Radiochirurgia stereotassica a coltello gamma ultra-precoce per TN (URGEnt-TN)

La nevralgia del trigemino di fondo (TN) è una condizione cronica, spesso debilitante e neuropatica del dolore facciale con un'incidenza globale approssimativa di 12 casi per 100.000 e una predominanza femminile di 3: 2, che si verifica principalmente nel sesto decennio di vita e aumenta con l'età, con un picco di circa 70 anni. Secondo la classificazione internazionale dei disturbi del mal di testa (ICHD-3), il TN è caratterizzato da "brevi dolori unilaterali unilaterali di scossa elettrica, bruscamente nell'insorgenza e terminazione, limitate alla distribuzione di una o più divisioni del nervo trigeminale (nervo cranico cinque-CNV) e scatenato da stimoli innocui". Il CNV si divide in tre distinte suddivisioni che trasportano informazioni sensoriali dal cuoio capelluto, dalla fronte, dagli occhi, dalle palpebre superiore e inferiore, dalle mucose delle cavità nasali e orali, del seno frontale, delle guance, dei denti, delle labbra inferiori e superiori e delle strutture profonde all'interno della testa. Il grave dolore lancinante di TN può essere innescato da comuni stimoli somatosensoriali vissuti nella vita di tutti i giorni, come masticazione, parlare, spazzolando i denti, cambiamenti di temperatura o pressione tattile sul viso; Gli attacchi del dolore possono anche verificarsi completamente spontaneamente.

Data la gravità di questa condizione, una rapida gestione del dolore è di fondamentale importanza. Generalmente, la terapia farmaceutica è impiegata come trattamento di prima linea, di solito sotto forma di farmaci antiepilettici che sono noti per essere efficaci contro il dolore neuropatico, con la carbamazepina (CBZ) che è il gold standard. Sfortunatamente, questi agenti rappresentano un rischio significativo di effetti avversi che vanno dall'atassia, alla doppia visione, all'iponatriemia, alla confusione e al tremore, a complicanze più gravi come aritmia cardiaca, anemia aplastica, epatotossicità, necrolisi epidermica tossica e dosaggi che raggiungono livelli tossici. Spesso sono necessarie dosi aumentate per mantenere il sollievo dal dolore terapeutico nel tempo. In effetti, mentre i prodotti farmaceutici possono essere il trattamento di prima linea standard per TN,> 50% dei pazienti alla fine fallisce la terapia medica. La combinazione di effetti avversi sfavorevoli e una ridotta risposta ai farmaci può portare a una prolungata interruzione del benessere generale in una proporzione considerevole di pazienti con TN.

In generale, le opzioni chirurgiche (cioè la decompressione microvascolare (MVD), la rizotomia percutanea (PR) e la radiochirurgia stereotassica del coltello gamma (GK-SRS)) sono riservate ai pazienti che sono classificati come "medici refrattari". In sostanza, il trattamento chirurgico è offerto come terapia di salvataggio quando la gestione farmaceutica ha fallito. Delle opzioni chirurgiche, GK-SRS è un tipo di radioterapia altamente preciso che è di gran lunga la meno invasiva, che porta con sé il rischio più basso di gravi rischi correlati alla chirurgia avversa. Ci sono buone prove a supporto della sicurezza e dell'efficacia di GK-SRS nel TN refrattario dal punto di vista medico, con alcuni dati che suggeriscono che un intervento precedente (entro 3-4 anni dall'esordio del dolore) può comportare risultati di dolore a lungo termine. Tuttavia, ciò che non è noto è se l'intervento ultra-precoce con GK-SRS, prima che l'effettivo sviluppo di refrattarie medici sia in qualche modo alterare la naturale progressione di TN, evitando così la necessità di terapia medica ad alte dosi del tutto e gli effetti collaterali ad essa associati.

Obiettivo

Gli investigatori mirano a valutare la fattibilità e il potenziale beneficio di GK-SRS come opzione di trattamento ultra-prima per TN. Data la consolidata tollerabilità di GK-SRS, si ipotizza che GK-SRS ultra-precoce:

1. fornire un sollievo dal dolore più duraturo rispetto ai successivi GK-SRS;
2. ridurre o eliminare la necessità di terapia medica ad alte dosi; E
3. hanno un rischio inferiore di gravi complicanze rispetto ad altri trattamenti di prima linea.

