Rendkívül korai gamma kés sztereotaktikus radio-sebészet a TN-hez (URGEnt-TN)

A háttér -trigeminális neuralgia (TN) egy krónikus, gyakran gyengítő, neuropátiás arcfájdalom állapota, amelynek globális előfordulási gyakorisága körülbelül 12 eset / 100 000, és a nők túlsúlya 3: 2, amely túlnyomórészt az élet hatodik évtizedében fordul elő, és növekszik az életkorral, körülbelül 70 év alatt. A fejfájás-rendellenességek (ICHD-3) nemzetközi osztályozása szerint a TN-t "ismétlődő egyoldalú, rövid elektromos ütés-szerű fájdalmak jellemzik, hirtelen kezdetben és megszüntetésben, a trigeminális ideg egy vagy több megosztásának eloszlására korlátozva (az ötödikdara-CNV), és nem ártalmatlan stimulusok által kiváltott". A CNV három különálló részlegre oszlik, amelyek szenzoros információkat hordoznak a fejbőrből, a homlokból, a szemből, a felső és az alsó szemhéjakból, az orr és a szájüreg nyálkahártya membránjaiból, az elülső sinusból, az arcából, a fogakból, az alsó és a felső ajkakból, valamint a fejben lévő mély szerkezetekből. A TN súlyos lancináló fájdalmát a mindennapi életben tapasztalt közös szomatoszenzoros ingerek, például a rágás, a beszéd, a fogakmosás, a hőmérsékleti változások vagy az arc tapintható nyomása válthatja ki; A fájdalom támadások is teljes egészében spontán módon fordulhatnak elő.

Tekintettel ennek a betegségnek a súlyosságát, az azonnali fájdalomkezelés kritikus fontosságú. Általában a gyógyszerészeti terápiát alkalmazzák első vonalbeli kezelésként, általában epilepsziás gyógyszerek formájában, amelyekről ismert, hogy hatékonyak a neuropátiás fájdalom ellen, a karbamazepin (CBZ) az arany standard. Sajnos ezek az ágensek jelentős kockázatot jelentenek a káros hatásoktól kezdve az ataxia, a kettős látás, a hyponatremia, a zavart és a remegésig, a súlyosabb szövődményekig, mint például a szívritmuszia, az aplasztikus vérszegénység, a hepatotoxicitás, a toxikus epidermális nekrolízis és az adagok, amelyek elérik a toxikus szinteket. Gyakran megnövekedett dózisokra van szükség a terápiás fájdalom enyhítéséhez az idő múlásával. Valójában, míg a gyógyszerek lehetnek a TN standard első vonalbeli kezelése, a betegek> 50% -a végül kudarcot vall az orvosi terápiában. A kedvezőtlen káros hatások és a csökkent gyógyszerválasz kombinációja a TN-ben szenvedő betegek jelentős részében az általános jólét hosszabb megszakításához vezethet.

Általában véve a műtéti lehetőségeket (azaz a mikrovaszkuláris dekompressziót (MVD), a perkután rhizotomiát (PR) és a gamma kés sztereotaktikus radio-sebészetét (GK-SRS)) fenntartják azoknak a betegeknek, akiket orvosi szempontból tűzállónak "osztályoznak. Lényegében a műtéti kezelést mentési terápiaként kínálják, amikor a gyógyszerkezelés kudarcot vallott. A műtéti lehetőségek közül a GK-SRS egy nagyon pontos típusú sugárterápia, amely messze a legkevésbé invazív, és ezzel a legkevésbé a súlyos káros műtétekkel kapcsolatos kockázatok kockázatát hordozza. Jó bizonyítékok vannak a GK-SRS biztonságának és hatékonyságának alátámasztására az orvosi szempontból refraktor TN-ben, néhány adat arra utalva, hogy a korábbi beavatkozás (a fájdalom megkezdésétől számított 3-4 éven belül) jobb hosszú távú fájdalom eredményeket eredményezhet. Nem ismert azonban, hogy a GK-SRS-vel való ultra korai beavatkozás az orvosi refraktoritás tényleges fejlesztése előtt valamilyen módon megváltoztathatja-e a TN természetes progresszióját, ezáltal elkerülve a nagy dózisú orvosi kezelés szükségességét és az ehhez kapcsolódó mellékhatásokat.

Célkitűzés

A kutatók célja, hogy felmérjék a GK-SRS megvalósíthatóságát és lehetséges előnyeit, mint a TN ultra korai kezelési lehetőségét. Tekintettel a GK-SR-k jól megalapozott tolerálhatóságára, feltételezzük, hogy az ultra korai GK-SRS:

1. Tartósabb fájdalomcsillapítást biztosítson a későbbi GK-SRS-hez képest;
2. csökkentse vagy kiküszöbölje a nagy dózisú orvosi kezelés szükségességét; és
3. alacsonyabb a súlyos szövődmények kockázata, mint a többi első vonalbeli kezelés.

