Radiocirurgia estereotática de faca de gama ultra-inicial para TN (URGEnt-TN)

Antecedentes A neuralgia trigêmea (TN) é uma condição de dor facial neuropática crônica, muitas vezes debilitante, com uma incidência global aproximada de 12 casos por 100.000 e uma predominância feminina de 3: 2, ocorrendo predominantemente na sexta década de vida e aumentos com idade, atingindo o pico de 70 anos. De acordo com a classificação internacional de distúrbios da dor de cabeça (ICHD-3), o TN é caracterizado por "dores breves unilaterais recorrentes semelhantes a choques elétricos, abruptos em início e rescisão, limitados à distribuição de uma ou mais divisões do nervo trigêmeo (nervo craniano cinco-CNV) e trigerizado por estímulos inócuos". A CNV se divide em três subdivisões distintas que carregam informações sensoriais do couro cabeludo, testa, olhos, pálpebras superiores e inferiores, membranas mucosas das cavidades nasais e orais, seio frontal, bochechas, dentes, lábios inferiores e superiores e estruturas profundas dentro da cabeça. A dor lancinante severa do TN pode ser desencadeada por estímulos somatossensoriais comuns experimentados na vida cotidiana, como mastigação, falar, escovar os dentes, alterações de temperatura ou pressão tátil na face; Os ataques de dor também podem ocorrer totalmente espontaneamente.

Dada a gravidade dessa condição, o gerenciamento imediato da dor é extremamente importante. Geralmente, a terapia farmacêutica é empregada como o tratamento de primeira linha, geralmente na forma de medicamentos antiepiléticos que são conhecidos por serem eficazes contra a dor neuropática, sendo a carbamazepina (CBZ) o padrão-ouro. Infelizmente, esses agentes representam um risco significativo de efeitos adversos, variando de ataxia, visão dupla, hiponatremia, confusão e tremor, a complicações mais graves, como arritmia cardíaca, anemia aplástica, hepatotoxicidade, necrólise epidermica tóxica e dosagens de níveis toxices. Freqüentemente, são necessários grandes doses para manter o alívio da dor terapêutica ao longo do tempo. De fato, enquanto os produtos farmacêuticos podem ser o tratamento padrão de primeira linha para TN,> 50% dos pacientes eventualmente falham na terapia médica. A combinação de efeitos adversos desfavoráveis ​​e resposta a medicamentos diminuídos pode levar a interrupções prolongadas do bem-estar geral em uma proporção considerável de pacientes com TN.

Em geral, as opções cirúrgicas (isto é, descompressão microvascular (MVD), rizotomia percutânea (PR) e radiocirurgia estereotática de faca gama (GK-SRs)) são reservadas para pacientes classificados como "medicamente refratários". Em essência, o tratamento cirúrgico é oferecido como uma terapia de resgate quando o gerenciamento farmacêutico falhou. Das opções cirúrgicas, o GK-SRS é um tipo altamente preciso de terapia de radiação, que é de longe o menos invasivo, carregando consigo o menor risco de riscos graves relacionados à cirurgia adversa. Há boas evidências para apoiar a segurança e a eficácia dos GK-SRs no TN refratário medicamente, com alguns dados sugerindo que a intervenção anterior (dentro de 3-4 anos após o início da dor) pode resultar em melhores resultados de dor a longo prazo. No entanto, o que não se sabe é se a intervenção ultra-ornamentalmente com GK-SRS antes do desenvolvimento real da refrinclatura médica pode de alguma forma alterar a progressão natural da TN, evitando assim a necessidade de terapia médica em altas doses e os efeitos colaterais associados a ele.

Objetivo

Os pesquisadores pretendem avaliar a viabilidade e o benefício potencial do GK-SRS como uma opção de tratamento ultra-inicial para TN. Dada a tolerabilidade bem estabelecida dos GK-SRs, levanta-se a que os GK-SRs ultra-com atenção:

1. Forneça mais alívio da dor durável em comparação com GK-SRs posteriores;
2. reduzir ou eliminar a necessidade de terapia médica em altas doses; e
3. tem um risco menor de complicações graves em comparação com outros tratamentos de primeira linha.