Trattamento Dato la sovrapposizione tra il dolore di TN e altre entità del dolore craniofacciale, il trattamento è spesso ritardato a causa della diagnosi errata. In effetti, i pazienti con TN subiscono spesso procedure dentali inutili, data la localizzazione predominante dei sintomi all'interno dei dermatomi facciali mascellari e mandibolari, prima che venga fatta una diagnosi corretta. Inoltre, i pazienti che si presentano alle cure primarie o ai medici medici di emergenza con dolore persistente e debilitante possono essere erroneamente prescritti analgesici, come oppioidi, che sono inefficaci nel sopprimere il dolore neuropatico TN.

Il riconoscimento precoce di TN è imperativo nel mitigare la sofferenza prolungata e le ripercussioni potenzialmente invalidanti del dolore non trattato. È stato dimostrato che la durata della malattia può svolgere un ruolo importante nella refrattarietà del trattamento, il che sostiene a favore dell'intervento precoce. Come accennato in precedenza, la terapia in genere medica con agenti farmacologici è sperimentata come strategia iniziale di gestione del dolore; Nel caso di intollerabilità o sviluppo della refrattarietà medica, le opzioni chirurgiche vengono quindi esplorate come passo successivo.

Terapia medica Carbamazepina e Oxcarbazepina La raccomandazione generale per il trattamento con TN di prima linea è una sperimentazione sulla carbamazepina (CBZ), un farmaco antiepilettico utilizzato per le sue proprietà analgesiche. CBZ prende di mira specificamente i canali di sodio a tensione alterando la disponibilità di sodio durante gli impulsi sinaptici, riducendo o inibendo l'eccitabilità neuronale, che serve a ridurre la segnalazione ripetitiva del dolore neuropatico.

Nel suo primo utilizzo clinico per TN, CBZ ha prodotto risultati promettenti in una piccola coorte di pazienti. Uno studio successivo condotto da BLOM, ha riferito che il 90% dei pazienti aveva una risposta iniziale favorevole (entro 24 ore) a CBZ. I conseguenti studi controllati hanno ulteriormente confermato l'utilità di CBZ nella gestione iniziale del dolore e CBZ è diventato un pilastro del trattamento TN.

CBZ rimane il trattamento di prima linea di riferimento per TN a causa della sua solida efficacia iniziale. Tuttavia, una revisione sistematica che esamina l'efficacia e la sicurezza del CBZ in condizioni di dolore acuto e cronico ha rivelato che il 40% -66% dei pazienti ha subito effetti avversi. Gli effetti avversi comunemente riportati di CBZ includono sonnolenza, vertigini, visione doppia, eruzione cutanea, nausea, mal di testa, vomito, tremore, atassia, sonno disturbato, cambiamenti dell'umore, mancanza di concentrazione, perdita di memoria e iponatriemia. In rare circostanze, si possono sperimentare gravi effetti avversi, tra cui mielosoppressione, epatotossicità, linfoadenopatia, lupus eritematoso sistemico, enzimi epatici elevati, discrasia ematologica, trombocitopenia e anemia aplastica. È generalmente raccomandato che quelli con storie mediche di cardiaco, fegato, midollo osseo o malattia renale non subiscano un regolare monitoraggio del sangue, poiché la CBZ può avere maggiori probabilità di produrre effetti tossici in questi pazienti. Inoltre, la presenza dell'allele HLA-B*15: 02 si è trovata quasi esclusivamente nella genealogia asiatica garantisce test genetici per i pazienti con lignaggio asiatico per determinare il loro potenziale rischio di sindrome di Stevens-Johnson indotta da CBZ e necrolisi epidermica tossica che può avere implicazioni in pericolo per la vita.

Nel caso dell'intolleranza di CBZ, può essere sperimentato Oxcarbazepina (OXC), un derivato cheto di CBZ, poiché il meccanismo d'azione è parallelo alla carbamazepina; Tuttavia, OXC ha dimostrato di avere meno effetti collaterali, controindicazioni e una migliore tollerabilità. Simile a CBZ, gli effetti avversi comuni includono sedazione, vertigini, scarsa concentrazione, diplopia, nausea, mal di testa, sonnolenza, atassia e trombocitopenia, in genere sperimentate in misura minore rispetto a CBZ. Da notare che l'incidenza dell'iponatriemia è dose-dipendente e di particolare preoccupazione, quindi l'uso di OXC dovrebbe essere monitorato attentamente per evitare lo squilibrio degli elettroliti.

