Стереотаксическая радиохирургия ультра-раннего гамма-ножа для TN (URGEnt-TN)

Фоновая невралгия тройничного (TN) является хроническим, часто изнурительным, невропатическим заболеванием лица с приблизительной глобальной частотой в 12 случаях на 100 000 и преобладанием женщин 3: 2, возникающих преимущественно в шестом десятилетии жизни и увеличивается с возрастом, достигая около 70 лет. Согласно международной классификации расстройств головной боли (ICHD-3), TN характеризуется «рецидивирующими односторонними короткими болями, похожими на электрическом шоке, внезапно начало и увольнением, ограниченным распределением одного или нескольких дивизий тригеминального нерва (черепно-нерв Five-CNV) и вызванным непрерывным стимулом». CNV делится на три отдельных подразделения, которые несут сенсорную информацию из кожи головы, лба, глаз, верхних и нижних век, слизистых оболочек носовых и полости рта, лобной пазухи, щеков, зубов, нижних и верхних губ и глубоких структур в голове. Тяжелая боль в ланцирующей боли ТН может быть вызвана общими соматосенсорными стимулами, испытываемыми в повседневной жизни, таких как жевание, разговор, чистка зубов, изменения температуры или тактильное давление на лицо; Обезболивающие атаки также могут происходить полностью спонтанно.

Учитывая тяжесть этого состояния, оперативное управление болью важно. Как правило, фармацевтическая терапия используется в качестве лечения первой линии, обычно в форме противоэпилептических препаратов, которые, как известно, эффективны против нейропатической боли, причем карбамазепин (CBZ) является золотым стандартом. К сожалению, эти агенты представляют значительный риск побочных эффектов, начиная от атаксии, двойного зрения, гипонатриемии, путаницы и тремора, до более тяжелых осложнений, таких как сердечная аритмия, апластическая анемия, гепатотоксичность, токсический эпидермальный некролиз и досажи, достигающие уровня токсика. Часто для поддержания терапевтического облегчения боли требуются увеличенные дозы. Действительно, в то время как фармацевтические препараты могут быть стандартным лечением первой линии TN,> 50% пациентов в конечном итоге проваливают лечение. Сочетание неблагоприятных побочных эффектов и уменьшенного ответа на наркотики может привести к длительному нарушению общего благополучия в значительной части пациентов с ТН.

В целом, хирургические варианты (то есть микрососудистая декомпрессия (MVD), чрескожная ризотомия (PR) и стереотаксическая радиохирургия гамма-нож (GK-SRS)) предназначены для пациентов, которые классифицируются как «медицинская рефрактерная». По сути, хирургическое лечение предлагается в качестве спасательной терапии, когда фармацевтическое лечение не удалось. Из хирургических вариантов GK-SRS-это очень точный тип лучевой терапии, которая на данный момент является наименее инвазивным, неся с собой самый низкий риск серьезных неблагоприятных рисков, связанных с хирургией. Существуют хорошие доказательства, подтверждающие безопасность и эффективность GK-SRS в медицинском режиме TN, причем некоторые данные свидетельствуют о том, что более раннее вмешательство (в течение 3-4 лет начала боли) может привести к лучшим долгосрочным результатам боли. Тем не менее, не известно, является ли ультра-раннее вмешательство с GK-SRS-Before фактическим развитием медицинской рефрактерности каким-то образом изменить естественное прогрессирование TN, тем самым избегая необходимости в высокой дозы медикаментозной терапии и связанных с ним побочных эффектов.

Цель

Исследователи стремятся оценить осуществимость и потенциальную выгоду GK-SRS как вариант ультра-раннего лечения для TN. Учитывая устоявшуюся терпимость GK-SRS, предполагается, что Ultra-Early Gk-Srs будет:

1. обеспечить более долговечное облегчение боли по сравнению с более поздними GK-SRS;
2. уменьшить или устранить необходимость в большей дозы медикаментозной терапии; и
3. иметь более низкий риск серьезных осложнений по сравнению с другими методами лечения первой линии.

Лечение, учитывая совпадение между болью ТН и других черепно -лицевых боли, лечение часто откладывается из -за неправильного диагноза. Действительно, пациенты с ТН часто подвергаются ненужным стоматологическим процедурам, учитывая преобладающую локализацию симптомов в пределах верхнечелюстной и нижней челюсти для лица, прежде чем будет установлен правильный диагноз. Кроме того, пациенты, оказывающие первичную медицинскую помощь или врачи скорой медицинской помощи с постоянной и изнурительной болью, могут быть ошибочно назначаемыми анальгетиками, такими как опиоиды, которые неэффективны в подавлении невропатической боли TN.

