verringern.

In seiner frühesten klinischen Nutzung für TN lieferte CBZ vielversprechende Ergebnisse zu einer kleinen Kohorte von Patienten. Eine nachfolgende Studie von Blom berichtete, dass 90% der Patienten eine günstige anfängliche Reaktion (innerhalb von 24 Stunden) auf CBZ hatten. Die folgenden kontrollierten Studien bestätigten ferner die Nützlichkeit von CBZ bei der anfänglichen Schmerzbehandlung, und CBZ wurde zu einer Hauptstütze der TN -Behandlung.

CBZ bleibt aufgrund seiner robusten anfänglichen Wirksamkeit die Benchmark-Erstbehandlung für TN. Eine systematische Überprüfung, die die Wirksamkeit und Sicherheit von CBZ bei akuten und chronischen Schmerzzuständen untersuchte, ergab jedoch, dass 40% -66% der Patienten unerwünschte Wirkungen erlitten hatten. Zu den üblicherweise berichteten nachteiligen Auswirkungen von CBZ gehören Schläfrigkeit, Schwindel, Doppelsicht, Hautausschlag, Übelkeit, Kopfschmerzen, Erbrechen, Zittern, Ataxie, gestörte Schlaf, Stimmungsänderungen, Mangel an Konzentration, Gedächtnisverlust und Hyponaträmie. In seltenen Umständen können schwerwiegende Nebenwirkungen auftreten, einschließlich Myelosuppression, Hepatotoxizität, Lymphadenopathie, systemischer Lupus erythematosus, erhöhte Leberenzyme, hämatologische Dykrasien, Thrombozytopenie und aplastische Anämie. Es wird im Allgemeinen empfohlen, dass Personen mit Herz-, Leber-, Knochenmark- oder Nierenerkrankungen regelmäßig Blutüberwachung unterzogen werden, da CBZ bei diesen Patienten möglicherweise eher toxische Wirkungen hervorruft. Darüber hinaus stellte das Vorhandensein des HLA-B*15: 02-Allels fast ausschließlich in der asiatischen Genealogie Gentests bei Patienten mit asiatischer Abstammung zu, um ihr potenzielles Risiko einer CBZ-induzierten Stevens-Johnson-Syndrom und der toxischen epidermalen Nekollese zu bestimmen.

Im Fall von CBZ -Intoleranz kann Oxcarbazepin (OXC), ein Ketoderivat von CBZ, getestet werden, da der Wirkmechanismus Carbamazepin entspricht; Es wurde jedoch gezeigt, dass OXC weniger Nebenwirkungen, Kontraindikationen und insgesamt bessere Verträglichkeit aufweist. Ähnlich wie bei CBZ umfassen häufige Nebenwirkungen Sedierung, Schwindel, schlechte Konzentration, Diplopie, Übelkeit, Kopfschmerzen, Somnolence, Ataxie und Thrombozytopenie, die typischerweise in einem geringeren Grad im Vergleich zu CBZ auftraten. Bemerkenswert ist, dass die Inzidenz von Hyponatriämie dosisabhängig und von besonderer Bedeutung ist, sodass die Verwendung von OXC sorgfältig überwacht werden sollte, um ein Elektrolyt-Ungleichgewicht zu vermeiden.

Eine große retrospektive Studie, in der die natürliche Vorgeschichte des klassischen TN untersucht wurde, wobei der Schwerpunkt auf der Reaktionsfähigkeit der Arzneimittel und der Verträglichkeit von CBZ und OXC liegt, zeigte eine robuste anfängliche Reaktionsfähigkeit zwischen 98% (CBZ) und 94% (OXC). Nach den mittleren Zeiträumen von ungefähr 8,6 (CBZ) und 13 (OXC) Monaten entwickelte ein signifikanter Anteil der Patienten (27% CBZ und 18% OXC) jedoch Unverträglichkeit und erforderte eine anschließende Dosierungsreduktion auf unzureichende Spiegel für eine angemessene Schmerzbehandlung. ZNS -Störungen, einschließlich Somnolence, Haltural Unwechsel und Schwindel, waren die wichtigsten Ursachen für die Behandlung von Behandlungen bei Patienten, die mit CBZ behandelt wurden, während Schläfrigkeit, Haltungsabweile und Hyponaträmie die Hauptursachen für die Absetzung von OXC waren.