Un ampio studio retrospettivo che esamina la storia naturale del TN classico con attenzione alla reattività dei farmaci e alla tollerabilità di CBZ e OXC ha dimostrato una solida reattività iniziale compresa tra il 98% (CBZ) e il 94% (OXC). Tuttavia, in seguito a periodi medi di circa 8,6 (CBZ) e 13 (OXC), una percentuale significativa di pazienti (27% CBZ e 18% OXC) ha sviluppato intollerabilità e hanno richiesto una successiva riduzione del dosaggio a livelli inadeguati per un'adeguata gestione del dolore. I disturbi del SNC, tra cui sonnolenza, sbilanciamento posturale e vertigini, sono state le più importanti cause di interruzione del trattamento nei pazienti trattati con CBZ, mentre la sonnolenza, lo squilibrio posturale e l'iponatriemia sono state le cause principali per l'interruzione di OXC.

Inoltre, un esame quantitativo della frequenza degli effetti avversi e della tollerabilità complessiva nei pazienti che ricevono CBZ e OXC per la gestione del trattamento del dolore nevralgiforme condotto da Besi et al. ha scoperto che il dosaggio aumenta sufficiente per la gestione del dolore successivamente aumentato gli effetti cognitivi avversi (cioè disturbi della memoria e della concentrazione). Più specificamente, hanno scoperto che un aumento del dosaggio di unità standard ha comportato un aumento del 50% della probabilità di peggiorare gli effetti collaterali e un'eventuale incapacità di raggiungere i requisiti di dosaggio terapeutico per un'adeguata soppressione del dolore. Da notare, una revisione di Taylor et al. L'analisi del trattamento di CBZ per TN classico per un periodo di sedici anni ha riscontrato un calo significativo dell'efficacia entro il quarto anno con un tasso di fallimento complessivo del 44%, che richiede un trattamento alternativo.

Alternative a CBZ e OXC Gabapentin L'efficacia del gabapentin per il trattamento di TN non è stata chiaramente dimostrata. Tuttavia, l'esperienza clinica mostra una migliore tollerabilità rispetto a CBZ o OXC, sebbene con una minore efficacia. Il gabapentin è ancora associato a sonnolenza, vertigini, mal di testa, confusione, nausea e iperlipidemia. Tuttavia, la gabapentin può essere utilizzata per i pazienti intolleranti o per i quali CBZ o OXC sono inefficaci.

Un recente studio prospettico di due anni e nella vita reale di Heinskou et al. Mirato a valutare la prognosi del TN trattato dal punto di vista medico in un programma di gestione multidisciplinare altamente strutturato. I farmaci utilizzati più frequentemente all'inizio dello studio erano OXC (29%), CBZ (28%) e gabapentin (28%). Durante il periodo di follow-up di due anni, tuttavia, il 60% dei pazienti ha subito una variazione del tipo o del numero prescritto di farmaci e la discontinuazione del trattamento si è verificata nel 23% dei pazienti. Sebbene un regime di trattamento farmacologico individualizzato strettamente regolato abbia comportato una prognosi favorevole per quasi la metà dei pazienti analizzati al segno di due anni, il 45% dei pazienti inizialmente arruolati nello studio è stato perso per il follow-up e un numero significativo di pazienti (32%) ha riportato un risultato scarso (nessuna riduzione del dolore (nessuna riduzione del dolore (nessuna riduzione del dolore (nessuna riduzione del dolore (nessuna riduzione del dolore (nessuna riduzione del dolore (nessuna riduzione del dolore nel 23% o un peggioramento del dolore nel 9%). Inoltre, un ampio sottoinsieme di pazienti (27%) è stato indirizzato a un intervento chirurgico a causa di refrattarietà o intollerabilità, sebbene il tempo ottimale per il rinvio alla chirurgia rimanga un'importante questione senza risposta. Gli autori suggeriscono che l'ottimizzazione del trattamento "dovrebbe essere eseguita prima che i pazienti siano considerati dal punto di vista medico".