Kezelés, figyelembe véve a TN és más craniofacialis fájdalom entitásainak átfedését, a kezelés gyakran késlelteti a téves diagnózis miatt. Valójában a TN -betegek gyakran felesleges fogászati ​​eljárásokon mennek keresztül, tekintettel a tünetek domináns lokalizációjára a maxillary és a mandibularis arc -dermatomákon belül, mielőtt a helyes diagnózist megtennék. Ezenkívül az alapellátás vagy a tartós és gyengítő fájdalommal küzdő sürgősségi orvosok számára benyújtó betegek tévesen írhatók fel, mint az opioidok, amelyek nem hatékonyak a neuropátiás TN fájdalom elnyomásában.

A TN korai felismerése elengedhetetlen a hosszan tartó szenvedés enyhítésében és a kezeletlen fájdalom potenciálisan fogyatékos következményeiben. Kimutatták, hogy a betegség időtartama fontos szerepet játszhat a kezelési refraktoritásban, amely a korai beavatkozás mellett áll. Mint fentebb említettük, a farmakológiai szerekkel végzett általában a kezdeti fájdalomkezelési stratégiaként kipróbálják; Az elmulaszthatatlanság vagy az orvosi refraktorság fejlesztése esetén a műtéti lehetőségeket a következő lépésként vizsgálják meg.

Orvosi terápia karbamazepin és oxcarbazepin Az első vonalbeli TN-kezelés általános ajánlása a carbamazepin (CBZ), a fájdalomcsillapító tulajdonságaihoz használt epilepsziás gyógyszerek vizsgálata. A CBZ kifejezetten a feszültségfüggő nátrium-csatornákat célozza meg a nátrium-rendelkezésre állás megváltoztatásával a szinaptikus impulzusok során, csökkentve vagy gátolja az idegsejtek ingerlékenységét, ami csökkenti az ismétlődő neuropátiás fájdalom jelátvitelt.

A TN legkorábbi klinikai felhasználása során a CBZ ígéretes eredményeket hozott egy kis betegcsoportban. A BLOM által készített későbbi tanulmány arról számolt be, hogy a betegek 90% -ánál volt kedvező kezdeti válasz (24 órán belül) a CBZ -re. Az ellenőrzött ellenőrzött vizsgálatok tovább megerősítették a CBZ hasznosságát a kezdeti fájdalomkezelésben, és a CBZ a TN -kezelés alapjául szolgált.

A CBZ továbbra is a TN első vonalbeli kezelése a robusztus kezdeti hatékonyság miatt. Ugyanakkor egy szisztematikus áttekintés, amely a CBZ hatékonyságát és biztonságát vizsgálja akut és krónikus fájdalom körülmények között, azt mutatta, hogy a betegek 40% -66% -a káros hatásokat szenvedett el. A CBZ általánosan bejelentett káros hatások közé tartozik a somnolence, szédülés, kettős látás, kiütés, émelygés, fejfájás, hányás, remegés, ataxia, zavart alvás, hangulatváltozások, koncentráció hiánya, memóriavesztés és hyponatremia. Ritka körülmények között súlyos káros hatások merülhetnek fel, ideértve a mieloszuppressziót, a hepatotoxicitást, a limfadenopathiát, a szisztémás lupus erythematosusot, az emelkedett máj enzimeket, a hematológiai diszkráziákat, a thrombocytopenia -t és az aplasztikus vérszegénységeket. Általában javasoljuk, hogy a szív-, máj-, csontvelő- vagy vesebetegség kórtörténetében szenvedők rendszeres vérfigyelésen menjenek keresztül, mivel a CBZ nagyobb valószínűséggel toxikus hatást válthat ki ezekben a betegekben. Ezenkívül a HLA-B*15: 02 allél jelenléte szinte kizárólag az ázsiai genealógia esetében genetikai vizsgálatokat indokol az ázsiai vonalú betegek számára, hogy meghatározzák a CBZ által kiváltott Stevens-Johnson-szindróma és a toxikus epidermális nekrolízis potenciális kockázatát, amely életveszélyes következményekkel járhat.