Darüber hinaus eine quantitative Untersuchung der Häufigkeit nachteiliger Wirkungen und allgemeiner Verträglichkeit bei Patienten, die CBZ und OXC zur Behandlungsbehandlung von neuralgiformen Schmerzen von Besi et al. fanden heraus, dass die Dosierung, die für die Schmerzbehandlung ausreicht, anschließend die nachteiligen kognitiven Wirkungen (d. H. Gedächtnis- und Konzentrationsstörungen) erhöhte. Insbesondere stellten sie fest, dass eine standardmäßige Erhöhung der Dosierung mit einer Einheit zu einer Erhöhung der Wahrscheinlichkeit einer Verschlechterung von Nebenwirkungen und einer eventuellen Unfähigkeit, die therapeutischen Dosierungsanforderungen für eine angemessene Schmerzunterdrückung zu erreichen. Bemerkenswerterweise, eine Übersicht von Taylor et al. Die Analyse der Behandlung von CBZ für klassisches TN über einen Zeitraum von 16 Jahren ergab einen signifikanten Rückgang der Wirksamkeit bis zum vierten Jahr mit einer Versagensrate von insgesamt 44%, was eine alternative Behandlung erforderte.

Alternativen zu CBZ und OXC Gabapentin Die Wirksamkeit von Gabapentin zur Behandlung von TN wurde nicht klar nachgewiesen. Die klinische Erfahrung zeigt jedoch eine bessere Verträglichkeit gegenüber CBZ oder OXC, wenn auch mit geringerer Wirksamkeit. Gabapentin ist immer noch mit Somnolence, Schwindel, Kopfschmerzen, Verwirrung, Übelkeit und Hyperlipidämie verbunden. Trotzdem kann Gabapentin für Patienten verwendet werden, die intolerant sind oder für die CBZ oder OXC ineffektiv sind.

Eine kürzlich zweijährige prospektive Studie von Heinkou et al. Ziel auf die Bewertung der Prognose von medizinisch behandeltem TN in einem hoch strukturierten multidisziplinären Managementprogramm. Die am häufigsten verwendeten Medikamente zu Beginn der Studie waren OXC (29%), CBZ (28%) und Gabapentin (28%). Während der zweijährigen Nachbeobachtungszeit erlebten 60% der Patienten jedoch eine Änderung der vorgeschriebenen Art oder der Anzahl der Medikamente, und bei 23% der Patienten trat die Behandlungsabbruch auf. Obwohl ein streng reguliertes, individuelles Arzneimittelbehandlungsschema für fast die Hälfte der Patienten zu einer günstigen Prognose führte, die bei der zweijährigen Marke analysiert wurden, wurden 45% der Patienten anfänglich in die Studie eingeschlossen, und eine signifikante Anzahl von Patienten (32%) berichtete über ein schlechtes Ergebnis (keine Schmerzreduktion bei 23% oder eine Verschlechterung von Patienten, 9%). Darüber hinaus wurde eine große Untergruppe von Patienten (27%) aufgrund von Refraktär- oder Unverträglichkeitsprüfbarkeit überwiesen, obwohl die optimale Zeit für die Überweisung zur Operation eine wichtige unbeantwortete Frage bleibt. Die Autoren schlagen vor, dass die Behandlungsoptimierung "vor der medizinisch refraktorischen Patienten als medizinisch als medizinisch angesehen werden sollte.

Trotz der günstigen Verträglichkeit von OXC ergab eine langfristige Kohortenstudie zum Vergleich von OXC und chirurgischem Management von unlösbarem TN, dass die Wirksamkeit kurzfristig war, was anschließend als Rettungstherapie eine chirurgische Intervention erforderte. Die Überweisung an einen Neurochirurgen variierte zwischen 3 Monaten und 11 Jahren nach Beginn der medizinischen Therapie. Die Operation war mit einem besseren Ergebnis verbunden als OXC, und die Autoren kamen zu dem Schluss, dass Patienten im Wesentlichen von einer Operation früher im Krankheitsprozess profitieren können.