Nonostante la favorevole tollerabilità di OXC, uno studio di coorte a lungo termine che ha confrontato la gestione OXC e chirurgica di TN intrattabile ha riscontrato che l'efficacia era a breve termine, che ha successivamente richiesto l'intervento chirurgico come terapia di salvataggio. Il riferimento a un neurochirurgo variava tra 3 mesi e 11 anni dopo l'inizio della terapia medica. La chirurgia è stata associata a un esito migliore rispetto a OXC e gli autori hanno concluso che i pazienti possono beneficiare sostanzialmente dall'avere un intervento chirurgico all'inizio del processo patologico.

In sintesi, esiste un'alta probabilità (> 50%) che, nel tempo, i pazienti TN inizialmente sensibili alla terapia medica diventeranno refrattari dal punto di vista medico, non riuscendo a rispondere alle alterazioni del tipo di farmaci o degli aumenti di dosaggio. In definitiva, come indicato sopra, una conseguenza della terapia medica è la marcata probabilità di sviluppare intolleranza derivante da requisiti di dosaggio che superano i livelli sicuri, limitando significativamente il suo uso. L'efficacia a lungo termine della terapia medica è compromessa dall'intollerabilità e nel tempo, intrattabilità del dolore.

La chirurgia è stata storicamente indicata per coloro che diventano intolleranti o resistenti ai requisiti di dosaggio in costante aumento necessari per sostenere l'efficacia della terapia medica. Tuttavia, non vi è consenso sul numero di trattamenti medici falliti necessari per rendere un paziente appropriato per il rinvio chirurgico. Nonostante le prove limitate disponibili riguardo al tempo ottimale al rinvio chirurgico (36), in molti pazienti, il dolore diventa sempre più intrattabile con la durata della malattia (31). Pertanto, è necessaria un'ulteriore valutazione dei potenziali benefici della chirurgia precoce.

Surgico Secondo l'American Academy of Neurology (AAN) e le linee guida della Federazione europea delle società neurologiche (EFNS) sulla gestione di TN, quando la terapia medica diventa inefficace a causa di uno scarso controllo del dolore o intollerabilità, il riferimento per la chirurgia è il prossimo passo ragionevole. Di seguito sono descritti i tre approcci chirurgici più comuni per il trattamento di TN.

Decompressione microvascolare (MVD):

Nel 1932, il neurochirurgo Walter Dandy notò una cospressione neurovascolare coerente (NVC) e anomalie della radice dorsale in una parte significativa dei pazienti TN. Sebbene l'ipotesi di Dandy sia stata accolta con critiche, la chirurgia decompressiva ha acquisito attenzione mentre sono emerse ulteriori prove riguardanti NVC e il beneficio della decompressione. Con la crescente enfasi su NVC come meccanismo putativo responsabile di TN, Peter Jannetta mirava a perfezionare e legittimare la procedura MVD utilizzata oggi. La chirurgia decompressiva restaurativa (cioè MVD) è ora il trattamento chirurgico preferito nel TN classico refrattario dal punto di vista medico con NVC noto.

Lo scopo di MVD è di mobilitare la nave offensiva, in genere l'arteria cerebellare superiore, lontano dalla zona di ingresso della radice (REZ) interponendo il teflon grattugiato nel punto di compressione per prevenire ulteriori contatti. Sebbene il meccanismo d'azione di MVD non sia ancora completamente compreso, la decompressione può consentire una ridotta sensibilità e l'eventuale rimoschizione del CNV. La remielinizzazione, tuttavia, non è un processo immediato e non si può presumere che la remielinizzazione sia la causa del sollievo dal dolore immediato a seguito di un MVD; È plausibile che siano in gioco altri meccanismi patofisiologici sconosciuti.

A causa della sua solida efficacia, MVD rimane la principale opzione chirurgica per la TN classica refrattaria dal punto di vista medico nei candidati chirurgici appropriati. Rapporti molto precoci hanno indicato un immediato sollievo dal dolore postoperatorio nell'82% dei pazienti direttamente dopo un intervento chirurgico e mantenuto nel ~ 70% dei pazienti con il segno a 10 anni. Una revisione sistematica più recente ha riportato un simile sollievo dal dolore postoperatorio immediato che si verifica nell'83,5% dei pazienti. I tassi riportati di recidiva del dolore sono molto variabili tra gli studi. Una cifra comunemente citata è che la recidiva del dolore si sviluppa generalmente entro 2 anni dall'intervento in circa il 25% dei pazienti, con un tasso di recidiva annuo del 2-4% in seguito.