Раннее признание TN является обязательным условием для смягчения длительных страданий и потенциально отключения последствий необработанной боли. Было показано, что продолжительность заболевания может играть важную роль в рефрактерности лечения, что утверждает в пользу раннего вмешательства. Как упомянуто выше, обычно лечебная терапия с фармакологическими агентами испытывается в качестве первоначальной стратегии лечения боли; В случае непереносимости или развития медицинской рефрактерности, хирургические варианты затем исследуются в качестве следующего шага.

Медицинская терапия карбамазепин и оксарбазепин Общей рекомендацией для лечения TN первой линии является исследование карбамазепина (CBZ), противоэпилептического лекарства, используемого для его анальгетических свойств. CBZ в частности, нацеленные на натриевые каналы, управляемые напряжением путем изменения доступности натрия во время синаптических импульсов, уменьшая или ингибируя возбудимость нейронов, которая служит для снижения повторяющейся передачи сигналов невропатической боли.

В самом раннем клиническом использовании TN CBZ дал многообещающие результаты в небольшой когорте пациентов. В последующем исследовании, проведенном Blom, сообщалось, что 90% пациентов имели благоприятный первоначальный ответ (в течение 24 часов) на CBZ. Последующие контролируемые исследования также подтвердили полезность CBZ в начальном лечении боли, и CBZ стал основой лечения TN.

CBZ остается эталонной обработкой первой линии для TN из-за его надежной первоначальной эффективности. Тем не менее, систематический обзор, изучающий эффективность и безопасность CBZ в условиях острой и хронической боли, показал, что 40% -66% пациентов пережили побочные эффекты. Обычно сообщается о побочных эффектах CBZ, включают в себя сонливость, головокружение, двойное зрение, сыпь, тошноту, головную боль, рвоту, тремор, атаксию, нарушенный сон, изменения настроения, отсутствие концентрации, потерю памяти и гипонатриемию. В редких обстоятельствах могут возникнуть тяжелые побочные эффекты, включая миелосупрессию, гепатотоксичность, лимфаденопатию, системную волчанку, повышенную ферменты печени, гематологические дискразии, тромбоцитопения и апластическая анемия. Как правило, рекомендуется, чтобы у тех, у кого медицинская история сердечной, печени, костного мозга или почечного заболевания регулярный мониторинг крови, так как CBZ может с большей вероятностью оказывать токсическое воздействие у этих пациентов. Кроме того, наличие аллеля HLA-B*15: 02, обнаруженного почти исключительно в азиатской генеалогии, требует генетического тестирования для пациентов с азиатской линией для определения их потенциального риска индуцированного CBZ Синденс-Джонсон и токсического эпидермального некролиза, который может иметь опасно для жизни.

В случае непереносимости CBZ Oxcarbazepine (OXC), кето -производное CBZ, может быть проверено, поскольку механизм действия параллельно карбамазепину; Тем не менее, было показано, что OXC имеет меньше побочных эффектов, противопоказаний и в целом лучшей переносимости. Подобно CBZ, общие побочные эффекты включают седацию, головокружение, плохую концентрацию, диплопию, тошноту, головную боль, сонливость, атаксию и тромбоцитопению, как правило, в меньшей степени испытываются по сравнению с CBZ. Следует отметить, что заболеваемость гипонатриемией зависит от дозы и вызывает особую озабоченность, поэтому использование OXC следует тщательно контролироваться, чтобы избежать дисбаланса электролита.

Большое ретроспективное исследование, изучающее естественную историю классической TN с акцентом на чувствительность к лекарственным средствам и переносимость CBZ и OXC, показало надежную начальную реагирование в диапазоне от 98% (CBZ) до 94% (OXC). Тем не менее, после средних периодов приблизительно 8,6 (CBZ) и 13 (OXC) месяцев у значительной части пациентов (27% CBZ и 18% OXC) развилась непереносимость и требовалась последующего снижения дозы до неадекватных уровней для соответствующего лечения боли. Нарушения ЦНС, в том числе сонливость, постуральные дисбалансы и головокружение, были наиболее заметными причинами прекращения лечения у пациентов, получавших CBZ, в то время как сонратность, постуральный дисбаланс и гипонатриемия были основными причинами отмены OXC.