A CBZ intolerancia esetén az oxcarbazepin (OXC), a CBZ keto -származéka kipróbálható, mivel a hatásmechanizmus párhuzamos a karbamazepinnel; Kimutatták, hogy az OXC -nek kevesebb mellékhatása, ellenjavallata és általános jobb tolerálhatósága van. A CBZ -hez hasonlóan a szokásos káros hatások közé tartozik a szedáció, szédülés, rossz koncentráció, diplopia, émelygés, fejfájás, aluszékonyság, ataxia és thrombocytopenia, jellemzően kisebb mértékben tapasztalható a CBZ -hez képest. Figyelemre méltó, hogy a hyponatremia előfordulási gyakorisága dózisfüggő és különös aggodalomra ad okot, ezért az OXC használatát óvatosan kell ellenőrizni az elektrolit egyensúlyhiányának elkerülése érdekében.

Egy nagy retrospektív tanulmány, amely a klasszikus TN természettudományát vizsgálja, a CBZ és az OXC a gyógyszer -reakcióképességre és a tolerálhatóságra összpontosítva, robusztus kezdeti reagálást mutatott, 98% (CBZ) és 94% (OXC) között. Kb. 8,6 (CBZ) és 13 (OXC) hónap átlagos periódusai után azonban a betegek szignifikáns aránya (27% CBZ és 18% OXC) kialakult az intolerálhatóság, és a későbbi adagolás csökkentését megkövetelte a megfelelő fájdalomkezelés nem megfelelő szintjéhez. A központi idegrendszeri zavarok, beleértve a somnolence -t, a testtartás -kiegyensúlyozást és a szédüléseket, voltak a kezelés legszembetűnőbb okai a CBZ -vel kezelt betegeknél, míg az OXC abbahagyásának elsődleges oka a somnolence, a testtartás -kiegyensúlyozatlanság és a hyponatremia.

Ezenkívül a káros hatások gyakoriságának és az általános tolerálhatóságnak a kvantitatív vizsgálata a CBZ -t és az OXC -t kapó betegeknél a Besi et al. megállapította, hogy az adagolás elegendő a fájdalomkezeléshez, később növeli a kognitív kognitív hatásokat (azaz a memóriát és a koncentráció -zavarokat). Pontosabban, úgy találták, hogy a szokásos egy egységnyi adagolás növekedése 50% -os növekedést eredményezett a mellékhatások romlásának és az esetleges képtelenségnek a megfelelő fájdalomcsökkentés terápiás adagolási követelményeinek elérése érdekében. Megjegyzés: Taylor et al. A CBZ klasszikus TN kezelésének elemzése egy tizenhat éves időszakban a hatékonyság szignifikáns csökkenését találta a negyedik évre, a teljes 44% -os meghibásodási arány mellett, alternatív kezelést igényel.

A CBZ és az OXC gabapentin alternatívái A gabapentin hatékonyságát a TN kezelésére nem mutatták be egyértelműen. A klinikai tapasztalatok azonban jobban tolerálhatóságot mutatnak a CBZ vagy az OXC felett, bár alacsonyabb hatékonysággal. A gabapentin még mindig társul a somnolence, szédülés, fejfájás, zavart, émelygést és hiperlipidémiát. Ennek ellenére a gabapentin alkalmazható olyan betegek számára, akik intoleranciák, vagy akiknek a CBZ vagy az OXC hatástalanok.

Heinskou et al. célja az orvosilag kezelt TN előrejelzésének értékelése egy erősen strukturált multidiszciplináris menedzsment programban. A vizsgálat kezdetén a leggyakrabban használt gyógyszerek az OXC (29%), a CBZ (28%) és a gabapentin (28%). A kétéves nyomon követési időszak alatt azonban a betegek 60% -ánál változtak az előírt típusban vagy a gyógyszerek számában, és a kezelés abbahagyása a betegek 23% -ánál fordult elő. Noha a szigorúan szabályozott, individualizált gyógyszeres kezelési rend kedvező előrejelzést eredményezett a kétéves védelem során elemzett betegek közel felében, a betegek 45% -a kezdetben beiratkozott a vizsgálatba, és a betegek jelentős száma (32%) számolt be (a fájdalomcsillapítás nem csökkent 23% -ban vagy a fájdalom megsemmisülését 9% -ban). Ezenkívül a betegek nagy részhalmazát (27%) a refraktoritás vagy az elmulaszthatatlanság miatt műtétre utalták, bár a műtétbe történő beutazás optimális ideje továbbra is fontos, megválaszolatlan kérdés. A szerzők azt sugallják, hogy a kezelés optimalizálását "a betegek orvosi szempontból tűzállónak kell tekinteni".