Mentre MVD è la procedura chirurgica standard per TN associata a NVC, non è privo del potenziale rischio di complicanze. Le complicanze segnalate di MVD includono la compromissione e la perdita dell'udito, l'acufene, la vertigine, l'atassia, la diplopia, la perdita di liquido cerebrospinale (CSF), la meningite, la paresi emifacciale e l'ipoestesia. Data la natura invasiva della MVD, le principali complicanze includono il raro ma grave rischio di ematoma cerebrale, ischemia e infarto del tronco cerebrale e la morte. Le controindicazioni a MVD possono includere comorbidità che colpiscono la tolleranza all'anestesia generale, i disturbi che influenzano la capacità di coagulazione del sangue o la sclerosi multipla (SM). MVD ha dimostrato di essere meno efficace e comporta un alto rischio di complicanze per TN secondaria alla SM, sebbene alcuni neurochirurghi lo considerano nei pazienti con SM con evidenza di NVC sull'imaging. Recenti lavori suggeriscono, tuttavia, che NVC potrebbe non svolgere un ruolo nello sviluppo e nel mantenimento del TN secondario associato a MS.

Per i pazienti in cui NVC non è identificato al momento dell'intervento chirurgico o in quelli con TN idiopatico, può essere eseguita una variante di MVD chiamata neurolisi interna (IN). In, anche indicato come "committe nervoso", è una procedura microchirurgica in base alla quale il chirurgo utilizza uno strumento con punta contundente per sezionare la porzione cisterna del CNV in più fascicoli nervosi. Una recente revisione sistematica che ha esaminato i risultati chirurgici di In ha rilevato che l'85% -94,6% dei pazienti ha avuto un eccellente esito postoperatorio immediato, con un intervallo del 3,9% -17% di recidiva un anno dopo l'intervento. Data la natura distruttiva della procedura, l'intorpidimento facciale è la complicanza primaria di In, che si verifica nel ~ 96% dei pazienti. Tuttavia, intorpidimento facciale può probabilmente essere transitorio in una parte significativa dei pazienti, diminuendo all'1% -10% nel tempo. Inoltre, raramente sono state segnalate gravi complicanze come ulcerazione corneale e anestesia dolorosa.

Le tecniche chirurgiche invasive, come MVD e in, sono certamente opzioni di trattamento altamente efficaci, fornendo sollievo dal dolore duratura per gran parte di pazienti TN. Tuttavia, il piccolo, ma reale rischio di complicanze maggiori e minori, limita il loro uso per adattarsi al medico, in genere pazienti più giovani, di solito con le forme più gravi di dolore TN e una lunga storia di refrattarietà medica. Di conseguenza, gli approcci chirurgici meno invasivi possono essere attraenti per un numero di pazienti TN.

Radiochirurgia stereotassica del coltello gamma (GK-SRS):

La radiochirurgia stereotassica (SRS) fu sviluppata nel 1951 dal neurochirurgo svedese Lars Leksell. La tecnica utilizza fonti di isotopi Cobalt-60 radioattive per produrre travi di radiazioni convergenti che intersecano un volume target ed è stata in definitiva adattata per il trattamento di TN. Considerato l'approccio neurochirurgico meno invasivo, GK-SRS è del tutto non invasivo oltre all'uso dell'immobilizzazione stereotassica del telaio. In una singola sessione, GK-SRS offre una dose altamente concentrata di radiazioni ionizzanti a un obiettivo di trattamento preciso lungo il CNV (vedi sotto). GK-SRS prende di mira il CNV con alta precisione e accuratezza e la distribuzione della dose di radiazione terapeutica sia adattata precisamente ai margini di trattamento in modo che l'irradiazione dei normali tessuti sani circostanti oltre i margini di trattamento sia minima.