Кроме того, количественное исследование частоты побочных эффектов и общей переносимости у пациентов, получающих CBZ и OXC для лечения невралгеформной боли, проводимой Besi et al. обнаружил, что дозировка увеличивает достаточное количество для лечения боли впоследствии повышение неблагоприятного когнитивного эффекта (то есть нарушения памяти и концентрации). В частности, они обнаружили, что стандартное увеличение дозировки в одну единицу привело к увеличению вероятности ухудшения побочных эффектов на 50% и возможной неспособности для достижения терапевтических требований к дозировке для адекватного подавления боли. Следует отметить, что обзор Taylor et al. Анализ лечения CBZ для классического ТН в течение шестнадцатилетнего периода выявил значительное снижение эффективности к четвертому году с общим уровнем неудачи 44%, что требует альтернативного лечения.

Альтернативы CBZ и OXC Габапентин Эффективность габапентина для лечения TN не была четко продемонстрирована. Тем не менее, клинический опыт показывает лучшую переносимость по сравнению с CBZ или OXC, хотя и с более низкой эффективностью. Габапентин по -прежнему ассоциируется с сонливостью, головокружением, головной болью, путаницей, тошнотой и гиперлипидемией. Тем не менее, габапентин может использоваться для пациентов, которые непереносимы или для которых CBZ или OXC неэффективны.

Недавнее двухлетнее проспективное проспективное исследование Heinskou et al. Нацеленный на оценку прогноза обработанной с медицинской точки зрения TN в высоко структурированной междисциплинарной программе управления. Наиболее часто используемыми лекарствами в начале исследования были OXC (29%), CBZ (28%) и Габапентин (28%). В течение двухлетнего периода наблюдения, однако, 60% пациентов испытывали изменение назначенного типа или количества лекарств, а прекращение лечения произошло у 23% пациентов. Несмотря на то, что индивидуальный схема лечения лекарственного средства с жестко регулируемым, приводил к благоприятному прогнозу для почти половины пациентов, проанализированных на двухлетнем отметке, 45% пациентов, первоначально зарегистрированных в исследовании, были потеряны для наблюдения, и значительное количество пациентов (32%) сообщили о плохом результате (снижение боли в 23% или ухудшение боли у 9%). Более того, большое подмножество пациентов (27%) было направлено на операцию из -за повторения или непереносимости, хотя оптимальное время направления к хирургии остается важным вопросом без ответа. Авторы предполагают, что оптимизация лечения должна быть выполнена до того, как пациенты считаются рефрактерными ».

Несмотря на благоприятную переносимость OXC, долгосрочное когортное исследование, сравнивающее OXC и хирургическое лечение неразрешимого TN, показало, что эффективность была краткосрочной, впоследствии требуя хирургического вмешательства в качестве спасательной терапии. Направление на нейрохирурги варьировалась от 3 месяцев до 11 лет после начала лечения медикаментозной терапии. Хирургия была связана с лучшим результатом, чем OXC, и авторы пришли к выводу, что пациенты могут значительно извлечь выгоду из операции на ранее в процессе заболевания.

Таким образом, существует высокая вероятность (> 50%), что со временем пациенты с ТН изначально реагируют на медикаментозной терапии, станут рефрактерными с медицинской точки зрения, не реагируя на изменения типа лекарств или увеличения дозировки. В конечном счете, как указано выше, следствием медикаментозной терапии является заметная вероятность развития непереносимости, вызванная требованиями дозировки, превышающих безопасные уровни, что значительно ограничивает его использование. Долгосрочная эффективность медикаментозной терапии подвергается нарушению непереносимости, и со временем неразрешимостью боли.

Хирургия исторически была указана для тех, кто становится непереносимым или устойчивым к постоянно растущим требованиям дозировки, необходимым для поддержания эффективности медикаментозной терапии. Тем не менее, нет единого мнения относительно количества неудачных медицинских методов лечения, необходимых для того, чтобы сделать пациента подходящим для хирургического направления. Несмотря на ограниченные доказательства, имеющиеся в отношении оптимального времени на хирургическое направление (36), у многих пациентов боль становится все более неразрешимой с продолжительностью заболевания (31). Следовательно, существует необходимость в дальнейшей оценке потенциальных преимуществ ранней операции.

