Ultra-EARLY GAMMA KNIFE Stereotaktisk radiokirurgi for TN (URGEnt-TN)

Bakgrunns trigeminal neuralgi (TN) er en kronisk, ofte ødeleggende, nevropatisk ansiktssmerter med en omtrentlig global forekomst på 12 tilfeller per 100 000 og en kvinnelig overvekt på 3: 2, som hovedsakelig forekommer i det sjette tiåret av livet og øker med alderen, og toppet rundt 70 år. I henhold til den internasjonale klassifiseringen av hodepineforstyrrelser (ICHD-3), er TN preget av "tilbakevendende ensidige korte elektriske støtlignende smerter, brå i begynnelse og avslutning, begrenset til fordelingen av en eller flere avdelinger av den trigeminale nerven (kranial nerve fem-CNV) og triggeret av uskyldt stimuli". CNV deler seg inn i tre distinkte underavdelinger som har sensorisk informasjon fra hodebunnen, pannen, øynene, øvre og nedre øyelokk, slimhinner i nese- og munnhulene, frontale bihule, kinn, tenner, nedre og øvre lepper og dype strukturer i hodet. Den alvorlige lancinerende smerten ved TN kan utløses av vanlige somatosensoriske stimuli som er opplevd i hverdagen, som tygging, tale, børsting av tenner, temperaturendringer eller taktilt trykk mot ansiktet; Smerteangrep kan også forekomme helt spontant.

Gitt alvorlighetsgraden av denne tilstanden, er rask smertebehandling kritisk viktig. Generelt brukes farmasøytisk terapi som førstelinjebehandling, vanligvis i form av antiepileptika som er kjent for å være effektive mot nevropatiske smerter, med karbamazepin (CBZ) som gullstandarden. Dessverre utgjør disse midlene en betydelig risiko for bivirkninger som spenner fra ataksi, dobbeltsyn, hyponatremia, forvirring og skjelving, til mer alvorlige komplikasjoner som hjertearytmi, aplastisk anemia, hepatotoksisitet, toksisk epidermal nekrolyse og doseringer som kommer til tekst. Ofte er det nødvendig med økte doser for å opprettholde terapeutisk smertelindring over tid. Selv om legemidler kan være standard førstelinjebehandling for TN, mislykkes> 50% av pasientene til slutt medisinsk terapi. Kombinasjonen av ugunstige bivirkninger og redusert medikamentrespons kan føre til langvarig forstyrrelse av generell velvære hos en betydelig andel pasienter med TN.

Generelt er kirurgiske alternativer (dvs. mikrovaskulær dekompresjon (MVD), perkutan rhizotomy (PR) og gamma knivstereotaktisk radiokirurgi (GK-SRS)) forbeholdt pasienter som er klassifisert som "medisinsk ildfast". I hovedsak tilbys kirurgisk behandling som en redningsterapi når farmasøytisk styring har mislyktes. Av de kirurgiske alternativene er GK-SRS en svært presis type strålebehandling som den desidert minst inngripende, og bærer med seg den laveste risikoen for alvorlig bivirkningsrelaterte risikoer. Det er gode bevis for å støtte sikkerheten og effekten av GK-SRS i medisinsk refractory TN, med noen data som antyder at tidligere inngrep (innen 3-4 år etter begynnelsen av smerte) kan føre til bedre langvarige smerteutfall. Det som ikke er kjent, er imidlertid om ultra-tidlige intervensjon med GK-SRS-før den faktiske utviklingen av medisinsk håndtering-kan på en eller annen måte endre den naturlige progresjonen av TN, og dermed unngå behovet for medisinsk terapi med høy dose og bivirkningene forbundet med den.

Objektiv

Etterforskerne har som mål å evaluere gjennomførbarheten og potensielle fordelen med GK-SRS som et ultra-tidlig behandlingsalternativ for TN. Gitt den veletablerte toleransen av GK-SRS, antas det at ultra-tidlig GK-SRS vil:

1. Gi mer holdbar smertelindring sammenlignet med senere GK-SRS;
2. redusere eller eliminere behovet for medisinsk terapi med høy dose; og
3. Ha en lavere risiko for alvorlige komplikasjoner sammenlignet med andre førstelinjebehandlinger.

