Radiocirugía estereotáctica de cuchillo gamma ultra temprano para TN para TN (URGEnt-TN)

Antecedentes La neuralgia del trigémino (TN) es una condición de dolor facial neuropático crónico, a menudo debilitante, con una incidencia global aproximada de 12 casos por cada 100,000 y un predominio femenino de 3: 2, que ocurre predominantemente en la sexta década de vida y aumenta con la edad, alcanzando un pico de alrededor de 70 años. De acuerdo con la clasificación internacional de los trastornos del dolor de cabeza (ICHD-3), TN se caracteriza por "dolores breves y breves de descarga eléctrica recurrente, abruptas en el inicio y terminación, limitado a la distribución de una o más divisiones del nervio trigeminal (nervio craneal cinco-CNV) y impulsado por un estímulo inocuo". El CNV se divide en tres subdivisiones distintas que transportan información sensorial desde el cuero cabelludo, la frente, los ojos, los párpados superiores e inferiores, las membranas mucosas de las cavidades nasales y orales, el seno frontal, las mejillas, los dientes, los labios inferiores y superiores, y las estructuras profundas dentro de la cabeza. El dolor lancinante severo de TN puede ser desencadenado por estímulos somatosensoriales comunes experimentados en la vida cotidiana, como masticar, hablar, cepillarse los dientes, cambios de temperatura o presión táctil en la cara; Los ataques de dolor también pueden ocurrir de manera completamente espontánea.

Dada la gravedad de esta afección, el manejo rápido del dolor es de vital importancia. En general, la terapia farmacéutica se emplea como el tratamiento de primera línea, generalmente en forma de fármacos antiepilépticos que se sabe que son efectivos contra el dolor neuropático, siendo la carbamazepina (CBZ) el estándar de oro. Desafortunadamente, estos agentes representan un riesgo significativo de efectos adversos que van desde la ataxia, la doble visión, la hiponatremia, la confusión y el temblor, hasta complicaciones más graves, como arritmia cardíaca, anemia aplásica, hepatotoxicidad, necrólisis epidérmica tóxica y dosis que alcanzan los niveles tóxicos. Con frecuencia, se requieren mayores dosis para mantener el alivio terapéutico del dolor con el tiempo. De hecho, si bien los productos farmacéuticos pueden ser el tratamiento estándar de primera línea para TN,> 50% de los pacientes finalmente fallan la terapia médica. La combinación de efectos adversos desfavorables y una respuesta de fármaco disminuida puede conducir a una interrupción prolongada del bienestar general en una proporción considerable de pacientes con TN.

En general, las opciones quirúrgicas (es decir, la descompresión microvascular (MVD), la rizotomía percutánea (PR) y la radiocirugía estereotáctica de cuchillo gamma (GK-SRS)) están reservados para pacientes que se clasifican como "refractario médicamente". En esencia, el tratamiento quirúrgico se ofrece como una terapia de rescate cuando el manejo farmacéutico ha fallado. De las opciones quirúrgicas, GK-SRS es un tipo de radioterapia muy preciso que es, con mucho, el menos invasivo, llevando consigo el riesgo más bajo de riesgos graves relacionados con la cirugía adversa. Existe una buena evidencia para apoyar la seguridad y la eficacia de GK-SRS en TN médicamente refractaria, y algunos datos sugieren que la intervención anterior (dentro de los 3-4 años de inicio del dolor) puede dar como resultado mejores resultados de dolor a largo plazo. Sin embargo, lo que no se sabe es si la intervención ultra temprana con GK-SRS antes del desarrollo real de la fractoridad médica, podría alterar de alguna manera la progresión natural de TN, evitando así la necesidad de una terapia médica altas en dosis por completo y los efectos secundarios asociados con él.

Objetivo

Los investigadores tienen como objetivo evaluar la viabilidad y el beneficio potencial de GK-SRS como una opción de tratamiento ultra temprano para TN. Dada la tolerabilidad bien establecida de GK-SRS, se plantea la hipótesis de que GK-SRS ultra temprano:

1. Proporcione un alivio del dolor más duradero en comparación con GK-SRS posterior;
2. reducir o eliminar la necesidad de terapia médica de dosis altas; y
3. tienen un menor riesgo de complicaciones graves en comparación con otros tratamientos de primera línea.