Zusammenfassend besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit (> 50%), dass TN -Patienten zunächst medizinisch refraktär reagieren und nicht auf Veränderungen des Medikamententyps oder der Dosierungserhöhung ansprechen. Letztendlich ist eine Folge der medizinischen Therapie die deutliche Wahrscheinlichkeit, Intoleranz zu entwickeln, die sich aus Dosierungsanforderungen über die sicheren Niveaus ergeben, wodurch die Verwendung erheblich eingeschränkt wird. Die langfristige Wirksamkeit der medizinischen Therapie wird durch Unverträglichkeit und im Laufe der Zeit die Unverdierbarkeit von Schmerzen beeinträchtigt.

Die Chirurgie wurde in der Vergangenheit für diejenigen angezeigt, die intolerant oder resistent gegen die ständig steigenden Dosierungsanforderungen sind, die zur Aufrechterhaltung der Wirksamkeit der medizinischen Therapie erforderlich sind. Es besteht jedoch kein Konsens über die Anzahl der gescheiterten medizinischen Behandlungen, die erforderlich sind, um einen Patienten für die chirurgische Überweisung geeignet zu machen. Trotz begrenzter Beweise für die optimale Zeit bis zur chirurgischen Überweisung (36) werden bei vielen Patienten die Schmerzen mit der Krankheitsdauer zunehmend unlösbar (31). Daher besteht eine weitere Bewertung der potenziellen Vorteile einer frühen Operation.

Chirurgisch gemäß der American Academy of Neurology (AAN) und der Europäischen Föderation der Neurologischen Gesellschaften (EFNS) für das TN -Management, wenn die medizinische Therapie aufgrund schlechter Schmerzkontrolle oder Unverträglichkeit ineffektiv wird, ist die Überweisung für die Operation der nächste vernünftige Schritt. Im Folgenden finden Sie die drei häufigsten chirurgischen Ansätze zur Behandlung von TN.

Mikrovaskuläre Dekompression (MVD):

1932 stellte der neurochirurgische Walter Dandy in einem signifikanten Teil von TN -Patienten eine konsistente neurovaskuläre Kompression (NVC) und dorsale Wurzelanomalien fest. Obwohl Dandys Hypothese auf Kritik stieß, erlangte die Dekompressive die Aufmerksamkeit auf mehr Beweise für NVC und den Vorteil der Dekompression auf. Mit zunehmendem Schwerpunkt auf NVC als mutmaßlicher Mechanismus, der für TN verantwortlich ist, wollte Peter Jannetta das heute verwendete MVD -Verfahren verfeinern und legitimieren. Die restaurative Dekompressive (d. H. MVD) ist heute die bevorzugte chirurgische Behandlung in medizinisch refraktärer klassischer TN mit bekanntem NVC.

Der Zweck von MVD ist es, das beleidigende Schiff, typischerweise die überlegene Kleinhirnarterie, von der Wurzeleingangszone (REZ) zu mobilisieren, indem er am Komprimierungspunkt verkleinert wird, um einen weiteren Kontakt zu verhindern. Obwohl der Wirkungsmechanismus von MVD noch nicht vollständig verstanden ist, kann die Dekompression eine verringerte Empfindlichkeit und eventuelle Remyelinisierung des CNV ermöglichen. Die Remyelinisierung ist jedoch kein unmittelbarer Prozess, und es kann nicht angenommen werden, dass Remyelinisierung nach einer MVD die Ursache für sofortige Schmerzlinderung ist. Es ist plausibel, dass andere unbekannte pathophysiologische Mechanismen im Spiel sind.