Behandling Gitt overlappingen mellom smerten ved TN og andre kraniofaciale smerteenheter blir behandlingen ofte forsinket på grunn av feildiagnose. TN -pasienter gjennomgår ofte unødvendige tannprosedyrer, gitt den dominerende lokaliseringen av symptomer innenfor den maksillære og mandibulære ansiktsdermatomer, før en riktig diagnose stilles. I tillegg kan pasienter som presenterer for primæromsorg eller akuttmedisinske leger med vedvarende og svekkende smerter, være feilaktig foreskrevet smertestillende midler som opioider-som er ineffektive når det gjelder å undertrykke nevropatiske TN-smerter.

Tidlig anerkjennelse av TN er avgjørende for å avbøte langvarig lidelse og potensielt deaktiverende konsekvensene av ubehandlet smerter. Det er vist at sykdomsvarigheten kan spille en viktig rolle i behandling av refraktighet, som argumenterer for tidlig intervensjon. Som nevnt ovenfor, blir typisk medisinsk terapi med farmakologiske midler prøvd som den første smertebehandlingsstrategien; Når det gjelder intolerabilitet eller utvikling av medisinsk refaktoritet, blir kirurgiske alternativer undersøkt som neste trinn.

Medisinsk terapi karbamazepin og okscarbazepin Den generelle anbefalingen for førstelinje TN-behandling er en studie av karbamazepin (CBZ), et antiepileptisk medisin som brukes til dens smertestillende egenskaper. CBZ er spesifikt rettet mot spenningsgatede natriumkanaler ved å endre natriumtilgjengelighet under synaptiske impulser, redusere eller hemme nevronal eksitabilitet, som tjener til å redusere repeterende nevropatisk smertesignalering.

I sin tidligste kliniske utnyttelse for TN ga CBZ lovende resultater i en liten kohort av pasienter. En påfølgende studie utført av BLOM, rapporterte at 90% av pasientene hadde en gunstig innledende respons (innen 24 timer) til CBZ. Påfølgende kontrollerte studier bekreftet videre bruken av CBZ i innledende smertehåndtering, og CBZ ble en bærebjelke i TN -behandling.

CBZ er fortsatt benchmark førstelinjebehandlingen for TN på grunn av den robuste innledende effekten. En systematisk gjennomgang som undersøkte effektiviteten og sikkerheten til CBZ i akutte og kroniske smerteforhold, avslørte imidlertid at 40% -66% av pasientene tålte bivirkninger. Vanlige rapporterte bivirkninger av CBZ inkluderer søvnighet, svimmelhet, dobbeltsyn, utslett, kvalme, hodepine, oppkast, skjelving, ataksi, forstyrret søvn, humørsendringer, mangel på konsentrasjon, hukommelsestap og hyponatremi. I sjeldne tilfeller kan det oppleves alvorlige bivirkninger, inkludert myelosuppresjon, hepatotoksisitet, lymfadenopati, systemisk lupus erythematosus, forhøyede leverenzymer, hematologiske dyscrasias, trombocytopenia og aplastisk anemi. Det anbefales generelt at de med medisinsk historie med hjerte-, lever-, benmargs- eller nyresykdom gjennomgår regelmessig blodovervåking, ettersom CBZ kan være mer sannsynlig å gi giftige effekter hos disse pasientene. I tillegg garanterer tilstedeværelsen av HLA-B*15: 02-allelen nesten utelukkende i asiatisk slektsgranskning av genetisk testing for pasienter med asiatisk avstamning for å bestemme deres potensielle risiko for CBZ-indusert Stevens-Johnson-syndrom og giftig epidermal nekrolyse som kan ha livstruende implikasjoner.