Az OXC kedvező tolerálhatósága ellenére egy hosszú távú kohorsz tanulmány, amely összehasonlítja az OXC-t és a megítélhetetlen TN műtéti kezelését, megállapította, hogy a hatékonyság rövid távú, később a műtéti beavatkozást szükségessé teszi, mint mentési terápiát. Az idegsebészre történő áttétel 3 hónap és 11 év között változott az orvosi kezelés megkezdése után. A műtétet jobb kimenetelhez társították, mint az OXC, és a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a betegek jelentősen előnyösek lehetnek a műtét korábban a betegség folyamatában.

Összefoglalva: nagy a valószínűsége (> 50%), hogy az idő múlásával a TN -betegek kezdetben az orvosi kezelésre reagálnak, orvosi szempontból nem reagálnak, és nem reagálnak a gyógyszer típusának vagy adagolásának növekedésére. Végül, amint azt fentebb vázoltuk, az orvosi terápia következménye az intolerancia kialakulásának jelentős valószínűsége, amely az adagolási követelményekből meghaladja a biztonságos szintet, jelentősen korlátozva annak használatát. Az orvosi kezelés hosszú távú hatékonyságát veszélyezteti az elmozdítás, és az idő múlásával a fájdalom megsérthetősége.

A műtétet történelmileg jelölték azok számára, akik intoleranciává vagy rezisztenssé válnak az orvosi kezelés hatékonyságának fenntartásához szükséges egyre növekvő adagolási követelményekkel szemben. Nincs azonban konszenzus a sikertelen orvosi kezelések számában, amely ahhoz szükséges, hogy a beteg a műtéti beutaláshoz megfelelő legyen. Annak ellenére, hogy korlátozott bizonyítékok állnak rendelkezésre a műtéti beutalás optimális időtartamára (36), sok betegnél a fájdalom egyre inkább megbirkózhatóvá válik a betegség időtartamával (31). Ezért szükség van a korai műtét lehetséges előnyeinek további értékelésére.

A műtét az Amerikai Neurológiai Akadémia (AAN) és az Európai Szövetség Szövetsége (EFNS) szerint a TN kezelésére vonatkozó iránymutatások szerint, amikor az orvosi terápia nem hatékony a rossz fájdalomcsillapítás vagy az intolerálhatóság miatt, a műtéti áttétel a következő ésszerű lépés. Az alábbiakban felvázoljuk a TN kezelésének három leggyakoribb műtéti megközelítését.

Mikrovaszkuláris dekompresszió (MVD):

1932 -ben Walter Dandy idegsebész megjegyezte a következetes neurovaszkuláris kompressziót (NVC) és a dorsalis gyökér rendellenességeket a TN -betegek jelentős részében. Noha Dandy hipotézisének kritikája volt, a dekompresszív műtét felhívta a figyelmet, mivel több bizonyítékot jelentettek az NVC -vel és a dekompresszió előnyeivel. Az NVC -re, mint a TN -re felelős feltételezett mechanizmusra, Peter Jannetta arra törekedett, hogy finomítsa és legitimizálja a ma alkalmazott MVD eljárást. A helyreállító dekompresszív műtét (azaz MVD) most az előnyben részesített műtéti kezelés orvosi szempontból refrakter klasszikus TN -ben, ismert NVC -vel.

Az MVD célja a sértő edény, jellemzően a felső cerebelláris artéria mozgósítása, a gyökér belépési zónától (REZ) távol azáltal, hogy az aprított teflont a tömörítés pontján beilleszti a további érintkezés megakadályozása érdekében. Noha az MVD hatásmechanizmusa még nem érthető teljesen, a dekompresszió lehetővé teszi a CNV csökkentett érzékenységét és esetleges remyelinizálását. A remyelinizáció azonban nem azonnali folyamat, és nem feltételezhető, hogy a remyelinizáció az MVD utáni azonnali fájdalomcsillapítás oka; Valószínű, hogy más ismeretlen patofiziológiai mechanizmusok játszanak.

Robusztus hatékonysága miatt az MVD továbbra is a megfelelő műtéti jelöltekben az orvosi szempontból refrakter klasszikus TN fő műtéti lehetősége. A nagyon korai jelentések azt mutatták, hogy az azonnali posztoperatív fájdalomcsillapítás a betegek ~ 82% -ánál közvetlenül a műtét után, és a betegek ~ 70% -ánál tartották fenn a 10 éves jelet. Egy újabb szisztematikus áttekintés szerint a betegek 83,5% -ánál hasonló azonnali posztoperatív fájdalomcsillapítás történt. A fájdalom megismétlődésének jelentése nagyon változó a vizsgálatok során. Egy általánosan idézett szám az, hogy a fájdalom megismétlődése általában a műtét után 2 éven belül alakul ki a betegek kb. 25% -ánál, azután 2-4% -os éves visszatérési rátával.