Хирургический по словам Руководства Американской академии неврологии (AAN) и Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) по лечению TN, когда медикаментозная терапия становится неэффективной из -за плохого контроля боли или непереносимости, направление на операцию является следующим разумным шагом. Ниже приведены три наиболее распространенных хирургических подхода для лечения TN.

Микрососудистая декомпрессия (MVD):

В 1932 году нейрохирург Уолтер Денди отметил последовательное нервно -сосудистое сжатие (NVC) и аномалии дорсального корня в значительной части пациентов с ТН. Хотя гипотеза Денди была встречена с критикой, декомпрессивная хирургия привлекла внимание как больше доказательств относительно NVC и преимущества декомпрессии. С ростом акцента на NVC как предполагаемого механизма, ответственного за TN, Питер Джаннетта стремился уточнить и узаконить используемой сегодня процедуру MVD. Восстанавливающая декомпрессивная хирургия (то есть MVD) в настоящее время является предпочтительным хирургическим лечением в классическом TN с медицинской точки зрения с известным NVC.

Цель MVD состоит в том, чтобы мобилизовать оскорбительное сосуд, как правило, верхнюю мозжечковую артерию, вдали от зоны входа корневой (REZ) путем вмешательства измельченного тефлона в точке сжатия, чтобы предотвратить дальнейший контакт. Хотя механизм действия MVD еще не полностью понят, декомпрессия может обеспечить снижение чувствительности и возможного ремиелинирования CNV. Ремиелинизация, однако, не является непосредственным процессом, и нельзя предположить, что ремиелинирование является причиной немедленного облегчения боли после MVD; Это правдоподобно, что другие неизвестные патофизиологические механизмы в игре.

Из -за своей надежной эффективности MVD остается основным хирургическим вариантом для рефрактерной классической TN с медицинской точки зрения у соответствующих хирургических кандидатов. Очень ранние сообщения указывают на немедленное послеоперационное облегчение боли у ~ 82% пациентов непосредственно после операции и поддерживались у ~ 70% пациентов на 10-летней отметки. В более позднем систематическом обзоре сообщалось о сходном немедленном послеоперационном облегчении боли, возникающего у 83,5% пациентов. Сообщаемые показатели рецидива боли сильно варьируются в разных исследованиях. Обычно цитируемая цифра заключается в том, что рецидив боли, как правило, развивается в течение 2 лет после операции примерно у 25% пациентов, а затем 2-4% годовой уровень рецидивов.

Хотя MVD является стандартной хирургической процедурой для TN, связанной с NVC, он не без потенциального риска осложнений. Сообщаемые осложнения MVD включают нарушение слуха и потерю, шум в ушах, головокружение, атаксию, диплопию, утечку спинномозговой жидкости (CSF), менингит, гемфациальная пастья и гипоээзизия. Учитывая инвазивную природу MVD, основные осложнения включают редкий, но серьезный риск гематомы головного мозга, супратенториальной и ишемии ствола мозга и инфаркта, а также смерти. Противопоказаниям MVD могут включать сопутствующие заболевания, влияющие на толерантность к общей анестезии, расстройства, влияющие на способность свертывания крови или рассеянный склероз (MS). Было показано, что MVD является менее эффективным и несет высокий риск осложнений для TN, вторичного по отношению к РС, хотя некоторые нейрохирурги рассматривают это у пациентов с РС с признаками НВЦ при визуализации. Недавняя работа предполагает, однако, что NVC может не играть роль в разработке и поддержании MS-ассоциированного вторичного TN.

Для пациентов, у которых NVC не идентифицируется во время операции, или у пациентов с идиопатической TN, может быть выполнен вариант MVD, называемый внутренним нейролизом (в). В, также называемом «нервным борьбой», является микрохирургическая процедура, посредством которой хирург использует прибор тупого тканя для расселения цистернальной части CNV в множественные нервные пучки. Недавний систематический обзор, изучающий хирургические результаты в IN, обнаружил, что 85% -94,6% пациентов имели отличный немедленный послеоперационный результат с диапазоном рецидивов в 3,9–17% после операции после операции. Учитывая деструктивный характер процедуры, онемение лица является основным осложнением IN, встречающимся у ~ 96% пациентов. Тем не менее, онемение лица, вероятно, может быть временной у значительной части пациентов, уменьшаясь до 1% -10% с течением времени. Кроме того, сообщалось о основных осложнениях, таких как язва роговицы и анестезия Dolorosa.