Når det gjelder CBZ -intoleranse, kan okscarbazepin (OXC), et keto -derivat av CBZ, prøves, ettersom virkningsmekanismen er paralleller med karbamazepin; Imidlertid har OXC vist seg å ha færre bivirkninger, kontraindikasjoner og generelt bedre toleranse. I likhet med CBZ inkluderer vanlige bivirkninger sedasjon, svimmelhet, dårlig konsentrasjon, diplopi, kvalme, hodepine, søvnighet, ataksi og trombocytopeni, typisk opplevd i mindre grad sammenlignet med CBZ. Forekomsten av hyponatremi er doseavhengig og av spesiell bekymring, så bruken av OXC bør overvåkes nøye for å unngå elektrolyttubalanse.

En stor retrospektiv studie som undersøkte naturhistorien til klassisk TN med fokus på medikamentell respons og tolerabilitet av CBZ og OXC demonstrerte robust initial respons mellom 98% (CBZ) og 94% (OXC). Imidlertid utviklet en betydelig andel av pasientene (27% CBZ og 18% OXC) etter gjennomsnittlige perioder på omtrent 8,6 (CBZ) og 13 (OXC) og krevde etterfølgende doseringsreduksjon til utilstrekkelige nivåer for passende smertebehandling. CNS -forstyrrelser, inkludert søvnighet, postural ubalanse og svimmelhet, var de mest fremtredende årsakene til seponering av behandling hos pasienter behandlet med CBZ, mens søvnighet, postural ubalanse og hyponatremi var de viktigste årsakene til diskontinuering av OXC.

I tillegg er en kvantitativ undersøkelse av hyppigheten av bivirkninger og generell toleranse hos pasienter som får CBZ og OXC for behandlingshåndtering av nevralgiform smerter utført av Besi et al. fant at dosering øker tilstrekkelig for smertebehandling i ettertid økte negative kognitive effekter (dvs. hukommelse og konsentrasjonsforstyrrelser). Mer spesifikt fant de ut at en standard doseringsøkning på en enhet resulterte i en økning på 50% i sannsynligheten for forverrende bivirkninger og eventuell manglende evne til å nå terapeutiske doseringskrav for tilstrekkelig smertestrøm. Merknad, en anmeldelse av Taylor et al. Analyse av behandlingen av CBZ for klassisk TN over en sekstenårsperiode fant et betydelig fall i effektiviteten innen år fire med en total 44% sviktfrekvens, noe som krever alternativ behandling.

Alternativer til CBZ og OXC gabapentin Effektiviteten av gabapentin for behandling av TN er ikke tydelig vist. Imidlertid viser klinisk erfaring bedre toleranse over CBZ eller OXC, om enn med lavere effekt. Gabapentin er fremdeles assosiert med søvnighet, svimmelhet, hodepine, forvirring, kvalme og hyperlipidemia. Likevel kan gabapentin brukes til pasienter som er intolerante mot eller som CBZ eller OXC er ineffektive for.

En nylig to-årig prospektiv studie fra det virkelige liv av Heinskou et al. Målet med å evaluere prognosen for medisinsk behandlet TN i et sterkt strukturert flerfaglig styringsprogram. De hyppigst benyttede medisiner ved studien startet var OXC (29%), CBZ (28%) og gabapentin (28%). I løpet av den to år lange oppfølgingsperioden opplevde imidlertid 60% av pasientene en endring i den foreskrevne typen eller antall medisiner, og seponering av behandlingen skjedde hos 23% av pasientene. Selv om et tett regulert, resulterte individualisert medikamentell behandlingsregime i en gunstig prognose for nesten halvparten av pasientene som ble analysert ved to-årsmerket, gikk 45% av pasientene som opprinnelig ble registrert i studien tapt etter oppfølging, og et betydelig antall pasienter (32%) rapporterte om et dårlig utfall (ingen smertereduksjon hos 23% eller en vøving av smerter i 9%). Videre ble en stor delmengde av pasienter (27%) henvist til kirurgi på grunn av ildighet eller utryddelse, selv om den optimale tiden for henvisning til kirurgi fortsatt er et viktig ubesvarte spørsmål. Forfatterne antyder at optimalisering av behandlingen "bør gjøres før pasienter anses som medisinsk ildfast".