Míg az MVD az NVC -hez kapcsolódó TN szokásos műtéti eljárása, ez nem a szövődmények potenciális kockázata nélkül. Az MVD bejelentett szövődményei között szerepel a halláskárosodás és a veszteség, a tinnitus, a vertigo, az ataxia, a diplopia, a cerebrospinalis folyadék (CSF) szivárgás, a meningitis, a hemifacialis parézis és a hypoesthesia. Tekintettel az MVD invazív jellegére, a fő szövődmények közé tartozik az agyi hematoma, a szupratentorális és az agytörzs ischaemia és az infarktus, valamint a halál ritka, de súlyos kockázata, valamint a halál. Az MVD -vel szembeni ellenjavallatok magukban foglalhatják az általános érzéstelenítéssel szembeni toleranciát, a véralvadási képességet befolyásoló rendellenességeket vagy a sclerosis multiplexet (MS). Kimutatták, hogy az MVD kevésbé hatékony, és magas a szövődmények kockázatát a TN -ben az MS -hez képest, bár egyes idegsebészek az SM -ben szenvedő betegekben tekintik azt, az NVC bizonyítékaival a képalkotáson. A legfrissebb munka azonban azt sugallja, hogy az NVC nem szerepelhet szerepet az MS-hez kapcsolódó másodlagos TN fejlesztésében és fenntartásában.

Azoknál a betegeknél, akiknél az NVC -t nem azonosítják a műtét idején, vagy az idiopátiás TN -ben szenvedőknél, az MVD egyik változata, az úgynevezett belső neurolízis (IN). Az „idegfésülés” egy olyan mikrosebészeti eljárás is, amelynek során a sebész tompa hegyes műszert használ, hogy a CNV ciszternális részét több idegcsomagba boncolja. Az IN műtéti eredményeit vizsgáló közelmúltbeli szisztematikus áttekintés azt találta, hogy a betegek 85% -94,6% -ánál kiváló azonnali posztoperatív eredmény volt, 3,9% -17% -os megismétlődési tartományban egyéves posztoperatív módon. Tekintettel az eljárás pusztító jellegére, az arc zsibbadása az elsődleges szövődmény, amely a betegek ~ 96% -ánál fordul elő. Az arc zsibbadása azonban valószínűleg átmeneti lehet a betegek jelentős részén, az idő múlásával 1% -10% -ra csökken. Ezenkívül jelentős szövődményeket, például a szaruhártya fekerését és az anesztézia dolorosa -t ritkán jelentettek.

Az invazív műtéti technikák, mint például az MVD és az IN, minden bizonnyal rendkívül hatékony kezelési lehetőségek, amelyek tartós fájdalomcsillapítást biztosítanak a TN -betegek nagy részében. A fő és kisebb szövődmények kicsi, de valós kockázata azonban korlátozza, hogy orvosi szempontból fitt, tipikusan fiatalabb betegek, általában a TN fájdalom legsúlyosabb formáival és az orvosi refraktoritás hosszú története. Ennek megfelelően a kevésbé invazív műtéti megközelítések vonzóak lehetnek számos TN-beteg számára.

Gamma kés sztereotaktikus radio-sebészet (GK-SRS):

A sztereotaktikus radio -sebezést (SRS) 1951 -ben fejlesztették ki a svéd idegsebész, Lars Leksell. A technika radioaktív kobalt-60 izotópforrásokat használ a célmennyiség keresztezésére, és végül a TN kezelésére adaptálták. A legkevésbé invazív idegsebészeti megközelítésnek tekintve a GK-SRS teljesen nem invazív, kivéve a sztereotaktikus fejkeret-immobilizáció alkalmazását. Egyetlen munkamenetben a GK-SRS rendkívül koncentrált dózisú ionizáló sugárzást ad egy pontos kezelési célhoz a CNV mentén (lásd alább). A GK-SRS nagy pontossággal és pontossággal célozza meg a CNV-t, és a terápiás sugárzási dózis eloszlása ​​pontosan a kezelési margókhoz igazodik, így a környező normál egészséges szövetek besugárzása a kezelési margókon kívüli minimális.