Инвазивные хирургические методы, такие как MVD и IN, являются очень эффективными вариантами лечения, обеспечивая прочное облегчение боли для большой части пациентов с ТН. Тем не менее, небольшой, но реальный риск серьезных и незначительных осложнений ограничивает их применение в соответствии с медицинской точки зрения, как правило, более молодые пациенты, обычно с наиболее тяжелыми формами боли в ТН и длительной анамнезом медицинской резоляции. Соответственно, менее инвазивные хирургические подходы могут быть привлекательными для ряда пациентов с ТН.

Стереотаксическая радиохирургия гамма-нож (GK-SRS):

Стереотаксическая радиохирургия (SRS) была разработана в 1951 году шведским нейрохирургом Ларсом Лекселлом. Техника использует радиоактивные изотопные источники кобальта-60 для получения сходящихся лучевых пучков, пересекающих целевой объем, и в конечном итоге адаптирована для обработки TN. Рассматриваемый как наименее инвазивный нейрохирургический подход, GK-SRS совершенно неинвазивный, кроме использования иммобилизации стереотаксической графы. В одном сеансе GK-SRS обеспечивает высококонцентрированную дозу ионизирующего излучения до точной цели лечения вдоль CNV (см. Ниже). GK-SRS нацелен на CNV с высокой точностью и точностью, а распределение дозы терапевтического излучения точно адаптировано к краям лечения, так что облучение окружающих нормальных здоровых тканей за пределами края лечения минимально.

Оптимальная цель GK-SRS в TN является спорной. Тем не менее, чаще всего используются две целевые зоны: зона ввода дорсального корня (DREZ) (спереди к соединению CNV с PONS) и ретрогассеровской зоны (RGZ) (сзади к ганглиону Гассериона и перед Drez), также называемая сегментом среднего цистерна. Сравнительные и ретроспективные исследования показали более благоприятные результаты в подходе RGZ из -за более короткого времени до облегчения боли, более высокой вероятности полного облегчения боли без лекарств, более низкой частоты надоедливого онемения лица и более низкой частоты синдрома сухого глаза. Кроме того, идеальная доза рецепта радиации еще не была четко определена. Однако в большинстве доступных литературы максимальные дозы варьируются от 70-90 Гр; Считается, что дозировка, которая слишком низкая делает процедуру неэффективной для долгосрочного контроля боли, в то время как слишком высокая доза приводит к постпроцедурным осложнениям (например, парестезии лица). Таким образом, поиск баланса между 70-90 Гр может быть оптимальным; Действительно, Lee et al. обнаружил, что введение средней дозы в 80 Гр, полученных ранее и более долговечным послеоперационным облегчением боли.

GK-SRS предлагает минимально инвазивную альтернативу лечения для пациентов, которые являются рефрактерными по отношению к медицинскому или другому хирургическому лечению, не являются кандидатами для более инвазивной процедуры, требующей общей анестезии, или пациентов с нарушениями коагуляции или препараты, влияющие на факторы свертывания и антикоагалентные белки. GK-SRS, однако, может быть менее подходящим для пациентов, у которых быстрое облегчение боли имеет решающее значение, так как облегчение боли, как правило, постепенное (8-12 недель).

Существуют доказательства, подтверждающие долгосрочную безопасность и эффективность GK-SRS для лечения TN. Одно из таких исследований, о которых сообщалось в радиохирургии (2006), продемонстрировало долговечность первичных GK-SRS для длительного контроля боли. Авторы обнаружили, что половина из 87% пациентов, которые достигают полного контроля боли, остаются безболезненными в течение приблизительно шести лет, с низкой частотой побочных эффектов (5%). Эти результаты подтверждают другие сообщения о преимуществах первичной GK-SRS у пациентов без какого-либо предварительного нейрохирургического вмешательства для TN. Например, Pollock et al. обнаружил, что 3-летний общий безболезненный актуарный уровень в 49% у пациентов с предыдущими хирургическими процедурами по сравнению с 55% у пациентов, где GK-SRS был их первичным лечением.

Точно так же Huang et al. Оценил результат первичного и повторного GK-SRS для лечения идиопатической TN и пришел к выводу, что уровень актуарного ответа (66% через 3 года) был аналогичен другим исследованиям, оценивающим GK-SRS как первичное лечение, причем половина пациентов испытывала свободу боли без использования лекарств в течение среднего последующего периода 5,7 года. Предостережения к этим результатам включают отсутствие рандомизации, приводящее к потенциальному смещению отбора. Тем не менее, эти результаты показывают, что первичные GK-SRS могут обеспечить долговечный контроль боли и устанавливать основу для выявления дальнейших контролируемых исследований.