Tratamento dada a sobreposição entre a dor da TN e outras entidades da dor craniofacial, o tratamento é frequentemente atrasado devido ao diagnóstico incorreto. De fato, os pacientes com TN freqüentemente passam por procedimentos odontológicos desnecessários, dada a localização predominante de sintomas nos dermatomos faciais maxilares e mandibulares, antes que um diagnóstico correto seja feito. Além disso, os pacientes que se apresentam para cuidados primários ou médicos de emergência com dor persistente e debilitante podem ser erroneamente prescritos analgésicos-como opióides-que são ineficazes na supressão da dor neuropática da TN.

O reconhecimento precoce do TN é imperativo na atenuação do sofrimento prolongado e nas repercussões potencialmente incapacitantes da dor não tratada. Foi demonstrado que a duração da doença pode desempenhar um papel importante na refratividade do tratamento, que argumenta a favor da intervenção precoce. Como mencionado acima, tipicamente a terapia médica com agentes farmacológicos é testada como a estratégia inicial de gerenciamento da dor; No caso da intolerabilidade ou do desenvolvimento da refratório médico, as opções cirúrgicas são então exploradas como a próxima etapa.

Terapia médica Carbamazepina e oxcarbazepina A recomendação geral para tratamento de TN de primeira linha é um estudo de carbamazepina (CBZ), um medicamento antiepilético usado para suas propriedades analgésicas. A CBZ tem como alvo especificamente os canais de sódio dependentes de tensão, alterando a disponibilidade de sódio durante impulsos sinápticos, reduzindo ou inibindo a excitabilidade neuronal, que serve para reduzir a sinalização de dor neuropática repetitiva.

Em sua primeira utilização clínica para TN, a CBZ produziu resultados promissores em uma pequena coorte de pacientes. Um estudo subsequente realizado por Blom, relatou que 90% dos pacientes tiveram uma resposta inicial favorável (dentro de 24 horas) à CBZ. Os estudos controlados que se seguiram confirmaram ainda a utilidade do CBZ no manejo inicial da dor, e a CBZ tornou -se um dos pilares do tratamento com TN.

A CBZ continua sendo o tratamento de primeira linha para TN devido à sua robusta eficácia inicial. No entanto, uma revisão sistemática que examina a eficácia e a segurança da CBZ em condições de dor aguda e crônica revelou que 40% -66% dos pacientes sofreram efeitos adversos. Os efeitos adversos comumente relatados da CBZ incluem sonolência, tontura, visão dupla, erupção cutânea, náusea, dor de cabeça, vômito, tremor, ataxia, sono perturbado, mudanças de humor, falta de concentração, perda de memória e hiponatremia. Em circunstâncias raras, podem ser experimentados graves efeitos adversos, incluindo mielossupressão, hepatotoxicidade, linfadenopatia, lúpus eritematoso sistêmico, enzimas hepáticas elevadas, discrasias hematológicas, trombocitopenia e anemia plástica. Geralmente é recomendável que aqueles com histórias médicas de doença cardíaca, fígado, medula óssea ou doenças renais sofrem monitoramento regular de sangue, pois a CBZ possa ter maior probabilidade de produzir efeitos tóxicos nesses pacientes. Além disso, a presença do alelo HLA-B*15: 02 encontrado quase exclusivamente em genealogia asiática merece testes genéticos para pacientes com linhagem asiática para determinar seu risco potencial de síndrome de Stevens-Johnson induzida por CBZ e necrólise epidérmica tóxica que pode ter implicações de alteração de vida.