Az optimális GK-SRS cél a TN-ben ellentmondásos. Két célzónát azonban a leggyakrabban használnak: a hátsó gyökér belépési zóna (DREZ) (a CNV és a Pons-val való csomópont elõtt) és a retrogasserian zóna (RGZ) (a Gasserion Ganglion hátsó részén és a DREZ elõtt), amelyet a középső-cisternal szegmensének is neveznek. Az összehasonlító és retrospektív vizsgálatok kedvezőbb eredményeket mutattak az RGZ megközelítésben, mivel a fájdalomcsillapítás rövidebb ideje, a teljes fájdalomcsillapítás nagyobb valószínűsége, gyógyszeres kezelés, a zavaró arc zsibbadásának alacsonyabb előfordulása és a száraz szem szindróma alacsonyabb aránya. Ezenkívül az ideális sugárterhelés -adagot még nem határozták meg egyértelműen. A legtöbb rendelkezésre álló irodalomban azonban a maximális dózisok 70-90 Gy között vannak; Úgy gondolják, hogy az adagolás, amely túl alacsony, az eljárást hatástalanná teszi a hosszú távú fájdalomcsillapításhoz, míg a túl magas A dózis utáni szövődményeket eredményez (például arc paresthesia). Így optimális lehet az egyensúly megtalálása a 70-90 Gy között; Valójában Lee et al. megállapította, hogy az átlagos 80 Gy adag beadása korábban és tartósabb posztoperatív fájdalomcsillapítást eredményezett.

A GK-SRS minimálisan invazív kezelési alternatívát kínál az orvosi vagy más műtéti kezelés elleni betegek számára, és nem jelöltek egy invazívabb eljárásra, amely általános érzéstelenítést igényel, vagy azoknak, akik koagulációs rendellenességeket szenvednek, vagy gyógyszereket szednek a véralvadási faktorok és az antikoaguláns fehérjék. A GK-SRS azonban kevésbé lehet olyan betegek számára, akiknél a gyors fájdalomcsillapítás kritikus, mivel a fájdalomcsillapítás általában fokozatos (8-12 hét).

Bizonyítékok vannak a GK-SRS hosszú távú biztonságának és hatékonyságának alátámasztására a TN kezelésére. Az egyik ilyen, a Radiosurgery (2006) beszámolója kimutatta az elsődleges GK-SRS tartósságát a kiterjesztett fájdalomcsillapításhoz. A szerzők úgy találták, hogy a teljes fájdalomcsillapítást elérő betegek 87% -ának fele körülbelül hat évig marad fájdalommentes, alacsony mellékhatások előfordulásával (5%). Ezek az eredmények alátámasztják az elsődleges GK-SRS előnyeiről szóló egyéb jelentéseket olyan betegekben, akiknél a TN előzetes idegsebészeti beavatkozása nélkül lenne. Például Pollock et al. A korábbi műtéti eljárásokkal rendelkező betegeknél 3 éves teljes fájdalommentes, 49% -os biztosítási arányt találtak, szemben a betegek 55% -ával, ahol a GK-SRS volt az elsődleges kezelés.

Hasonlóképpen, Huang et al. Megvizsgálta az elsődleges és ismétlődő GK-SR-k kimenetelét az idiopátiás TN kezelésére, és arra a következtetésre jutott, hogy a biztosításmatematikai válaszarány (3 évnél 66%) hasonló a GK-SRS elsődleges kezelésként értékelő kutatásához, a betegek felében a fájdalom szabadságát tapasztalják, anélkül, hogy gyógyszert alkalmaznának, egy 5,7 éves átlagkövetési időszak alatt. Ezen eredmények figyelmeztetései között szerepel a randomizáció hiánya, amely potenciális szelekciós torzítást eredményez. Mindazonáltal ezek az eredmények azt mutatják, hogy az elsődleges GK-SRS tartós fájdalomcsillapítást biztosíthat, és megalapozza az alapot a további ellenőrzött vizsgálatok kiváltására.

Összegyűjtött adatok, amelyeket Tuleasca et al. A GK-SR-k szisztematikus áttekintésében és metaanalízisében a TN számára a legerősebb bizonyítékok nyújtják a GK-SRS-t, mint a refrakter TN biztonságos és hatékony terápiáját. Negyvenöt GKS SRS-vizsgálatot (5687 beteg) elemeztünk a fájdalomtól való mentesség (FFP), a fájdalom enyhítésének (TTPR), a visszatérési arány, a visszatérés ideje, valamint a hipestézia vagy más szövődmények jelenléte és azok megfelelő időpontja alapján. Az FFP átlagos kimenetele gyógyszeres kezeléssel vagy anélkül 84,8% volt, az átlagos FFP-kimenetele anélkül, hogy a gyógyszeres kezelés nélkül teljes egészében 53,1% volt, a TTPR 15-78 napig terjed. Az átlagos fájdalom megismétlődési aránya 24,6%volt, 7,5-20,4 között történt hónapok. Ezenkívül öt tanulmányban figyelemre méltó a fájdalomcsillapítás fenntartása 7 és 10 éves korban, 22% és 59,7% (7 év) és 30% és 45,3% (10 év) között. Az arc-szenzoros diszfunkció (azaz a hypesthesia) előfordulása a GK-SRS legjelentősebb szövődménye (21,7%), 6–36 hónap között. A zavaró vagy nagyon zavaró hipestézia kialakulása azonban a betegek csak kis részében történt (0%-17,3% átlagos = 3,1%). További ritka mellékhatások közé tartoztak a száraz szem, a deafruációs fájdalom és a keratitis. A 27/45 GK-SRS vizsgálatban egyáltalán nem jelentettek mellékhatásokat. Ezenkívül a Post GK-SRS-rel társult rosszindulatú daganatok ritkák, a kumulatív előfordulási gyakorisága 10 év alatt 0,00045%. Egyéb ritka szövődmények közé tartozik a száraz szem (1,9%-22,4%) és keratitis (2,7%-7%).