Объединенные данные, собранные Tuleasca et al. В их систематическом обзоре и метаанализе GK-SRS для TN предоставляет наиболее убедительные доказательства на сегодняшний день, поддерживая GK-SRS в качестве безопасной и эффективной терапии для рефрактерного TN. Сорок пять исследований GKS SRS (5687 пациентов) были проанализированы на основе свободы от боли (FFP), времени на облегчение боли (TTPR), частоты рецидивов, времени до рецидива и наличия гипестезии или других осложнений и их соответствующих моментов времени. Средний результат FFP с корректировкой лекарств или без него составлял 84,8%, а средний результат FFP без необходимости полностью составлял 53,1%, а TTPR в диапазоне от 15 до 78 дней. Средняя частота рецидивов боли составила 24,6%, что происходит между 7,5-20,4 месяцы Кроме того, поддержание обезболивания в течение 7 и 10 лет заслуживает внимания в пяти исследованиях, в диапазоне от 22% до 59,7% (7 лет) и 30% и 45,3% (10 лет). Частота чувственной дисфункции лица (то есть гипертезия) является наиболее значительным осложнением GK-SR (21,7%), возникающее от 6 до 36 месяцев. Тем не менее, развитие надоедливой или очень надоедливой гипестезии произошла только у небольшой части пациентов (0%-17,3% среднее = 3,1%). Другие редкие побочные эффекты включали сухой глаз, деафферентация боли и кератит. В 27/45 исследованиях GK-SRS не было никаких побочных эффектов вообще. Кроме того, злокачественные новообразования после GK-SRS редки, с кумулятивной частотой 0,00045% в течение 10 лет. Другие необычные осложнения включают сухой глаз (1,9%-22,4%) и кератит (2,7%-7%).

Хотя есть убедительные доказательства в поддержку GK-SRS для лечения рефрактерной TN с медицинской точки зрения, в литературе остается заметный пробел, изучающий очень ранний GK-SRS. Особое значение из 45 исследований, рассмотренных Tuleasca et al., Только одно ретроспективное исследование проанализировало GK-SRS, когда использовался исключительно в качестве первичного хирургического лечения в TN. Mousavi et al. сообщили о первоначальном облегчении боли у 88% пациентов, от трех дней до шести месяцев после лечения. Авторы обнаружили, что более раннее лечение GK-SRS (в течение 3 лет после начала боли) приводило к более раннему облегчению боли (в среднем 1 недели) по сравнению с 6 неделями для пациентов, боль которых была более трех лет до GK-SRS. Кроме того, более длительная продолжительность адекватного контроля боли наблюдалась у большего процента пациентов, история боли, 3 года или меньше (1 год 93%, 10 лет 73%) по сравнению с теми, чья боль сохранялась дольше до лечения GK-SRS (1 год 63%, 10 лет 28%). Более того, более длительный интервал обезболивания без лекарств (89% через 3 года) был замечен в большей доли пациентов с болью в анамнезе <3 года по сравнению с пациентами с болью в 3-летнем анамнезе (52% в 3 года). Пациенты с болью в анамнезе в течение> 3 лет до GK-SRS имели 8% вероятность того, что они безболезненны без лекарств к 5 и 0% в 10-м году, по сравнению с 73% и 40% соответственно у пациентов с болью <3 года.

Кроме того, в недавнем международном многоцентровом исследовании было предложено рассмотрение более ранней радиохирургии (в течение 4 лет после диагноза), поскольку они обнаружили, что у пациентов был более короткий интервал к облегчению боли и приводило к значительному снижению использования дополнительных лекарств в течение этого периода. Взятые вместе, эти результаты указывают на потенциальную ценность раннего лечения GK-SRS в обеспечении более быстрого и более прочного облегчения боли без лекарств, с очень низкой частотой неблагоприятных побочных эффектов.