Til tross for den gunstige toleransen av OXC, fant en langvarig kohortstudie som sammenlignet OXC og kirurgisk behandling av ufravikelig TN at effektiviteten var kortsiktig, og deretter nødvendiggjorde kirurgisk inngrep som redningsterapi. Henvisning til en nevrokirurg varierte mellom 3 måneder til 11 år etter igangsetting av medisinsk terapi. Kirurgi var assosiert med et bedre resultat enn OXC, og forfatterne konkluderte med at pasienter kan ha vesentlig nytte av å ha kirurgi tidligere i sykdomsprosessen.

Oppsummert er det stor sannsynlighet (> 50%) at TN -pasienter over tid opprinnelig responsive på medisinsk terapi vil bli medisinsk ildfast, og unnlater å svare på endringer i medisineringstype eller doseringsøkninger. Til syvende og sist, som beskrevet ovenfor, er en konsekvens av medisinsk terapi den markante sannsynligheten for å utvikle intoleranse som følge av doseringskrav som overstiger sikre nivåer, noe som betydelig begrenser bruken. Den langsiktige effekten av medisinsk terapi er kompromittert av intolerbarhet, og over tid, intractabilitet av smerte.

Kirurgi har historisk sett blitt indikert for de som blir intolerante eller resistente mot de stadig økende doseringskravene som kreves for å opprettholde effektiviteten av medisinsk terapi. Det er imidlertid ingen enighet om antall mislykkede medisinske behandlinger som er nødvendige for å gjøre en pasient som er passende for kirurgisk henvisning. Til tross for begrensede bevis som er tilgjengelige angående den optimale tiden til kirurgisk henvisning (36), blir smerter hos mange pasienter stadig mer ufravikelige med sykdomsvarighet (31). Derfor er det behov for ytterligere evaluering av de potensielle fordelene ved tidlig kirurgi.

Kirurgisk i henhold til American Academy of Neurology (AAN) og European Federation of Neurological Sociations (EFNS) retningslinjer for TN -styring, når medisinsk terapi blir ineffektiv på grunn av dårlig smertekontroll eller intolerabilitet, er henvisning til kirurgi det neste rimelige trinnet. Nedenfor er skissert de tre vanligste kirurgiske tilnærmingene for å behandle TN.

Mikrovaskulær dekompresjon (MVD):

I 1932 bemerket nevrokirurg Walter Dandy konsistent neurovaskulær komprimering (NVC) og ryggrotavvik hos en betydelig del av TN -pasienter. Selv om Dandys hypotese ble møtt med kritikk, fikk dekompressiv kirurgi oppmerksomhet etter hvert som flere bevis angående NVC og fordelen med dekompresjon dukket opp. Med økende vekt på NVC som den antatte mekanismen som er ansvarlig for TN, hadde Peter Jannetta som mål å avgrense og legitimere MVD -prosedyren som ble brukt i dag. Restorativ dekompressiv kirurgi (dvs. MVD) er nå den foretrukne kirurgiske behandlingen i medisinsk ildfast klassisk TN med kjent NVC.

Hensikten med MVD er å mobilisere det krenkende fartøyet, typisk den overordnede cerebellare arterien, vekk fra rotinngangssonen (REZ) ved å interponere strimlet teflon ved komprimeringspunktet for å forhindre ytterligere kontakt. Selv om virkningsmekanismen til MVD ennå ikke er fullstendig forstått, kan dekompresjon gi rom for redusert følsomhet og eventuell remyelinisering av CNV. Remyelinisering er imidlertid ikke en umiddelbar prosess, og det kan ikke antas at remyelinisering er årsaken til øyeblikkelig smertelindring etter en MVD; Det er sannsynlig at andre ukjente patofysiologiske mekanismer er i spill.

På grunn av sin robuste effekt er MVD fortsatt det viktigste kirurgiske alternativet for medisinsk ildfast klassisk TN i passende kirurgiske kandidater. Svært tidlige rapporter indikerte øyeblikkelig postoperativ smertelindring hos ~ 82% av pasientene direkte etter operasjonen og opprettholdt hos ~ 70% av pasientene ved 10-årsmerket. En nyere systematisk gjennomgang rapporterte lignende øyeblikkelig postoperativ smertelindring som oppsto hos 83,5% av pasientene. Rapportert frekvens av smertestillende er svært varierende på tvers av studier. Et ofte sitert figur er at smertestillende forekomst generelt utvikler seg innen 2 år etter kirurgi hos omtrent 25% av pasientene, med en 2-4% årlig tilbakefallshastighet deretter.