Aufgrund seiner robusten Wirksamkeit bleibt MVD die Hauptchirurgie für medizinisch refraktäre klassische TN in geeigneten chirurgischen Kandidaten. Sehr frühe Berichte zeigten eine sofortige postoperative Schmerzlinderung bei ~ 82% der Patienten direkt nach der Operation und wurden bei ~ 70% der Patienten bei der 10-Jahres-Marke gehalten. Eine neuere systematische Überprüfung berichtete über eine ähnliche unmittelbare postoperative Schmerzlinderung bei 83,5% der Patienten. Die gemeldeten Raten des Wiederauftretens von Schmerz sind in den Studien sehr unterschiedlich. Eine häufig zitierte Zahl ist, dass sich bei etwa 25% der Patienten im Allgemeinen innerhalb von 2 Jahren nach einer Operation ein Schmerzrezidiv entwickelt, wobei danach eine jährliche Rezidivrate von 2 bis 4%.

Während MVD das mit NVC verbundene Standardchirurgie für TN ist, ist es nicht ohne das potenzielle Risiko von Komplikationen. Die gemeldeten Komplikationen von MVD sind Hörbehinderung und Verlust, Tinnitus, Schwindel, Ataxie, Diplopie, Cerebrospinalflüssigkeit (CSF) -Leck, Meningitis, hemifaziale Parese und Hypoästhesie. Angesichts der invasiven Natur von MVD umfassen die wichtigsten Komplikationen das seltene, aber ernsthafte Risiko eines zerebralen Hämatoms, der supratentoriellen und Hirnstamm -Ischämie und des Infarkts sowie des Todes. Kontraindikationen gegen MVD können Komorbiditäten umfassen, die die Toleranz gegenüber Vollnarkose beeinflussen, Störungen, die die Fähigkeit zur Blutgerinnung beeinflussen, oder Multiple Sklerose (MS). Es wurde gezeigt, dass MVD weniger wirksam ist und ein hohes Risiko für Komplikationen für TN infolge von MS birgt, obwohl einige Neurochirurgen dies bei MS -Patienten mit Anzeichen von NVC für die Bildgebung betrachten. Jüngste Arbeiten deuten jedoch darauf hin, dass NVC möglicherweise keine Rolle bei der Entwicklung und Aufrechterhaltung von MS-assoziierten Sekundär-TN spielt.

Bei Patienten, bei denen NVC zum Zeitpunkt der Operation nicht identifiziert wird, oder bei Patienten mit idiopathischem TN kann eine Variante der MVD, die als interne Neurolyse (IN) bezeichnet wird, durchgeführt werden. In, auch als "nervenaufreibend" bezeichnet, handelt es sich um ein mikrochirurgisches Verfahren, bei dem der Chirurg ein stumpfes Speiseninstrument verwendet, um den Zisternenteil des CNV in mehrere Nervenfaszikel zu zerlegen. Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung der untersuchten chirurgischen Ergebnisse von IN ergab, dass 85% -94,6% der Patienten ein hervorragendes unmittelbares postoperatives Ergebnis hatten, mit einem Jahrestag von 3,9% bis 17% ein Jahr postoperativ. Angesichts der destruktiven Natur des Verfahrens ist die Taubheit der Gesichtsbehandlung die Hauptkomplikation in IN, die bei ~ 96% der Patienten auftritt. Die Taubheit der Gesichtsbehörde kann jedoch in einem signifikanten Teil der Patienten wahrscheinlich vorübergehend vorübergehend sein und im Laufe der Zeit auf 1% -10% sinken. Darüber hinaus wurden schwerwiegende Komplikationen wie Hornhautgeschwüre und Anästhesie -Dolorosa selten gemeldet.

Invasive chirurgische Techniken wie MVD und IN sind sicherlich hochwirksame Behandlungsoptionen und bieten eine dauerhafte Schmerzlinderung für einen großen Teil der TN -Patienten. Das kleine, aber reale Risiko für schwerwiegende und geringfügige Komplikationen schränkt ihre Verwendung jedoch ein, um medizinisch zu passen, typischerweise jüngere Patienten, normalerweise mit den schwersten Formen von TN-Schmerzen und einer langwierigen Vorgeschichte von medizinischen Refraktönigkeit. Dementsprechend können weniger invasive chirurgische Ansätze eine Reihe von TN-Patienten ansprechen.