No caso de intolerância ao CBZ, o oxcarbazepina (OXC), um derivado ceto da CBZ, pode ser testado, pois o mecanismo de ação é paralelo à carbamazepina; No entanto, o OXC demonstrou ter menos efeitos colaterais, contra -indicações e melhor tolerabilidade geral. Semelhante à CBZ, os efeitos adversos comuns incluem sedação, tontura, baixa concentração, diplópia, náusea, dor de cabeça, sonolência, ataxia e trombocitopenia, normalmente experimentados em menor grau em comparação com a CBZ. É importante notar que a incidência de hiponatremia depende da dose e de particular preocupação; portanto, o uso do OXC deve ser monitorado cuidadosamente para evitar desequilíbrio eletrolítico.

Um grande estudo retrospectivo que examina a história natural do TN clássico com foco na capacidade de resposta e tolerabilidade do medicamento da CBZ e OXC demonstrou capacidade de resposta inicial robusta variando entre 98% (CBZ) e 94% (OXC). No entanto, após períodos médios de aproximadamente 8,6 (CBZ) e 13 (OXC), uma proporção significativa de pacientes (27% de CBZ e 18% de OXC) desenvolveram intolerabilidade e exigiram redução subsequente de dosagem aos níveis inadequados para o manejo apropriado da dor. Os distúrbios do SNC, incluindo sonolência, desequilíbrio postural e tontura, foram as causas mais proeminentes de descontinuação do tratamento em pacientes tratados com CBZ, enquanto sonolência, desequilíbrio postural e hiponatremia foram as principais causas para a interrupção do OXC.

Além disso, um exame quantitativo da frequência de efeitos adversos e tolerabilidade geral em pacientes que recebem CBZ e OXC para o tratamento do tratamento da dor neuralgiforme conduzida por Besi et al. descobriram que a dose aumenta o suficiente para o gerenciamento da dor subsequentemente aumentou os efeitos cognitivos adversos (isto é, distúrbios de memória e concentração). Mais especificamente, eles descobriram que um aumento padrão de dosagem de uma unidade resultou em um aumento de 50% na probabilidade de agravar os efeitos colaterais e a eventual incapacidade de atingir os requisitos de dosagem terapêutica para supressão adequada da dor. De notar, uma revisão de Taylor et al. A análise do tratamento da CBZ para a TN clássica durante um período de dezesseis anos encontrou uma queda significativa na eficácia até o quarto ano, com uma taxa geral de falha de 44%, exigindo tratamento alternativo.

Alternativas à CBZ e OXC gabapentina A eficácia da gabapentina no tratamento da TN não foi claramente demonstrada. No entanto, a experiência clínica mostra uma melhor tolerabilidade sobre CBZ ou OXC, embora com menor eficácia. A gabapentina ainda está associada à sonolência, tontura, dor de cabeça, confusão, náusea e hiperlipidemia. No entanto, a gabapentina pode ser usada para pacientes intolerantes a ou para os quais CBZ ou OXC são ineficazes.

Um estudo prospectivo recente de dois anos na vida real de Heinskou et al. Com o objetivo de avaliar o prognóstico do TN tratado com medicamente em um programa de gerenciamento multidisciplinar altamente estruturado. Os medicamentos mais frequentemente utilizados no início do estudo foram OXC (29%), CBZ (28%) e Gabapentin (28%). Durante o período de acompanhamento de dois anos, no entanto, 60% dos pacientes sofreram uma alteração no tipo ou número de medicamentos prescritos, e a descontinuação do tratamento ocorreu em 23% dos pacientes. Embora um regime de tratamento medicamentoso fortemente regulado, resultou em um prognóstico favorável para quase metade dos pacientes analisados ​​na marca de dois anos, 45% dos pacientes inicialmente incluídos no estudo foram perdidos para acompanhamento e um número significativo de pacientes (32%) relataram um resultado ruim (sem redução de dor em 23% ou um enxerto de dor em 9%). Além disso, um grande subconjunto de pacientes (27%) foi encaminhado à cirurgia devido a refratultura ou intolerabilidade, embora o tempo ideal para encaminhamento à cirurgia continue sendo uma importante questão sem resposta. Os autores sugerem que a otimização do tratamento "deve ser feita antes que os pacientes sejam considerados medicamente refratários".