Noha a GK-SRS alapos bizonyítékok vannak alátámasztására az orvosi szempontból tűzálló TN kezelésére, az irodalomban továbbra is figyelemre méltó különbség van a nagyon korai GK-SRS feltárása során. Különösen fontos, hogy a Tuleasca és munkatársai által felülvizsgált 45 tanulmány közül csak egy retrospektív vizsgálat elemezte a GK-SRS-t, amikor kizárólag a TN elsődleges műtéti kezeléseként használták. Mousavi et al. A betegek 88% -ánál jelentkezett kezdeti fájdalomcsillapítás, három nap és hat hónap között a kezelés után. A szerzők úgy találták, hogy a korábbi GK-SRS-kezelés (a fájdalom kezdetétől számított 3 éven belül) a korábbi fájdalomcsillapításhoz (1 hetes medián), szemben a 6 hetes betegekkel, akiknek a fájdalma a GK-SRS előtt három évvel hosszabb volt. Ezenkívül hosszabb időtartamú a megfelelő fájdalomcsillapítás időtartamát olyan betegek nagyobb százalékában, akiknek a fájdalom kórtörténete legfeljebb 3 év volt (1 év 93%, 10 év 73%), összehasonlítva azokkal, akiknek a fájdalma hosszabb ideig fennmaradt a GK-SRS kezelés előtt (1 év 63%, 10 év 28%). Ezenkívül a fájdalomcsillapítás hosszabb intervallumát gyógyszeres kezelés nélkül (3 évnél 89%) figyelték meg azoknak a betegeknek a nagyobb arányában, amelyeknél a kórtörténetében 3 évnél hosszabb fájdalom volt, szemben a 3 éves fájdalommal rendelkező (3 évnél 52%). A GK-SRS előtti 3 évig tartó fájdalomcsillapító betegek 8% -os valószínűséggel bírtak, hogy az 5. évenként gyógyszeres kezelés nélkül fájdalommentesek, szemben a 10. évi 73% -kal, illetve 40% -kal, a 3 évnél fiatalabb fájdalomban szenvedő betegek esetében.

Ezenkívül egy nemrégiben megrendezett nemzetközi multicentrikus tanulmány javasolta a korábbi radio-sebészet (a diagnózistól számított 4 éven belül), mivel azt találták, hogy a betegek rövidebb intervallummal rendelkeznek a fájdalomcsillapításhoz, és jelentősen csökkentették a kiegészítő gyógyszerek kihasználását ebben az időkereten belül. Összességében ezek az eredmények rámutatnak a korai GK-SRS kezelés potenciális értékére, ha gyorsabb és tartósabb gyógyszeres fájdalomcsillapítást nyújtanak, nagyon alacsony káros mellékhatásokkal.

Indoklás annak ellenére, hogy nagy a valószínűsége annak, hogy káros hatásokat és nagyon alacsony minőségű bizonyítékokat támasztanak alá, amelyek alátámasztják annak használatát, mielőtt műtétet kínálnak, határozott javaslatot tesz arra, hogy a CBZ-t a TN gondozási kezelésének standardjává váljanak. Noha az orvosi terápia kezdeti hatékonysága a gyógyszerészeti kezelés első vonalú megközelítésének a megvalósításában áll, addig a hosszú távú hatékonyságot akadályozza a kezelés intoleranciájának magas valószínűsége. Jelenleg azonban nem áll rendelkezésre végleges adatok annak meghatározására, hogy hány gyógyszeres vizsgálatra van szükség a műtétbe történő beutazás előtt, és a műtéti áttétel optimális idejét sem állapították meg. Bár egyes iránymutatások kimondják, hogy legfeljebb három gyógyszercsoportot vizsgálnak, egyes szakértők úgy vélik, hogy az első vonalbeli orvosi kezelés kudarcát kudarcot valló betegek valószínűleg nem reagálnak más gyógyszerekre, és ezt korábban műtétre kell utalni.