Stereotaktische Radiochirurgie von Gamma-Messer (GK-SRS):

Die stereotaktische Radiochirurgie (SRS) wurde 1951 von schwedischen Neurochirurgen Lars Leksell entwickelt. Die Technik verwendet radioaktive Cobalt-60-Isotopenquellen, um konvergierende Strahlungsstrahlen zu erzeugen, die ein Zielvolumen schneiden, und wurde letztendlich für die Behandlung von TN angepasst. GK-SRS wird als der am wenigsten invasive neurochirurgische Ansatz angesehen und ist völlig nicht invasiv als die Verwendung der stereotaktischen Kopfframe-Immobilisierung. In einer einzigen Sitzung liefert GK-SRS eine hoch konzentrierte Dosis ionisierender Strahlung für ein genaues Behandlungsziel entlang des CNV (siehe unten). GK-SRS zielt auf das CNV mit hoher Präzision und Genauigkeit ab, und die Verteilung der therapeutischen Strahlungsdosis ist genau auf die Behandlungsränder zugeschnitten, so dass die Bestrahlung des umgebenden normalen gesunden Gewebens außerhalb der Behandlungsränder minimal ist.

Das optimale GK-SRS-Ziel in TN ist umstritten. Am häufigsten werden jedoch zwei Zielzonen verwendet: Dorsal Wurzeleinstiegszone (Drez) (anterior zum Übergang des CNV mit den Pons) und der retrogasserischen Zone (RGZ) (posterior an das Gasserion-Ganglion und anterior an die Drez), auch als mittelgroße Segment. Vergleichende und retrospektive Studien haben aufgrund einer kürzeren Zeit bis zur Schmerzlinderung, einer höheren Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Schmerzlinderung ohne Medikamente, einer geringeren Inzidenz der störenden Taubheit der Gesichtsbewegung und einer geringeren Rate an trockenem Auge -Syndrom günstigere Ergebnisse im RGZ -Ansatz gezeigt. Darüber hinaus wurde die ideale Strahlungsdosis noch nicht klar definiert. In den meisten verfügbaren Literatur liegen die maximalen Dosen jedoch zwischen 70 und 90 Gy. Es wird angenommen, dass die Dosierung, die zu niedrig ist, das Verfahren für die langfristige Schmerzkontrolle unwirksam macht, während eine zu hohe Dosis zu post-proceduralen Komplikationen (z. B. Gesichtsfunktionen) führt. Daher kann es optimal sein, ein Gleichgewicht zwischen 70 und 90 Gy zu finden. In der Tat haben Lee et al. fanden heraus, dass die Verabreichung einer mittleren Dosis von 80 Gy frühere und haltbarere postoperative Schmerzlinderung ergab.

GK-SRS bietet eine minimal invasive Behandlungsalternative für Patienten, die mit medizinischer oder anderer chirurgischer Behandlung nicht refraktär sind, keine Kandidaten für ein invasives Verfahren, das eine Vollnarkose erfordert, oder bei Patienten mit Koagulationsstörungen oder Einnahme von Medikamenten, die Gerinnungsfaktoren und Antikoagulans-Proteine ​​beeinflussen. GK-SRs können jedoch für Patienten, bei denen eine schnelle Schmerzlinderung kritisch ist, weniger geeignet sein, da die Schmerzlinderung im Allgemeinen allmählich ist (8-12 Wochen).

Es gibt Hinweise auf die langfristige Sicherheit und Wirksamkeit von GK-SRs zur Behandlung von TN. Eine solche in der Radiochirurgie (2006) berichtete Studie zeigte die Haltbarkeit von primären GK-SRs für eine verlängerte Schmerzkontrolle. Die Autoren stellten fest, dass die Hälfte der 87% der Patienten, die eine vollständige Schmerzkontrolle erreichen, ungefähr sechs Jahre lang schmerzfrei bleiben, mit geringer Häufigkeit von Nebenwirkungen (5%). Diese Ergebnisse stützen andere Berichte über den Vorteil von primären GK-SRs bei Patienten ohne vorherige neurochirurgische Intervention für TN. Zum Beispiel haben Pollock et al. fanden eine 3-Jahres-Schmerzfreiheit von 49% bei Patienten mit früheren chirurgischen Eingriffen, verglichen mit 55% bei Patienten, bei denen GK-SRs ihre primäre Behandlung waren.