Apesar da tolerabilidade favorável do OXC, um estudo de coorte de longo prazo comparando OXC e o manejo cirúrgico de TN intratável descobriu que a eficácia era de curto prazo, necessitando posteriormente a intervenção cirúrgica como terapia de resgate. O encaminhamento a um neurocirurgião variou entre 3 meses a 11 anos após o início da terapia médica. A cirurgia foi associada a um melhor resultado que o OXC e os autores concluíram que os pacientes podem se beneficiar substancialmente da cirurgia no início do processo da doença.

Em resumo, existe uma alta probabilidade (> 50%) de que, com o tempo, os pacientes com TN inicialmente responsivos à terapia médica se tornarão medicamente refratários, não respondem a responder a alterações no tipo de medicação ou em dosagem. Por fim, conforme descrito acima, uma conseqüência da terapia médica é a probabilidade acentuada de desenvolver intolerância resultante de requisitos de dosagem que excedem os níveis seguros, limitando significativamente seu uso. A eficácia a longo prazo da terapia médica é comprometida pela intolerabilidade e, com o tempo, intratabilidade da dor.

A cirurgia tem sido historicamente indicada para aqueles que se tornam intolerantes ou resistentes aos requisitos de dosagem cada vez maior necessários para sustentar a eficácia da terapia médica. No entanto, não há consenso sobre o número de tratamentos médicos com falha necessários para tornar um paciente apropriado para o encaminhamento cirúrgico. Apesar das evidências limitadas disponíveis sobre o tempo ideal para a referência cirúrgica (36), em muitos pacientes, a dor se torna cada vez mais intratável com a duração da doença (31). Portanto, é necessário avaliar mais os benefícios potenciais da cirurgia precoce.

Cirúrgica de acordo com a Academia Americana de Neurologia (AAN) e as diretrizes da Federação Europeia de Sociedades Neurológicas (EFNs) sobre o manejo da TN, quando a terapia médica se torna ineficaz devido ao fraco controle ou intolerabilidade da dor, a referência para a cirurgia é o próximo passo razoável. Abaixo estão descritas as três abordagens cirúrgicas mais comuns para tratar a TN.

Descompressão microvascular (MVD):

Em 1932, o neurocirurgião Walter Dandy observou compressão neurovascular consistente (NVC) e anormalidades da raiz dorsal em uma parcela significativa dos pacientes com TN. Embora a hipótese de Dandy tenha sido recebida com críticas, a cirurgia descompressiva ganhou atenção à medida que mais evidências em relação à NVC e o benefício da descompressão surgiu. Com ênfase crescente no NVC como mecanismo putativo responsável pela TN, Peter Jannetta pretendia refinar e legitimar o procedimento de MVD utilizado hoje. A cirurgia descompressiva restaurativa (isto é, MVD) é agora o tratamento cirúrgico preferido no TN clássico clinicamente refratário com NVC conhecido.

O objetivo do MVD é mobilizar o vaso ofensivo, tipicamente a artéria cerebelar superior, longe da zona de entrada da raiz (REZ), interpõe o teflon triturado no ponto de compressão para evitar mais contato. Embora o mecanismo de ação do MVD ainda não esteja totalmente compreendido, a descompressão pode permitir sensibilidade reduzida e eventual remielinização da CNV. A remielinização, no entanto, não é um processo imediato e não se pode presumir que a remielinização seja a causa do alívio imediato da dor após um MVD; É plausível que outros mecanismos fisiopatológicos desconhecidos estejam em jogo.

Devido à sua eficácia robusta, a MVD continua sendo a principal opção cirúrgica para a TN clássica médica refratária em candidatos cirúrgicos apropriados. Os relatórios muito iniciais indicaram alívio imediato da dor no pós-operatório em ~ 82% dos pacientes diretamente após a cirurgia e mantidos em ~ 70% dos pacientes na marca de 10 anos. Uma revisão sistemática mais recente relatou alívio de dor pós -operatório imediato semelhante ocorrendo em 83,5% dos pacientes. As taxas relatadas de recorrência da dor são altamente variáveis ​​entre os estudos. Um número comumente citado é que a recorrência da dor geralmente se desenvolve dentro de 2 anos após a cirurgia em aproximadamente 25% dos pacientes, com uma taxa de recorrência anual de 2-4% posteriormente.