Mens MVD er standard kirurgisk prosedyre for TN assosiert med NVC, er det ikke uten potensiell risiko for komplikasjoner. Rapporterte komplikasjoner av MVD inkluderer hørselshemming og tap, tinnitus, svimmelhet, ataksi, diplopi, cerebrospinalvæske (CSF) lekkasje, hjernehinnebetennelse, hemifacial parese og hypoesthesi. Gitt den invasive naturen til MVD, inkluderer hovedkomplikasjoner den sjeldne, men alvorlige risikoen for cerebral hematom, supratentorial og hjernestam -iskemi og infarkt og død. Kontraindikasjoner for MVD kan omfatte komorbiditeter som påvirker toleranse for generell anestesi, lidelser som påvirker blodproppevnen eller multippel sklerose (MS). MVD har vist seg å være mindre effektiv og har en høy risiko for komplikasjoner for TN -sekundær til MS, selv om noen nevrokirurger anser det hos MS -pasienter med bevis på NVC på avbildning. Nyere arbeid antyder imidlertid at NVC kanskje ikke spiller en rolle i utviklingen og vedlikeholdet av MS-assosiert sekundær TN.

For pasienter som NVC ikke er identifisert på operasjonstidspunktet, eller hos personer med idiopatisk TN, kan en variant av MVD kalt intern nevrolyse (IN) utføres. I, også referert til som "nervekamling", er en mikrosurgisk prosedyre der kirurgen bruker et stump-instrument for å dissekere den sisternale delen av CNV til flere nervefasikler. En fersk systematisk gjennomgang som undersøkte kirurgiske utfall av IN fant at 85% -94,6% av pasientene hadde et utmerket øyeblikkelig postoperativt utfall, med et 3,9% -17% rekkevidde ett års postoperativt. Gitt prosedyrens destruktive natur, er nummenhet i ansiktet den primære komplikasjonen av i, som forekommer hos ~ 96% av pasientene. Imidlertid kan nummenhet i ansiktet sannsynligvis være forbigående hos en betydelig del av pasientene, og synke til 1% -10% over tid. I tillegg har det sjelden blitt rapportert om store komplikasjoner som hornhinnesår og anestesi dolorosa.

Invasive kirurgiske teknikker, som MVD og i, er absolutt svært effektive behandlingsalternativer, noe som gir holdbar smertelindring for en stor del av TN -pasienter. Imidlertid begrenser den små, men reelle risikoen for store og mindre komplikasjoner bruken av medisinsk passform, typisk yngre pasienter, vanligvis med de alvorligste former for TN-smerter og en lang historie med medisinsk håndtering. Følgelig kan mindre invasive kirurgiske tilnærminger være appellerende for en rekke TN-pasienter.

Gamma Knife Stereotactic Radiosurgery (GK-SRS):

Stereotaktisk radiokirurgi (SRS) ble utviklet i 1951 av svensk nevrokirurg Lars Leksell. Teknikken bruker radioaktive Cobalt-60 isotopkilder for å produsere konvergerende strålingsstråler som krysser et målvolum, og ble til slutt tilpasset for behandling av TN. Regnet som den minst invasive neurosurgiske tilnærmingen, er GK-SRS helt ikke-invasiv annet enn bruken av stereotaktisk immobilisering av hodet. I en enkelt økt leverer GK-SR en meget konsentrert dose ioniserende stråling til et presist behandlingsmål langs CNV (se nedenfor). GK-SRS retter seg mot CNV med høy presisjon og nøyaktighet, og fordelingen av den terapeutiske stråledosen er nøyaktig tilpasset behandlingsmarginer slik at bestråling av omgivende normale sunne vev utover behandlingsmarginer er minimalt.