In ähnlicher Weise haben Huang et al. bewertete das Ergebnis von primären und wiederholten GK-SRs zur Behandlung von idiopathischem TN und kam zu dem Schluss, dass die versicherungsmathematische Ansprechrate (66% nach 3 Jahren) der anderer Forschungsarbeiten ähnlich war, die GK-SRs als Primärbehandlung bewertete, wobei die Hälfte der Patienten ohne Medikamente über eine mittlere Folgeperiode von 5,7 Jahren Schmerzfreiheit auftrat. Zu den Einschränkungen dieser Ergebnisse gehören die mangelnde Randomisierung, die zu einer möglichen Auswahlverzerrung führt. Diese Ergebnisse zeigen jedoch, dass primäre GK-SRs eine dauerhafte Schmerzkontrolle liefern und die Grundlage für die Ausführung weiterer kontrollierter Studien schaffen.

Poolierte Daten, die von Tuleasca et al. In ihrer systematischen Überprüfung und Meta-Analyse von GK-SRs für TN liefert die bisher stärksten Beweise für die Unterstützung von GK-SRs als sichere und wirksame Therapie für refraktäres TN. 45 GKS-SRS-Studien (5687 Patienten) wurden anhand der Freiheit von Schmerz (FFP), Zeit bis zur Schmerzlinderung (TTPR), Wiederholungsraten, Zeit für Wiederholungen und Vorhandensein von Hypästhesie oder anderen Komplikationen und ihrer jeweiligen Zeitpunkte analysiert. Das mittlere FFP-Ergebnis mit oder ohne Medikamentenanpassung betrug 84,8% und das durchschnittliche FFP-Ergebnis, ohne dass Medikamente vollständig erforderlich waren, 53,1%, wobei TTPR zwischen 15 und 78 Tagen lag. Die mittlere Schmerzrezidivrate betrug 24,6%und trat zwischen 7,5 und 20,4 auf Monate. Darüber hinaus war die Aufrechterhaltung der Schmerzlinderung nach 7 und 10 Jahren in fünf Studien bemerkenswert, von 22% und 59,7% (7 Jahre) und 30% und 45,3% (10 Jahre). Die Inzidenz von sensorischen Funktionsstörungen im Gesicht (d. H. Hypästhesie) ist die signifikanteste Komplikation von GK-SRs (21,7%), die zwischen 6 und 36 Monaten auftreten. Die Entwicklung einer störenden oder sehr störenden Hypästhesie trat jedoch nur bei einem geringen Anteil der Patienten auf (0%-17,3% Mittelwert = 3,1%). Weitere seltene Nebenwirkungen waren trockenes Auge, Schmerzen in der Deaferentation und Keratitis. In 27/45 GK-SRS-Studien wurden überhaupt keine Nebenwirkungen gemeldet. Darüber hinaus sind post-gk-srs-assoziierte Malignitäten selten, mit einer kumulativen Inzidenz von 0,00045% über 10 Jahre. Weitere ungewöhnliche Komplikationen sind trockenes Auge (1,9%-22,4%) und Keratitis (2,7%-7%).