Embora a MVD seja o procedimento cirúrgico padrão para TN associado ao NVC, não deixa de ter o risco potencial de complicações. As complicações relatadas do MVD incluem deficiência auditiva e perda, zumbido, vertigem, ataxia, diplópia, vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR), meningite, paresia hemifacial e hipoestesia. Dada a natureza invasiva do MVD, as principais complicações incluem o risco raro, mas sério, de hematoma cerebral, isquemia e infarto supratentorial e tronco cerebral e morte. As contra -indicações para a MVD podem incluir comorbidades que afetam a tolerância à anestesia geral, distúrbios que afetam a capacidade de coagulação sanguínea ou esclerose múltipla (EM). A MVD demonstrou ser menos eficaz e carrega um alto risco de complicações para a TN secundária à EM, embora alguns neurocirurgiões o considerem em pacientes com EM com evidência de NVC na imagem. Trabalhos recentes sugerem, no entanto, que a NVC pode não desempenhar um papel no desenvolvimento e manutenção do TN secundário associado ao MS.

Para pacientes nos quais a NVC não é identificada no momento da cirurgia, ou naqueles com TN idiopática, uma variante de MVD chamada neurólise interna (IN) pode ser realizada. Em, também referido como "combinação de nervos", é um procedimento microcirúrgico pelo qual o cirurgião usa um instrumento de ponta romba para dissecar a porção cisternal da CNV em múltiplos fascículos nervosos. Uma revisão sistemática recente examinando os resultados cirúrgicos de que 85% a 94,6% dos pacientes tiveram um excelente resultado pós-operatório imediato, com uma faixa de 3,9% a 17% de recorrência pós-operatória de um ano. Dada a natureza destrutiva do procedimento, a dormência facial é a complicação primária de IN, ocorrendo em ~ 96% dos pacientes. No entanto, a dormência facial provavelmente pode ser transitória em uma parcela significativa dos pacientes, diminuindo para 1% a 10% ao longo do tempo. Além disso, complicações principais, como ulceração da córnea e anestesia dolorosa, raramente foram relatadas.

Técnicas cirúrgicas invasivas, como MVD e IN, são certamente opções de tratamento altamente eficazes, proporcionando alívio durável da dor para uma grande parte dos pacientes com TN. No entanto, o risco pequeno, mas real de complicações maiores e menores, limita seu uso para se encaixar clinicamente, tipicamente pacientes mais jovens, geralmente com as formas mais graves de dor em TN e uma longa história de refratatura médica. Consequentemente, abordagens cirúrgicas menos invasivas podem ser atraentes para vários pacientes com TN.

Radiocirurgia estereotática de faca gama (GK-SRS):

A radiocirurgia estereotática (SRS) foi desenvolvida em 1951 pelo neurocirurgião sueco Lars Leksell. A técnica utiliza fontes radioativas de isótopos de cobalto-60 para produzir feixes de radiação convergentes que cruzam um volume alvo e, finalmente, foi adaptado para o tratamento da TN. Considerado a abordagem neurocirúrgica menos invasiva, o GK-SRS é totalmente não invasivo, além do uso de imobilização estereotática de estrutura de folha. Em uma única sessão, o GK-SRS fornece uma dose altamente concentrada de radiação ionizante para um alvo de tratamento preciso ao longo da CNV (veja abaixo). O GK-SRS tem como alvo o CNV com alta precisão e precisão, e a distribuição da dose de radiação terapêutica é precisamente adaptada às margens do tratamento, de modo que a irradiação dos tecidos saudáveis ​​normais do ambiente além das margens do tratamento é mínima.