Il bersaglio GK-SRS ottimale in TN è controverso. Tuttavia, sono usate più frequentemente due zone target: zona di entrata della radice dorsale (Drez) (anteriore alla giunzione del CNV con i Pons) e la zona retrogasseriana (RGZ) (posteriore al ganglio di gasserion e anteriore al Drez), anche indicato come segmento medio-cisternal. Studi comparativi e retrospettivi hanno mostrato risultati più favorevoli nell'approccio RGZ a causa di un tempo più breve per il sollievo dal dolore, una maggiore probabilità di sollievo dal dolore completo senza farmaci, una minore incidenza di intorpidimento facciale fastidioso e un tasso inferiore di sindrome dell'occhio secco. Inoltre, la dose ideale per la prescrizione delle radiazioni non è stata ancora chiaramente definita. Tuttavia, nella maggior parte della letteratura disponibile, le dosi massime vanno da 70-90 Gy; Si pensa che il dosaggio che sia troppo basso renderi la procedura inefficace per il controllo del dolore a lungo termine, mentre una dose troppo alta si traduce in complicanze post-procedurali (ad es. parestesie facciali). Pertanto, trovare un equilibrio tra 70-90 Gy può essere ottimale; In effetti, Lee et al. ha scoperto che la somministrazione di una dose media di 80 GY ha prodotto un sollievo dal dolore postoperatorio precedente e più duraturo.

GK-SRS offre un'alternativa al trattamento minimamente invasiva per i pazienti refrattari ai trattamenti medici o di altro tipo, non sono candidati per una procedura più invasiva che richiede anestesia generale o quelli con disturbi della coagulazione o l'assunzione di farmaci influenzano i fattori di coagulazione e le proteine ​​anticoagulanti. GK-SRS, tuttavia, può essere meno adatto ai pazienti in cui è fondamentale il sollievo dal dolore rapido, poiché il sollievo dal dolore è generalmente graduale (8-12 settimane).

Vi sono prove a sostegno della sicurezza a lungo termine e dell'efficacia di GK-SRS per il trattamento di TN. Uno di questi studi riportati nella radiochirurgia (2006) ha dimostrato la durata dei GK-SR primari per il controllo del dolore esteso. Gli autori hanno scoperto che la metà dell'87% dei pazienti che ottengono il controllo completo del dolore rimane senza dolore per circa sei anni, con una bassa incidenza di effetti collaterali (5%). Questi risultati supportano altri rapporti a beneficio dei GK-SR primari nei pazienti senza alcun intervento neurochirurgico precedente per TN. Ad esempio, Pollock et al. Ho trovato un tasso attuariale completo di 3 anni del 49% nei pazienti con precedenti procedure chirurgiche, rispetto al 55% nei pazienti in cui GK-SRS era il loro trattamento primario.

Allo stesso modo, Huang et al. Ha valutato l'esito di GK-SR primari e ripetuti per il trattamento della TN idiopatica e ha concluso che il tasso di risposta attuariale (66% a 3 anni) era simile a quello di altre ricerche che hanno valutato GK-SRS come trattamento primario, con metà dei pazienti che hanno avuto la libertà del dolore senza l'uso di farmaci per un periodo di follow-up medio di 5,7 anni. Le avvertenze a questi risultati includono la mancanza di randomizzazione che porta a potenziali distorsioni di selezione. Tuttavia, questi risultati dimostrano che GK-SR primari possono fornire un controllo del dolore duraturo e stabilire le basi per suscitare ulteriori studi controllati.