Det optimale GK-SRS-målet i TN er kontroversielt. Imidlertid er to målsoner hyppigst brukt: dorsal root Entry Zone (DREZ) (fremre til krysset mellom CNV med Pons) og den retrogasseriske sonen (RGZ) (bakre til Gasserion ganglion og fremre til Drez), også referert til som midt-gangens segment. Sammenlignende og retrospektive studier har vist gunstigere utfall i RGZ -tilnærmingen på grunn av kortere tid til smertelindring, høyere sannsynlighet for fullstendig smertelindring uten medisiner, en lavere forekomst av plagsomme ansiktsnummenhet og en lavere hastighet av tørt øyesyndrom. I tillegg er den ideelle strålingsdosen for stråling ennå ikke klart definert. I de fleste tilgjengelige litteratur varierer imidlertid maksimale doser fra 70-90 Gy; Det antas at dosering som er for lav, gjør prosedyren ineffektiv for langvarig smertekontroll, mens for høy dose resulterer i post-prosedyre komplikasjoner (f.eks. Ansikts parestesier). Dermed kan det være optimal å finne en balanse mellom 70-90 Gy; Faktisk, Lee et al. fant at administrering av en gjennomsnittlig dose på 80 Gy ga tidligere og mer holdbar postoperativ smertelindring.

GK-SRS tilbyr et minimalt invasivt behandlingsalternativ for pasienter som er ildfaste mot medisinsk eller annen kirurgisk behandling, er ikke kandidater for en mer invasiv prosedyre som krever generell anestesi, eller de med koagulasjonsforstyrrelser eller tar medisiner påvirker koagulasjonsfaktorer og antikoagulante proteiner. GK-SRS kan imidlertid være mindre egnet for pasienter der rask smertelindring er kritisk, ettersom smertelindring generelt er gradvis (8-12 uker).

Det er bevis for å støtte langsiktig sikkerhet og effekt av GK-SRS for behandling av TN. En slik studie rapportert i radiokirurgi (2006) demonstrerte holdbarheten til primær GK-SRS for utvidet smertekontroll. Forfatterne fant at halvparten av de 87% av pasientene som oppnår fullstendig smertekontroll forblir smertefri i omtrent seks år, med en lav forekomst av bivirkninger (5%). Disse funnene støtter andre rapporter om fordelen av primær GK-SRS hos pasienter uten tidligere nevrokirurgisk intervensjon for TN. For eksempel har Pollock et al. Fant en 3-års fullstendig smertefri aktuarmessig rate på 49% hos pasienter med tidligere kirurgiske inngrep, sammenlignet med 55% hos pasienter der GK-SRS var deres primære behandling.

Tilsvarende har Huang et al. Vurdert resultatet av primære og gjentatte GK-SRS for behandling av idiopatisk TN og konkluderte med at aktuariell responsrate (66% etter 3 år) var lik den for annen forskning som evaluerte GK-SRS som en primærbehandling, med halvparten av pasientene som opplevde smertefrihet uten bruk av medisiner over en gjennomsnittlig oppfølgingsperiode på 5,7 år. Advarsel til disse funnene inkluderer mangelen på randomisering som fører til potensiell seleksjonsskjevhet. Likevel viser disse funnene at primær GK-SR-er kan gi holdbar smertekontroll og etablerer grunnlaget for å fremkalle ytterligere kontrollerte studier.