O alvo GK-SRS ideal no TN é controverso. No entanto, duas zonas alvo são usadas com mais frequência: zona de entrada da raiz dorsal (DREZ) (anterior à junção do CNV com o Pons) e a zona retrogaasseriana (RGZ) (posterior ao gânglio de Gasserion e anterior ao drez), também denominada como o segmento cisternal médio. Estudos comparativos e retrospectivos mostraram resultados mais favoráveis ​​na abordagem RGZ devido a um tempo mais curto para aliviar a dor, maior probabilidade de alívio completo da dor sem medicação, uma menor incidência de dormência facial incômoda e uma menor taxa de síndrome do olho seco. Além disso, a dose ideal de prescrição de radiação ainda não foi claramente definida. No entanto, na maioria da literatura disponível, as doses máximas variam de 70 a 90 Gy; Pensa-se que a dosagem que é muito baixa torna o procedimento ineficaz para o controle da dor a longo prazo, enquanto uma dose muito alta resulta em complicações pós-procedimento (por exemplo, parestesias faciais). Assim, encontrar um equilíbrio entre 70-90 Gy pode ser ideal; De fato, Lee et al. descobriram que a administração de uma dose média de 80 Gy produziu alívio da dor no pós -operatório anterior e mais durável.

O GK-SRS oferece uma alternativa de tratamento minimamente invasiva para pacientes que são refratários ao tratamento médico ou outro cirúrgico, não são candidatos a um procedimento mais invasivo que requer anestesia geral ou aqueles com distúrbios de coagulação ou tomando medicamentos afetam fatores de coagulação e proteínas anticoagulantes. O GK-SRS, no entanto, pode ser menos adequado para pacientes nos quais o alívio rápido da dor é crítico, pois o alívio da dor é geralmente gradual (8 a 12 semanas).

Há evidências para apoiar a segurança e a eficácia a longo prazo dos GK-SRs para o tratamento da TN. Um desses estudos relatados em Radiocirurgia (2006) demonstrou a durabilidade dos GK-SRs primários para controle prolongado da dor. Os autores descobriram que metade dos 87% dos pacientes que alcançam controle completo da dor permanecem livres de dor por aproximadamente seis anos, com baixa incidência de efeitos colaterais (5%). Esses achados apóiam outros relatórios sobre o benefício do GK-SRS primário em pacientes sem intervenção neurocirúrgica prévia para TN. Por exemplo, Pollock et al. encontraram uma taxa atuarial completa de 49% em pacientes com procedimentos cirúrgicos anteriores, em comparação com 55% em pacientes em que o GK-SRS era seu tratamento primário.

Da mesma forma, Huang et al. Avaliaram o resultado dos GK-SRs primários e repetidos para o tratamento da TN idiopática e concluíram que a taxa de resposta atuarial (66% em 3 anos) foi semelhante à de outras pesquisas que avaliam GK-SRs como tratamento primário, com metade dos pacientes experimentando liberdade de dor sem o uso de medicamentos durante um período médio de 5,7 anos. As advertências a esses achados incluem a falta de randomização que leva a possíveis viés de seleção. No entanto, esses achados demonstram que o GK-SRS primário pode fornecer controle durável da dor e estabelecer a base para a obtenção de estudos controlados adicionais.