Obwohl es erhebliche Beweise für die Unterstützung von GK-SRs zur Behandlung von medizinisch refraktärem TN gibt, bleibt in der Literatur eine bemerkenswerte Lücke, in der sehr frühe GK-SRs untersucht werden. Von besonderer Bedeutung, von den 45 von Tuleasca et al. Mousavi et al. berichtete über die anfängliche Schmerzlinderung bei 88% der Patienten, von drei Tagen bis sechs Monaten nach der Behandlung. Die Autoren fanden heraus, dass frühere GK-SRS-Behandlung (innerhalb von 3 Jahren nach dem Beginn von Schmerzen) zu früheren Schmerzlinderung (Median von 1 Woche) im Vergleich zu 6 Wochen bei Patienten führte, deren Schmerzen länger als drei Jahre vor GK-SRs vorhanden waren. Darüber hinaus wurde bei einem größeren Prozentsatz der Patienten eine längere Dauer der angemessenen Schmerzkontrolle beobachtet, deren Schmerzgeschichte 3 Jahre oder weniger betrug (1 Jahr 93%, 10 Jahre 73%), im Vergleich zu Patienten, deren Schmerzen vor der Behandlung von GK-SRS länger bestehen blieben (1 Jahr 63%, 10 Jahre 28%). Darüber hinaus wurde ein längeres Intervall der Schmerzlinderung ohne Medikamente (89% nach 3 Jahren) in einem größeren Anteil der Patienten mit Schmerz in der Vorgeschichte <3 Jahre im Vergleich zu Patienten mit einer 3-Jahres-Schmerzgeschichte (52% nach 3 Jahren) beobachtet. Patienten mit Schmerzensanamnese für> 3 Jahre vor der GK-SRS hatten eine 8% ige Wahrscheinlichkeit, dass sie im Jahr 5 ohne Medikamente ohne Medikamente schmerzfrei waren, verglichen mit 73% bzw. 40% bei Patienten mit Schmerz <3 Jahren.

Darüber hinaus schlug eine kürzlich durchgeführte internationale multizentrische Studie vor, dass frühere Radiochirurgie (innerhalb von 4 Jahren nach der Diagnose) feststellte, dass die Patienten ein kürzeres Intervall zur Schmerzlinderung hatten und innerhalb dieses Zeitraums einen signifikanten Abbau der Zusatzmedikamentenauslastung ergaben. Zusammengenommen deuten diese Ergebnisse auf den potenziellen Wert der frühen GK-SRS-Behandlung hin, indem sie eine schnellere und haltbarere medikamentfreie Schmerzlinderung mit einer sehr geringen Rate an unerwünschten Nebenwirkungen liefert.

Begründung trotz der hohen Wahrscheinlichkeit, nachteilige Auswirkungen und sehr qualitativ hochwertige Beweise für die Verwendung vor der Operation zu erkennen, gibt es eine starke Empfehlung, dass CBZ als Standard für die Behandlung von TN umgesetzt wird. Während sich die anfängliche Wirksamkeit der medizinischen Therapie für die Umsetzung der pharmazeutischen Behandlung als Erstlinienansatz ausspricht, wird die langfristige Wirksamkeit durch eine hohe Wahrscheinlichkeit behindert, eine Intoleranz gegenüber der Behandlung zu entwickeln. Derzeit stehen derzeit keine endgültigen Daten zur Verfügung, um festzustellen, wie viele Medikamentenversuche vor der Überweisung zur Operation erforderlich sind, und es wurde auch keine optimale Zeit für die chirurgische Überweisung festgelegt. Obwohl einige Richtlinien feststellen, dass bis zu drei Gruppen von Medikamenten untersucht werden, sind einige Experten der Ansicht, dass Patienten, die die Erstlinien-medizinische Therapie nicht scheitern, auf andere Medikamente reagieren und früher für die Operation überwiesen werden sollten.

Letztendlich bleibt es die Verantwortung des behandelnden Klinikers, zu bestimmen, wann ein Patient für chirurgische Eingriffe in Betracht gezogen werden sollte. Die Pflegewege für TN -Patienten sind jedoch aufgrund der breiten Palette der konsultierenden Spezialisten und nicht schlüssigen Behandlungsempfehlungen äußerst variabel. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass Patienten, die mit der medizinischen Therapie refraktär sind, frühere Operationen bevorzugen.