Samlet data samlet av Tuleasca et al. I deres systematiske gjennomgang og metaanalyse av GK-SRS for TN gir de sterkeste bevisene til dags dato som støtter GK-SRS som en trygg og effektiv terapi for ildfast TN. Førtifem GKS SRS-studier (5687 pasienter) ble analysert basert på frihet fra smerte (FFP), tid til smertelindring (TTPR), tilbakefall, tid til tilbakefall og tilstedeværelse av hypestesi eller andre komplikasjoner og deres respektive tidspunkter. Gjennomsnittlig FFP-utfall med eller uten medisinjustering var 84,8% og gjennomsnittlig FFP-utfall uten behov for medisiner var helt 53,1%, med TTPR fra 15-78 dager. Gjennomsnittlig tilbakefallshastighet var 24,6%, og skjedde mellom 7,5-20,4 Måneder. I tillegg var opprettholdelsen av smertelindring ved 7 og 10 år bemerkelsesverdig i fem studier, mellom 22% og 59,7% (7 år) og 30% og 45,3% (10 år). Forekomst av ansiktssensorisk dysfunksjon (dvs. hypestesi) er den viktigste komplikasjonen av GK-SRS (21,7%), og forekommer mellom 6 til 36 måneder. Imidlertid skjedde utviklingen av plagsom eller veldig plagsom hypestesi hos bare en liten andel pasienter (0%-17,3% Gjennomsnitt = 3,1%). Andre sjeldne bivirkninger inkluderte tørre øyne, deafferentasjonssmerter og keratitt. I 27/45 GK-SRS-studier var det ingen rapporterte bivirkninger i det hele tatt. I tillegg er POST GK-SRS-tilknyttede maligniteter sjeldne, med en kumulativ forekomst på 0,00045% over 10 år. Andre uvanlige komplikasjoner inkluderer tørt øye (1,9%-22,4%) og keratitt (2,7%-7%).

Selv om det er betydelige bevis til støtte for GK-SRS for behandling av medisinsk ildfast TN, er det fortsatt et bemerkelsesverdig gap i litteraturen som utforsker veldig tidlige GK-SR-er. Av spesiell betydning, av de 45 studiene som ble gjennomgått av Tuleasca et al., Analyserte bare en retrospektiv studie GK-SRS når de utelukkende ble brukt som den primære kirurgiske behandlingen i TN. Mousavi et al. rapporterte innledende smertelindring hos 88% av pasientene, alt fra tre dager til seks måneder etter behandlingen. Forfatterne fant at tidligere GK-SRS-behandling (innen 3 år etter smerteinnstart) resulterte i tidligere smertelindring (median på 1 uke) sammenlignet med 6 uker for pasienter hvis smerter hadde vært til stede lenger enn tre år før GK-SRS. I tillegg ble det sett en lengre varighet av tilstrekkelig smertekontroll hos en større prosentandel av pasienter hvis smertehistorie var 3 år eller mindre (1 år 93%, 10 år 73%) sammenlignet med de hvis smerter vedvarte lenger før GK-SRS-behandling (1 år 63%, 10 år 28%). Dessuten ble et lengre intervall av smertelindring uten medisiner (89% etter 3 år) sett i en større andel pasienter med en historie med smerte <3 år sammenlignet med de med> 3-års smertehistorie (52% etter 3 år). Pasienter med en historie med smerte i> 3 år før GK-SRS hadde en sannsynlighet for 8% for å være smertefri uten medisiner innen år 5 og 0% ved år 10, sammenlignet med henholdsvis 73% og 40%, hos pasienter med smerte <3 år.

Videre foreslo en fersk internasjonal multisenterstudie vurdering av tidligere radiokirurgi (innen 4 år etter diagnosen), da de fant ut at pasienter hadde kortere intervall til smertelindring og ga signifikante reduksjoner i bruk av adjunkt medisinering innen denne tidsrammen. Samlet peker disse funnene på den potensielle verdien av tidlig GK-SRS-behandling ved å gi raskere og mer holdbar medisineringsfri smertelindring, med en veldig lav frekvens av bivirkninger.

Begrunnelsen til tross for den høye sannsynligheten for å oppleve bivirkninger og bevis av svært lav kvalitet som støtter bruken av den før du tilbyr operasjon, er det en sterk anbefaling om at CBZ blir implementert som standard for omsorgsbehandling for TN. Mens den første effekten av medisinsk terapi argumenterer for å implementere farmasøytisk behandling som den første linjetilnærmingen, hindres langsiktig effekt av stor sannsynlighet for å utvikle intoleranse til behandling. Imidlertid er det foreløpig ikke tilgjengelig noen definitive data for å bestemme hvor mange medisiner som er nødvendige før henvisning til kirurgi, og det er heller ikke etablert en optimal tid for kirurgisk henvisning. Selv om noen retningslinjer oppgir at opptil tre grupper medisiner blir prøvd, mener noen eksperter at pasienter som mislykkes i første linje medisinsk terapi, neppe vil svare på andre medisiner og bør henvises til kirurgi tidligere.