El tratamiento Dado la superposición entre el dolor de TN y otras entidades de dolor craneofacial, el tratamiento a menudo se retrasa debido al diagnóstico erróneo. De hecho, los pacientes con TN con frecuencia se someten a procedimientos dentales innecesarios, dada la localización predominante de síntomas dentro de los dermatomas faciales maxilares y mandibulares, antes de hacer un diagnóstico correcto. Además, los pacientes que presentan a los médicos médicos de atención primaria o de emergencia con dolor persistente y debilitante pueden ser analgésicos recetados erróneamente como opioides, que son ineficaces para suprimir el dolor neuropático TN.

El reconocimiento temprano de TN es imperativo al mitigar el sufrimiento prolongado y las repercusiones potencialmente incapacitantes del dolor no tratado. Se ha demostrado que la duración de la enfermedad puede desempeñar un papel importante en la refractariedad del tratamiento, que argumenta a favor de la intervención temprana. Como se mencionó anteriormente, la terapia médica típicamente con agentes farmacológicos se prueba como la estrategia inicial de manejo del dolor; En el caso de la intolerabilidad o el desarrollo de la refractariedad médica, las opciones quirúrgicas se exploran como el siguiente paso.

Terapia médica carbamazepina y oxcarbazepina La recomendación general para el tratamiento con TN de primera línea es un ensayo de carbamazepina (CBZ), un medicamento antiepiléptico utilizado para sus propiedades analgésicas. CBZ se dirige específicamente a los canales de sodio activados por voltaje al alterar la disponibilidad de sodio durante los impulsos sinápticos, reducir o inhibir la excitabilidad neuronal, que sirve para reducir la señalización de dolor neuropático repetitivo.

En su primera utilización clínica para TN, CBZ produjo resultados prometedores en una pequeña cohorte de pacientes. Un estudio posterior realizado por Blom, informó que el 90% de los pacientes tenían una respuesta inicial favorable (dentro de las 24 horas) a CBZ. Los estudios controlados posteriores confirmaron aún más la utilidad de CBZ en el manejo inicial del dolor, y CBZ se convirtió en un pilar del tratamiento con TN.

CBZ sigue siendo el tratamiento de primera línea de referencia para TN debido a su robusta eficacia inicial. Sin embargo, una revisión sistemática que examina la eficacia y la seguridad de CBZ en condiciones de dolor agudo y crónico reveló que el 40% -66% de los pacientes sufrieron efectos adversos. Los efectos adversos comúnmente informados de CBZ incluyen somnolencia, mareos, visión doble, erupción, náuseas, dolor de cabeza, vómitos, temblor, ataxia, sueño perturbado, cambios de humor, falta de concentración, pérdida de memoria e hiponatremia. En circunstancias raras, se pueden experimentar efectos adversos graves, incluida la mielosupresión, la hepatotoxicidad, la linfadenopatía, el lupus eritematoso sistémico, las enzimas hepáticas elevadas, las discrasias hematológicas, la trombocitopenia y la anemia aplásica. En general, se recomienda que aquellos con antecedentes médicos de enfermedad cardíaca, hígado, médula ósea o renal se sometan a monitoreo regular de sangre, ya que CBZ puede tener más probabilidades de producir efectos tóxicos en estos pacientes. Además, la presencia del alelo HLA-B*15: 02 encontrado casi exclusivamente en la genealogía asiática garantiza pruebas genéticas para pacientes con linaje asiático para determinar su riesgo potencial de síndrome de Stevens-Johnson inducido por CBZ y necrólisis epidérmica tóxica tóxica que pueden tener implicaciones potencialmente amenazantes.

En el caso de la intolerancia a CBZ, la oxcarbazepina (OXC), un derivado ceto de CBZ, puede ser probado, ya que el mecanismo de acción es paralelo a la carbamazepina; Sin embargo, se ha demostrado que OXC tiene menos efectos secundarios, contraindicaciones y una mejor tolerabilidad general. Similar a CBZ, los efectos adversos comunes incluyen sedación, mareos, concentración deficiente, diplopia, náuseas, dolor de cabeza, somnolencia, ataxia y trombocitopenia, típicamente experimentadas en menor grado en comparación con CBZ. Es de destacar que la incidencia de hiponatremia depende de la dosis y es particularmente preocupante, por lo que el uso de OXC debe ser monitoreado cuidadosamente para evitar el desequilibrio electrolítico.