Dados agrupados coletados por Tuleasca et al. Em sua revisão sistemática e metanálise de GK-SRs para TN, fornece as evidências mais fortes até o momento, apoiando o GK-SRS como uma terapia segura e eficaz para a TN refratária. Quarenta e cinco estudos de SRS do GKS (5687 pacientes) foram analisados ​​com base na liberdade da dor (FFP), tempo para alívio da dor (TTPR), taxas de recorrência, tempo de recorrência e presença de hipestesia ou outras complicações e seus respectivos pontos de tempo. O resultado médio da FFP com ou sem ajuste de medicação foi de 84,8% e o resultado médio da FFP sem a necessidade de medicação foi de 53,1%, com TTPR variando de 15 a 78 dias. A taxa média de recorrência da dor foi de 24,6%, ocorrendo entre 7,5-20,4 meses. Além disso, a manutenção do alívio da dor aos 7 e 10 anos foi digna de nota em cinco estudos, variando entre 22% e 59,7% (7 anos) e 30% e 45,3% (10 anos). A incidência de disfunção sensorial facial (isto é, hipestesia) é a complicação mais significativa dos GK-SRs (21,7%), ocorrendo entre 6 a 36 meses. No entanto, o desenvolvimento de hipestesia incômoda ou muito incômodo ocorreu em apenas uma pequena proporção de pacientes (0%-17,3% média = 3,1%). Outros efeitos colaterais raros incluíram olho seco, dor de desaberamento e ceratite. Nos estudos de 27/45 GK-SRS, não houve efeitos colaterais relatados. Além disso, as neoplasias associadas pós-GK-SRs são raras, com uma incidência cumulativa de 0,00045% em 10 anos. Outras complicações incomuns incluem olho seco (1,9%-22,4%) e ceratite (2,7%-7%).

Embora haja evidências substanciais em apoio ao GK-SRS para o tratamento da TN medicamente refratária, permanece uma lacuna notável na literatura explorando GK-SRs muito precoces. De particular importância, dos 45 estudos revisados ​​por Tuleasca et al., Apenas um estudo retrospectivo analisou GK-SRs quando usado exclusivamente como tratamento cirúrgico primário na TN. Mousavi et al. relataram alívio inicial da dor em 88% dos pacientes, variando de três dias a seis meses após o tratamento. Os autores descobriram que o tratamento anterior de GK-SRS (dentro de 3 anos após o início da dor) resultou em alívio anterior da dor (mediana de 1 semana) em comparação com 6 semanas para pacientes cuja dor estava presente mais de três anos antes do GK-SRS. Além disso, uma duração mais longa de controle adequado da dor foi observada em uma porcentagem maior de pacientes cujo histórico de dor foi de 3 anos ou menos (1 ano 93%, 10 anos 73%) em comparação com aqueles cuja dor persistiu mais antes do tratamento com GK-SRS (1 ano 63%, 10 anos 28%). Além disso, um intervalo mais longo de alívio da dor sem medicação (89% aos 3 anos) foi observado em uma proporção maior de pacientes com histórico de dor <3 anos em comparação com aqueles com> histórico de dor de três anos (52% em 3 anos). Pacientes com histórico de dor por> 3 anos antes do GK-SRS tiveram uma probabilidade de 8% de estar livre de dor sem medicamentos até o ano 5 e 0% no ano 10, em comparação com 73% e 40%, respectivamente em pacientes com dor <3 anos.

Além disso, um estudo multicêntrico internacional recente propôs a consideração da radiocirurgia anterior (dentro de 4 anos após o diagnóstico), pois descobriram que os pacientes tinham um intervalo mais curto para o alívio da dor e produziram reduções significativas na utilização adjuvante de medicamentos dentro desse período de tempo. Tomados em conjunto, esses achados apontam para o valor potencial do tratamento precoce do GK-SRS no fornecimento de alívio mais rápido e durável sem medicamentos, com uma taxa muito baixa de efeitos colaterais adversos.

Justificativa, apesar da alta probabilidade de experimentar efeitos adversos e evidências de baixa qualidade que apóiam seu uso antes de oferecer cirurgia, há uma forte recomendação de que a CBZ seja implementada como padrão de tratamento de atendimento para TN. Embora a eficácia inicial da terapia médica defenda a implementação do tratamento farmacêutico como a abordagem da primeira linha, a eficácia a longo prazo é prejudicada por uma alta probabilidade de desenvolver intolerância ao tratamento. No entanto, não há dados definitivos atualmente disponíveis para determinar quantos ensaios de medicação são necessários antes da encaminhamento para a cirurgia, nem um tempo ideal para o encaminhamento cirúrgico foi estabelecido. Embora algumas diretrizes indiquem que até três grupos de medicamentos sejam testados, alguns especialistas acreditam que os pacientes que falham na terapia médica de primeira linha provavelmente respondem a outros medicamentos e devem ser encaminhados para a cirurgia anteriormente.