Обоснование Несмотря на высокую вероятность возникновения неблагоприятных последствий и очень низких доказательств, подтверждающих его использование перед предложением операции, существует настоящая рекомендация, чтобы CBZ был реализован в качестве стандарта лечения медицинского обслуживания TN. В то время как первоначальная эффективность медикаментозной терапии утверждает для реализации фармацевтического лечения в качестве подхода первой линии, долговременной эффективности препятствует высокая вероятность развития непереносимости к лечению. Тем не менее, в настоящее время нет определенных данных, чтобы определить, сколько испытаний лекарств требуется до направления к хирургии, а также не было установлено оптимальное время для хирургического направления. Хотя в некоторых руководящих принципах указывается, что до трех групп лекарств проводится исследование, некоторые эксперты считают, что пациенты, которые проваливают медицинскую терапию первой линии, вряд ли будут реагировать на другие лекарства и должны быть направлены на операцию ранее.

В конечном счете, лечащий врач остается обязанностью определить, когда пациент следует учитывать для хирургического вмешательства. Тем не менее, пути ухода для пациентов с ТН являются чрезвычайно изменчивыми из -за широкого спектра специалистов, консультируемых и неубедительных рекомендаций по лечению. Однако существуют доказательства того, что пациенты, устойчивые к медикаментозной терапии, предпочитают более раннюю операцию.

Поскольку хирургическое вмешательство вовлечено в значительный процент пациентов (> 50%), которые в конечном итоге становятся медицинскими рефрактерными, изменчивость в рекомендациях по лечению и последующую задержку хирургического направления может препятствовать доступу к лечению до критического периода, когда острая боль переходит на более хроническую, трудную боль в лечении. Боли -хронификация является результатом расширенного дисбаланса амплификации и ингибирования боли, как в периферически, так и в центре, что приводит к гиперсексуализации нейронов и повышению гиперчувствительности боли к безобидным стимулам. Следовательно, все больше данных указывают на четкое структурное и функциональное неадаптивное ремоделирование центральной и периферической нервной системы людей с хроническими болеутоляющими расстройствами. Поэтому, безусловно, можно привести аргумент, что более раннее хирургическое вмешательство до боли в хронификации имеет звукооборотное обоснование.

В то время как MVD, как правило, является первоначальной рекомендацией хирургического лечения для классических пациентов с ТН, он не без риска серьезных осложнений и может быть не подходящим у пациентов, непригодных для открытой краниотомии, или с диагнозом вторичной или идиопатической ТН. Аналогичным образом, чрескожные процедуры также несут, по крайней мере, некоторый риск катастрофических осложнений, требуют либо общей анестезии, либо сознательной седации и связаны с относительно высокой скоростью рецидивов с течением времени. GK-SRS, однако, хорошо переносится, и его долгосрочная безопасность и эффективность хорошо зарекомендовали себя. Сообщаемые осложнения, как правило, преходящие, а серьезные постоянные осложнения чрезвычайно редки.

В современных рекомендациях говорится, что хирургические осложнения должны быть сбалансированы с побочными эффектами долгосрочной медикаментозной терапии при определении соответствующего курса лечения. Соответственно, уместно учитывать, что количество, необходимое для вреда (NNH) для наиболее значительного осложнения GK-SR (то есть гипертезии), составляет приблизительно 4,7 по сравнению с приблизительно 2,6 для по крайней мере одного неблагоприятного эффекта CBZ.

Ограничения и пробелы в текущей литературе, исследующей первичные GK-SRS для лечения TN, мотивировали цель этого исследования. Хотя некоторая литература, обсуждаемая здесь, указывает на то, что более раннее лечение GK-SRS приводит к долговременной долгосрочной ремиссии боли, это исследование еще не было оценено в контролируемом клиническом испытании. Таким образом, существует необходимость в таких контролируемых исследованиях для предоставления дополнительных доказательств в поддержку безопасности и эффективности GK-SR в качестве основного вмешательства для TN и для руководства будущими рекомендациями по лечению.

Если GK-SRS, реализованный в качестве лечения первой линии для TN, окажется безопасным и эффективным, то это исследование будет представлять собой сдвиг парадигмы в управлении TN. Клинически эти результаты приведут к меньшей неоднозначности в оптимальном времени для хирургического направления и повышенной готовности направлять пациентов к более ранней операции. В результате, руководящие принципы лечения TN могут принять более твердые рекомендации для более раннего хирургического лечения, что позволяет как клиницистам, так и пациентам с более информированным потенциалом принятия решений. Утверждение доказательств в пользу GK-SRS в качестве жизнеспособного варианта лечения первой линии может смягчить потенциально вредные последствия продолжительной продолжительности заболевания при боли хронификации и общего ущерба для качества жизни с расширенным недостаточным медицинским лечением.