Un gran estudio retrospectivo que examina la historia natural de la TN clásica con enfoque en la capacidad de respuesta a los fármacos y la tolerabilidad de CBZ y OXC demostró una respuesta inicial sólida que varía entre el 98% (CBZ) y el 94% (OXC). Sin embargo, después de los períodos medios de aproximadamente 8.6 (CBZ) y 13 (OXC) meses, una proporción significativa de pacientes (27% CBZ y 18% de OXC) desarrollaron intolerabilidad y requirió una reducción de dosis posterior a niveles inadecuados para un manejo apropiado del dolor. Las alteraciones del SNC, incluida la somnolencia, el desequilibrio postural y el mareos, fueron las causas más destacadas de la interrupción del tratamiento en pacientes tratados con CBZ, mientras que la somnolencia, el desequilibrio postural e hiponatremia fueron las principales causas de la interrupción de OXC.

Además, un examen cuantitativo de la frecuencia de los efectos adversos y la tolerabilidad general en pacientes que reciben CBZ y OXC para el tratamiento del tratamiento del dolor neuralgiforme realizado por Besi et al. descubrió que la dosis aumenta suficiente para el manejo del dolor posteriormente aumentó los efectos cognitivos adversos (es decir, trastornos de memoria y concentración). Más específicamente, descubrieron que un aumento de dosis de una unidad estándar resultó en un aumento del 50% en la probabilidad de empeorar los efectos secundarios e incapacidad eventual para alcanzar los requisitos de dosis terapéutica para una supresión adecuada del dolor. Cabe destacar, una revisión de Taylor et al. El análisis del tratamiento de CBZ para TN clásico durante un período de dieciséis años encontró una caída significativa en la eficacia en el año cuatro con una tasa de falla general del 44%, lo que requiere un tratamiento alternativo.

Alternativas a CBZ y Gabapentina OXC La eficacia de la gabapentina para el tratamiento de TN no se ha demostrado claramente. Sin embargo, la experiencia clínica muestra una mejor tolerabilidad sobre CBZ u OXC, aunque con menor eficacia. La gabapentina todavía está asociada con la somnolencia, los mareos, el dolor de cabeza, la confusión, las náuseas e hiperlipidemia. Sin embargo, la gabapentina puede usarse para pacientes que son intolerantes o para los que CBZ u OXC son ineficaces.

Un reciente estudio prospectivo de dos años de la vida real de Heinskou et al. Dirigido a evaluar el pronóstico de TN tratado médicamente en un programa de gestión multidisciplinario altamente estructurado. Los medicamentos utilizados con mayor frecuencia al comienzo del estudio fueron OXC (29%), CBZ (28%) y gabapentina (28%). Sin embargo, durante el período de seguimiento de dos años, el 60% de los pacientes experimentaron un cambio en el tipo prescrito o el número de medicamentos, y la interrupción del tratamiento se produjo en el 23% de los pacientes. Aunque un régimen de tratamiento farmacológico individualizado fuertemente regulado dio como resultado un pronóstico favorable para casi la mitad de los pacientes analizados en la marca de dos años, el 45% de los pacientes inicialmente inscritos en el estudio se perdieron en el seguimiento, y un número significativo de pacientes (32%) informaron un mal resultado (sin reducción de dolor en el 23% o un ganador del dolor en el 9%). Además, un gran subconjunto de pacientes (27%) se remitió a la cirugía debido a la refractariedad o la intolerabilidad, aunque el tiempo óptimo para la derivación a la cirugía sigue siendo una pregunta importante sin respuesta. Los autores sugieren que la optimización del tratamiento "debe realizarse antes de que los pacientes se consideren médicamente refractarios".

A pesar de la tolerabilidad favorable de OXC, un estudio de cohorte a largo plazo que compara OXC y el manejo quirúrgico de TN intratable encontró que la efectividad era a corto plazo, lo que posteriormente requería intervención quirúrgica como terapia de rescate. La referencia a un neurocirujano varió entre 3 meses y 11 años después del inicio de la terapia médica. La cirugía se asoció con un mejor resultado que OXC y los autores concluyeron que los pacientes pueden beneficiarse sustancialmente de someterse a una cirugía antes en el proceso de la enfermedad.

En resumen, existe una alta probabilidad (> 50%) de que, con el tiempo, los pacientes con TN inicialmente que responden a la terapia médica se volverán médicamente refractarias, sin responder a alteraciones en el tipo de medicamento o aumentos de dosificación. En última instancia, como se describió anteriormente, una consecuencia de la terapia médica es la marcada probabilidad de desarrollar intolerancia resultante de requisitos de dosificación que excedan los niveles seguros, lo que limita significativamente su uso. La eficacia a largo plazo de la terapia médica se ve comprometida por la intolerabilidad y con el tiempo, la intratabilidad del dolor.