Por fim, continua sendo responsabilidade do clínico tratador determinar quando um paciente deve ser considerado para intervenção cirúrgica. No entanto, as vias de atendimento para pacientes com TN são extremamente variáveis ​​devido à ampla gama de especialistas consultados e recomendações de tratamento inconclusivas disponíveis. Há evidências, no entanto, de que os pacientes refratários à terapia médica preferem cirurgia anterior.

Como a intervenção cirúrgica está implicada em uma porcentagem significativa de pacientes (> 50%) que acabam se tornando medicamente refratários, a variabilidade nas recomendações de tratamento e o atraso subsequente no encaminhamento cirúrgico podem impedir o acesso ao tratamento antes do período crítico no qual a dor aguda se transita para dor mais crônica e difícil de tratar. A cronificação da dor resulta do desequilíbrio prolongado da amplificação e inibição da dor, tanto periférico quanto centralmente, levando à hiperexcitabilidade neuronal e aumento da hipersensibilidade à dor a estímulos inócuos. Consequentemente, evidências crescentes indicam remodelamento desadaptivo estrutural e funcional distinto do sistema nervoso central e periférico de indivíduos com distúrbios crônicos da dor. Certamente, portanto, pode -se argumentar que a intervenção cirúrgica anterior antes da cronificação da dor tem uma lógica teórica sólida.

Embora a MVD seja geralmente a recomendação inicial de tratamento cirúrgico para pacientes clássicos de TN, não deixa de ter o risco de complicações graves e pode não ser apropriado em pacientes impróprios para craniotomia aberta ou diagnosticada com TN secundária ou idiopática. Da mesma forma, os procedimentos percutâneos também carregam pelo menos algum risco de complicações catastróficos, exigem anestesia geral ou sedação consciente e estão associadas a uma taxa de recorrência relativamente alta ao longo do tempo. O GK-SRS, no entanto, é bem tolerado e sua segurança e eficácia a longo prazo estão bem estabelecidas. As complicações relatadas são tipicamente transitórias e complicações permanentes graves são extremamente raras.

As recomendações atuais afirmam que as complicações cirúrgicas devem ser equilibradas contra os efeitos adversos da terapia médica a longo prazo ao determinar um curso apropriado de tratamento. Consequentemente, é pertinente considerar que o número necessário para prejudicar (NNH) para a complicação mais significativa dos GK-SRs (isto é, hipestesia) é de aproximadamente 4,7 em comparação com aproximadamente 2,6 para pelo menos um efeito adverso da CBZ.

Limitações e lacunas na literatura atual que examinam os GK-SRs primários para o tratamento da TN motivaram o objetivo desta pesquisa. Embora parte da literatura discutida aqui indique que o tratamento anterior com GK-SRS resulta em remissão durável a longo prazo, esta pesquisa ainda não foi avaliada em um ensaio clínico controlado. Assim, há uma necessidade de pesquisas controladas para fornecer mais evidências em apoio à segurança e eficácia dos GK-SRs como uma intervenção primária para a TN e para orientar futuras recomendações de tratamento.

Se o GK-SRS, implementado como um tratamento de primeira linha para a TN, for seguro e eficaz, essa pesquisa representaria uma mudança de paradigma no gerenciamento da TN. Clinicamente, esses achados se traduzirão em menos ambiguidade no tempo ideal para encaminhamento cirúrgico e uma maior disposição de encaminhar pacientes para cirurgia anterior. Como resultado, as diretrizes de tratamento da TN podem adotar recomendações mais firmes para tratamento cirúrgico anterior, permitindo que os médicos e os pacientes com potencial de tomada de decisão mais informados. Validar as evidências a favor do GK-SRS como uma opção de tratamento viável de primeira linha pode mitigar repercussões potencialmente prejudiciais da duração prolongada da doença na cronificação da dor e prejuízo geral da qualidade de vida com um manejo médico insuficiente prolongado.