Dati aggregati raccolti da Tuleasca et al. Nella loro revisione sistematica e meta-analisi di GK-SRS per TN fornisce le prove più forti fino ad oggi a sostegno di GK-SRS come terapia sicura ed efficace per la TN refrattaria. Quarantacinque studi SRS GKS (5687 pazienti) sono stati analizzati in base alla libertà dal dolore (FFP), al tempo di sollievo dal dolore (TTPR), ai tassi di ricorrenza, al tempo di recidiva e alla presenza di ipestesia o ad altre complicanze e ai rispettivi punti temporali. L'esito medio di FFP con o senza aggiustamento dei farmaci è stato dell'84,8% e il risultato medio di FFP senza la necessità di farmaci è stato completamente del 53,1%, con TTPR che variava da 15-78 giorni. Il tasso di ricorrenza del dolore medio era del 24,6%, che si verifica tra 7,5-20,4 mesi. Inoltre, il mantenimento del sollievo dal dolore a 7 e 10 anni è stato degno di nota in cinque studi, tra il 22% e il 59,7% (7 anni) e il 30% e il 45,3% (10 anni). L'incidenza della disfunzione sensoriale facciale (cioè l'ipestesia) è la complicazione più significativa di GK-SRS (21,7%), che si verifica tra 6 e 36 mesi. Tuttavia, lo sviluppo di l'ipestesia fastidiosa o molto fastidiosa si è verificata solo in una piccola parte di pazienti (0%-17,3% media = 3,1%). Altri rari effetti collaterali includevano l'occhio secco, il dolore alla deafferenza e la cheratite. Negli studi di 27/45 GK-SRS, non sono stati segnalati effetti collaterali. Inoltre, le neoplasie associate a GK-SRS sono rare, con un'incidenza cumulativa dello 0,00045% in 10 anni. Altre complicanze non comuni includono l'occhio secco (1,9%-22,4%) e cheratite (2,7%-7%).

Sebbene ci siano prove sostanziali a sostegno di GK-SRS per il trattamento della TN refrattaria dal punto di vista medico, rimane un divario notevole nella letteratura che esplora GK-SRS molto precoce. Di particolare importanza, dei 45 studi esaminati da Tuleasca et al., Solo uno studio retrospettivo ha analizzato GK-SRS se usato esclusivamente come trattamento chirurgico primario in TN. Mousavi et al. riportato un sollievo dal dolore iniziale nell'88% dei pazienti, che vanno da tre giorni a sei mesi dopo il trattamento. Gli autori hanno scoperto che il precedente trattamento GK-SRS (entro 3 anni dall'inizio del dolore) ha comportato un precedente sollievo dal dolore (mediana di 1 settimana) rispetto a 6 settimane per i pazienti il ​​cui dolore era stato più lungo di tre anni prima di GK-SRS. Inoltre, è stata osservata una durata più lunga di un adeguato controllo del dolore in una percentuale maggiore di pazienti la cui storia del dolore era di 3 anni o meno (1 anno 93%, 10 anni 73%) rispetto a quelli il cui dolore persisteva più a lungo prima del trattamento GK-SRS (1 anno 63%, 10 anni 28%). Inoltre, è stato osservato un intervallo più lungo di sollievo dal dolore senza farmaci (89% a 3 anni) in una percentuale maggiore di pazienti con una storia di dolore <3 anni rispetto a quelli con una storia di dolore> 3 anni (52% a 3 anni). I pazienti con una storia di dolore per> 3 anni prima di GK-SRS avevano una probabilità dell'8% di essere senza dolore senza farmaci entro l'anno 5 e 0% all'anno 10, rispetto al 73% e al 40%, rispettivamente nei pazienti con dolore <3 anni.

Inoltre, un recente studio multicentrico internazionale ha proposto la considerazione della radiochirurgia precedente (entro 4 anni dalla diagnosi), poiché hanno scoperto che i pazienti avevano un intervallo più breve per il sollievo dal dolore e producevano significativi riduzioni nell'utilizzo dei farmaci aggiuntivi in ​​questo telaio temporale. Nel loro insieme, questi risultati indicano il potenziale valore del trattamento GK-SRS precoce nel fornire un sollievo dal dolore più rapido e resistente ai farmaci, con un tasso molto basso di effetti collaterali avversi.

Razionale Nonostante l'elevata probabilità di sperimentare effetti avversi e prove di scarsa qualità a supporto del suo uso prima di offrire un intervento chirurgico, esiste una forte raccomandazione che CBZ sia implementato come standard di trattamento di cura per TN. Mentre l'efficacia iniziale della terapia medica sostiene l'implementazione del trattamento farmaceutico come approccio di prima linea, l'efficacia a lungo termine è ostacolata da un'alta probabilità di sviluppare l'intolleranza al trattamento. Tuttavia, non sono attualmente disponibili dati definitivi per determinare quanti prove di farmaco sono richieste prima del rinvio alla chirurgia, né è stato stabilito un tempo ottimale per il rinvio chirurgico. Sebbene alcune linee guida affermino che siano testati fino a tre gruppi di farmaci, alcuni esperti ritengono che i pazienti che falliscono la terapia medica di prima linea rispondono ad altri farmaci e debbano essere indirizzati per un intervento chirurgico in precedenza.