Da eine chirurgische Intervention an einem signifikanten Prozentsatz der Patienten (> 50%) beteiligt ist, die letztendlich medizinisch refraktär werden, kann die Variabilität der Behandlungsempfehlungen und die anschließende Verzögerung der chirurgischen Überweisung den Zugang zur Behandlung vor der kritischen Zeit beeinträchtigen, in der akute Schmerzen zu chronischeren, schwierigeren Schmerzen wechseln. Die Schmerzchonifizierung resultiert aus dem ausgedehnten Ungleichgewicht der Schmerzverstärkung und -Hemmung sowohl peripher als auch zentral, was zu einer neuronalen Überdachbarkeit und einer erhöhten Schmerzüberempfindlichkeit gegen harmlose Reize führt. Infolgedessen deuten zunehmend Beweise auf ein unterschiedliches strukturelles und funktionelles schlechtes Umbau des zentralen und peripheren Nervensystems von Personen mit chronischen Schmerzstörungen hin. Sicherlich kann daher ein Argument vorgenommen werden, dass frühere chirurgische Interventionen vor der Schmerzchonifizierung eine solide theoretische Begründung haben.

Während MVD im Allgemeinen die anfängliche Empfehlung für chirurgische Behandlung für klassische TN -Patienten ist, ist es nicht ohne das Risiko schwerwiegender Komplikationen und ist möglicherweise nicht bei Patienten, die für eine offene Kraniotomie nicht geeignet sind, oder bei Patienten, bei denen sekundäre oder idiopathische TN diagnostiziert wurde. In ähnlicher Weise bilden perkutane Verfahren auch zumindest ein gewisses Risiko katastrophaler Komplikationen, erfordern entweder eine Vollnarkose oder eine bewusste Sedierung und sind mit einer relativ hohen Wiederauftretensrate im Laufe der Zeit verbunden. GK-SRs ist jedoch gut verträglich und seine langfristige Sicherheit und Wirksamkeit ist gut etabliert. Die gemeldeten Komplikationen sind typischerweise vorübergehend und schwere, dauerhafte Komplikationen sind außerordentlich selten.

Aktuelle Empfehlungen geben an, dass chirurgische Komplikationen gegen die nachteiligen Auswirkungen einer langfristigen medizinischen Therapie bei der Bestimmung eines geeigneten Behandlungsverlaufs ausgeglichen werden sollten. Dementsprechend ist es zu berücksichtigen, dass die Zahl, die zum Schaden (NNH) für die signifikanteste Komplikation von GK-SRs (d. H. Hypästhesie) erforderlich ist, ungefähr 4,7 beträgt, verglichen mit etwa 2,6 für mindestens einen nachteiligen Effekt von CBZ.

Einschränkungen und Lücken in der aktuellen Literatur, die primäre GK-SRs zur Behandlung von TN untersucht, haben das Ziel dieser Forschung motiviert. Während einige hier diskutierte Literatur darauf hinweisen, dass frühere Behandlung mit GK-SRS zu einer dauerhaften Remission von Langzeitschmerzen führt, wurde diese Forschung in einer kontrollierten klinischen Studie noch nicht bewertet. Daher müssen solche kontrollierten Forschungsarbeiten erforderlich sind, um weitere Beweise für die Sicherheit und Wirksamkeit von GK-SRs als primäre Intervention für TN zu liefern und zukünftige Behandlungsempfehlungen zu leiten.

Wenn GK-SRs, die als Erstline-Behandlung für TN umgesetzt werden, sich sicher und wirksam erweist, würde diese Forschung eine Paradigmenverschiebung des TN-Managements darstellen. Klinisch werden diese Ergebnisse zu einer geringeren Unklarheit in der optimalen Zeit bis zur chirurgischen Überweisung und einer erhöhten Bereitschaft, Patienten für frühere Operationen zu überweisen. Infolgedessen können TN-Behandlungsrichtlinien festere Empfehlungen für frühere chirurgische Behandlung anwenden, wodurch sowohl Kliniker als auch Patienten mit fundierterem Entscheidungsfindungspotenzial ermöglicht werden. Durch die Validierung der Beweise für GK-SRs als praktikable Erstline-Behandlungsoption kann potenziell schädliche Auswirkungen längerer Krankheitsdauer bei der Schmerzchonifizierung und der allgemeinen Nachteile für die Lebensqualität mit einem ausgedehnten medizinischen Management abschwächen.