Végül továbbra is a kezelő klinikus felelõssége annak meghatározása, hogy mikor kell a beteget műtéti beavatkozásra. A TN -betegek gondozási útjai azonban rendkívül változóak a konzultált szakemberek és a rendelkezésre álló kezelési ajánlások széles skálájának köszönhetően. Bizonyítékok vannak azonban arra, hogy az orvosi terápiára nem reagáló betegek inkább a korábbi műtétet részesítik előnyben.

Mivel a műtéti beavatkozás a betegek szignifikáns százalékában (> 50%), akik végül orvosi szempontból refrakterévé válnak, a kezelési ajánlások változékonysága és a műtéti beterjesztés későbbi késleltetése akadályozhatja a kezeléshez való hozzáférést a kritikus időszak előtt, amelyben az akut fájdalom krónikusabb, nehezen kezelhető fájdalomra vált. A fájdalom krónikációja a fájdalom amplifikációjának és gátlásának kiterjesztett egyensúlyhiányából származik, mind periférián, mind központilag, ami neuronális hiperexcitálhatósághoz és fokozott fájdalom túlérzékenységéhez vezet az ártalmatlan ingerekkel szemben. Következésképpen a növekvő bizonyítékok azt mutatják, hogy a krónikus fájdalom rendellenességekben szenvedő egyének központi és perifériás idegrendszerének megkülönböztetett szerkezeti és funkcionális rosszindulatú átalakulása. Természetesen egy érvelés meghozható, hogy a fájdalom krónikációja előtti korábbi műtéti beavatkozásnak megalapozott elméleti indoka van.

Noha az MVD általában a klasszikus TN -betegek kezdeti műtéti kezelési ajánlása, ez nem a súlyos szövődmények kockázata nélkül, és lehet, hogy nem megfelelő a nyitott craniotomiára alkalmatlan betegeknél, vagy azoknál, akik szekunder vagy idiopátiás TN -t diagnosztizáltak. Hasonlóképpen, a perkután eljárások legalább katasztrofális szövődmények kockázatát hordozzák, akár általános érzéstelenítést, akár tudatos szedációt igényelnek, és az idő múlásával viszonylag magas visszatérési arányhoz kapcsolódnak. A GK-SRS azonban jól tolerálható, hosszú távú biztonsága és hatékonysága jól megalapozott. A jelentett szövődmények általában átmeneti jellegűek, és a súlyos, állandó szövődmények rendkívül ritkák.

A jelenlegi ajánlások szerint a műtéti szövődményeket a megfelelő kezelési mód meghatározásakor kiegyensúlyozni kell a hosszú távú orvosi kezelés káros hatásaival szemben. Ennek megfelelően helyénvaló figyelembe venni, hogy a GK-SRS (azaz a hypesthesia) legjelentősebb szövődményeinek ártalmához szükséges szám (NNH) körülbelül 4,7, szemben a CBZ legalább egy káros hatására kb. 2,6-hoz képest.

A TN kezelésére szolgáló elsődleges GK-SR-eket vizsgáló jelenlegi irodalom korlátozásai és hiányosságai motiválták a kutatás célját. Noha az itt tárgyalt irodalom egy része azt jelzi, hogy a GK-SRS korábbi kezelése tartós hosszú távú fájdalomcsillapítást eredményez, ezt a kutatást még nem értékelték egy ellenőrzött klinikai vizsgálat során. Ezért szükség van az ilyen ellenőrzött kutatásokra, hogy további bizonyítékokat nyújtsanak a GK-SRS biztonságának és hatékonyságának alátámasztására, mint a TN elsődleges beavatkozását, és irányítsák a jövőbeli kezelési ajánlásokat.

Ha a GK-SRS, amelyet a TN első vonalbeli kezeléseként valósítanak meg, biztonságosnak és hatékonynak bizonyulnak, akkor ez a kutatás paradigmaváltást jelentene a TN kezelésében. Klinikai szempontból ezek az eredmények a műtéti beterjesztés optimális kétértelműségét és a betegek korábbi műtétre való hivatkozásának megnövekedett hajlandóságát jelentik. Ennek eredményeként a TN kezelési iránymutatásai szilárdabb ajánlásokat fogadhatnak el a korábbi műtéti kezelésre, lehetővé téve mind a klinikusok, mind a tájékozottabb döntéshozatali potenciállal rendelkező betegek számára. A GK-SRS, mint életképes első vonalbeli kezelési lehetőséget támogató bizonyítékok validálása enyhítheti a fájdalom krónikációjának hosszabb ideig tartó időtartamának potenciálisan káros következményeit és az életminőség általános kárát a kiterjesztett, elégtelen orvosi kezeléssel.