In definitiva, rimane responsabilità del clinico per il trattamento di determinare quando un paziente deve essere considerato per l'intervento chirurgico. Tuttavia, i percorsi di assistenza per i pazienti TN sono estremamente variabili a causa della vasta gamma di specialisti consultati e di raccomandazioni sul trattamento inconcludente. Vi sono prove, tuttavia, che i pazienti refrattari alla terapia medica preferiscono un intervento chirurgico precedente.

Poiché l'intervento chirurgico è implicato in una percentuale significativa di pazienti (> 50%) che alla fine diventano refrattari dal punto di vista medico, la variabilità nelle raccomandazioni del trattamento e il successivo ritardo nel rinvio chirurgico può impedire l'accesso al trattamento prima del periodo critico in cui il dolore acuto passa a dolore più cronico e difficile da trattare. La cronificazione del dolore deriva dallo squilibrio esteso dell'amplificazione e dell'inibizione del dolore, sia perifericamente che centrale, portando all'ipereccitabilità neuronale e ad aumento dell'ipersensibilità del dolore a stimoli innocui. Di conseguenza, un'evidenza crescente indica un rimodellamento disadattivo strutturale e funzionale distinto del sistema nervoso centrale e periferico degli individui con disturbi del dolore cronico. Certamente, si può quindi sostenere che un precedente intervento chirurgico prima della cronificazione del dolore ha una solida logica teorica.

Sebbene MVD sia generalmente la raccomandazione iniziale di trattamento chirurgico per i pazienti TN classici, non è privo di rischi di gravi complicanze e potrebbe non essere appropriato nei pazienti inadatti alla craniotomia aperta o a quelli con diagnosi di TN secondario o idiopatico. Allo stesso modo, le procedure percutanee comportano anche almeno un certo rischio di complicanze catastrofiche, richiedono anestesia generale o sedazione cosciente e sono associate a un tasso di recidiva relativamente elevato nel tempo. GK-SRS, tuttavia, è ben tollerato e la sua sicurezza ed efficacia a lungo termine è ben consolidata. Le complicanze segnalate sono in genere transitorie e gravi complicanze permanenti sono estremamente rare.

Le attuali raccomandazioni affermano che le complicanze chirurgiche dovrebbero essere bilanciate rispetto agli effetti avversi della terapia medica a lungo termine quando si determinano un corso di trattamento adeguato. Di conseguenza, è pertinente considerare che il numero necessario per danneggiare (NNH) per la complicazione più significativa di GK-SRS (cioè ipestesia) è circa 4,7 rispetto a circa 2,6 per almeno un effetto avverso di CBZ.

Limitazioni e lacune nell'attuale letteratura che esamina GK-SR primarie per il trattamento di TN hanno motivato l'obiettivo di questa ricerca. Mentre parte della letteratura qui discussa indica che il trattamento precedente con GK-SRS si traduce in una remissione del dolore a lungo termine duratura, questa ricerca non è stata ancora valutata in una sperimentazione clinica controllata. Pertanto, è necessaria una tale ricerca controllata per fornire ulteriori prove a sostegno della sicurezza e dell'efficacia di GK-SRS come intervento primario per TN e di guidare le raccomandazioni sul trattamento future.

Se GK-SRS, implementato come trattamento di prima linea per TN, si rivela sicuro ed efficace, questa ricerca rappresenterebbe un cambio di paradigma nella gestione di TN. Clinicamente, questi risultati si tradurranno in meno ambiguità nel tempo ottimale al rinvio chirurgico e una maggiore volontà di indirizzare i pazienti per un intervento chirurgico precedente. Di conseguenza, le linee guida per il trattamento di TN possono adottare raccomandazioni più solide per il precedente trattamento chirurgico, consentendo sia ai medici che ai pazienti con un potenziale decisionale più informato. Convalidare le prove a favore di GK-SRS come un'opzione di trattamento di prima linea praticabile può mitigare le ripercussioni potenzialmente dannose della durata della malattia prolungata sulla cronificazione del dolore e il generale danno alla qualità della vita con una gestione medica estesa insufficiente.