Til syvende og sist er det fortsatt ansvaret for den behandlende klinikeren å bestemme når en pasient bør vurderes for kirurgisk inngrep. Imidlertid er omsorgsveier for TN -pasienter ekstremt varierende på grunn av det store spekteret av spesialister som er konsulterte og uoverensstemmende behandlingsanbefalinger. Det er imidlertid bevis på at pasienter som er ildfaste mot medisinsk terapi foretrekker tidligere kirurgi.

Ettersom kirurgisk inngrep er involvert i en betydelig prosentandel av pasienter (> 50%) som til slutt blir medisinsk ildfast, kan variasjon i behandlingsanbefalinger og påfølgende forsinkelse i kirurgisk henvisning hindre tilgangen til behandling før den kritiske perioden der akutte smerteoverganger til mer kroniske, vanskelig å behandle smerter. Smerte kronifisering er resultatet av utvidet ubalanse av smerteforsterkning og hemming, både perifert og sentralt, noe som fører til neuronal hyperexcitability og økt smerte overfølsomhet for uskyldig stimuli. Følgelig indikerer økende bevis distinkt strukturell og funksjonell maladaptiv ombygging av det sentrale og perifere nervesystemet hos individer med kroniske smerteforstyrrelser. Visstnok kan et argument derfor fremmes at tidligere kirurgisk inngrep før smertekronifisering har en god teoretisk begrunnelse.

Selv om MVD generelt er den første kirurgiske behandlingsanbefalingen for klassiske TN -pasienter, er det ikke uten risiko for alvorlige komplikasjoner og kan ikke være passende hos pasienter som er uegnet for åpen kraniotomi eller de som er diagnostisert med sekundær eller idiopatisk TN. Tilsvarende har perkutane prosedyrer også i det minste en viss risiko for katastrofale komplikasjoner, krever enten generell anestesi eller bevisst sedasjon, og er assosiert med en relativt høy tilbakefallshastighet over tid. GK-SRS er imidlertid godt tolerert, og dens langsiktige sikkerhet og effekt er veletablerte. Rapporterte komplikasjoner er vanligvis forbigående, og alvorlige, permanente komplikasjoner er svært sjeldne.

Aktuelle anbefalinger oppgir at kirurgiske komplikasjoner burde balanseres mot bivirkningene av langvarig medisinsk terapi når de bestemmer et passende behandlingsforløp. Følgelig er det relevant å vurdere at antallet som trengs for å skade (NNH) for den mest betydningsfulle komplikasjonen av GK-SRS (dvs. hypestesi) er omtrent 4,7 sammenlignet med omtrent 2,6 for minst en negativ effekt av CBZ.

Begrensninger og hull i den nåværende litteraturen som undersøker primære GK-SRS for behandling av TN har motivert målet med denne forskningen. Selv om noe av litteraturen som er diskutert her indikerer at tidligere behandling med GK-SR-er resulterer i varig langvarig smerteremisjon, har denne forskningen ennå ikke blitt evaluert i en kontrollert klinisk studie. Dermed er det behov for slik kontrollert forskning for å gi ytterligere bevis til støtte for sikkerheten og effekten av GK-SRS som et primært inngrep for TN og for å veilede fremtidige behandlingsanbefalinger.

Hvis GK-SRS, implementert som en førstelinjebehandling for TN, viser seg trygg og effektiv, vil denne forskningen representere et paradigmeskifte i TN-styring. Klinisk vil disse funnene føre til mindre tvetydighet i optimal tid til kirurgisk henvisning og økt vilje til å henvise pasienter for tidligere kirurgi. Som et resultat kan retningslinjer for TN-behandling vedta fastere anbefalinger for tidligere kirurgisk behandling, noe som muliggjør både klinikere og pasienter med mer informert beslutningspotensial. Validering av bevisene til fordel for GK-SRS som et levedyktig alternativ for førstelinjebehandling kan dempe potensielt skadelige konsekvenser av langvarig sykdomsvarighet på smertekronifisering og generelt skade for livskvalitet med utvidet utilstrekkelig medisinsk behandling.