Históricamente, la cirugía ha sido indicada para aquellos que se vuelven intolerantes o resistentes a los requisitos de dosificación cada vez mayores requeridos para mantener la eficacia de la terapia médica. Sin embargo, no hay consenso en cuanto al número de tratamientos médicos fallidos necesarios para hacer que un paciente sea apropiado para la referencia quirúrgica. A pesar de la evidencia limitada disponible sobre el tiempo óptimo para la referencia quirúrgica (36), en muchos pacientes, el dolor se vuelve cada vez más intratable con la duración de la enfermedad (31). Por lo tanto, existe la necesidad de una evaluación adicional de los beneficios potenciales de la cirugía temprana.

Según la Academia Americana de Neurología (AAN) y las pautas de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS) sobre el manejo de TN, cuando la terapia médica se vuelve ineficaz debido al mal control del dolor o la intolerabilidad, la derivación para la cirugía es el siguiente paso razonable. A continuación se describen los tres enfoques quirúrgicos más comunes para tratar TN.

Descompresión microvascular (MVD):

En 1932, el neurocirujano Walter Dandy señaló la compresión neurovascular consistente (NVC) y las anomalías de la raíz dorsal en una porción significativa de pacientes con TN. Aunque la hipótesis de Dandy se encontró con críticas, la cirugía descompresiva llamó la atención a medida que surgió más evidencia sobre NVC y el beneficio de la descompresión. Con el creciente énfasis en NVC como el supuesto mecanismo responsable de TN, Peter Jannetta tenía como objetivo refinar y legitimar el procedimiento de MVD utilizado hoy. La cirugía descompresiva restaurativa (es decir, MVD) es ahora el tratamiento quirúrgico preferido en TN clásico médicamente refractario con NVC conocido.

El propósito de MVD es movilizar el vaso ofensivo, típicamente la arteria cerebelosa superior, lejos de la zona de entrada de la raíz (Rez) al interponer el teflón rallado en el punto de compresión para evitar un mayor contacto. Aunque el mecanismo de acción de MVD aún no se entiende completamente, la descompresión puede permitir una menor sensibilidad y eventual remielinización de la CNV. Sin embargo, la remielinización no es un proceso inmediato y no se puede suponer que la remielinización es la causa del alivio inmediato del dolor después de un MVD; Es plausible que otros mecanismos fisiopatológicos desconocidos estén en juego.

Debido a su robusta eficacia, MVD sigue siendo la principal opción quirúrgica para TN clásico médicamente refractario en candidatos quirúrgicos apropiados. Los informes muy tempranos indicaron alivio del dolor postoperatorio inmediato en ~ 82% de los pacientes directamente después de la cirugía y mantenidos en ~ 70% de los pacientes en la marca de 10 años. Una revisión sistemática más reciente informó un alivio del dolor postoperatorio inmediato similar en el 83.5% de los pacientes. Las tasas informadas de recurrencia del dolor son muy variables entre los estudios. Una cifra comúnmente citada es que la recurrencia del dolor generalmente se desarrolla dentro de los 2 años de la cirugía en aproximadamente el 25% de los pacientes, con una tasa de recurrencia anual del 2-4% a partir de entonces.

Si bien MVD es el procedimiento quirúrgico estándar para TN asociado con NVC, no está exento de un riesgo potencial de complicaciones. Las complicaciones informadas de MVD incluyen deterioro y pérdida de audición, tinnitus, vértigo, ataxia, diplopia, fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), meningitis, paresia hemifacial e hipoestesia. Dada la naturaleza invasiva de la MVD, las complicaciones mayores incluyen el riesgo raro pero grave de hematoma cerebral, isquemia e infarto supratentorial y del tronco encefálico, y la muerte. Las contraindicaciones a MVD pueden incluir comorbilidades que afectan la tolerancia a la anestesia general, los trastornos que afectan la capacidad de coagulación sanguínea o la esclerosis múltiple (EM). Se ha demostrado que MVD es menos efectivo y conlleva un alto riesgo de complicaciones para TN secundaria a EM, aunque algunos neurocirujanos lo consideran en pacientes con EM con evidencia de NVC en imágenes. Sin embargo, un trabajo reciente sugiere que NVC puede no desempeñar un papel en el desarrollo y el mantenimiento de la TN secundaria asociada a MS.

Para los pacientes en los que no se identifica NVC en el momento de la cirugía, o en aquellos con TN idiopático, se puede realizar una variante de MVD llamada neurólisis interna (IN). En, también conocido como "combinación de nervios", es un procedimiento microquirúrgico mediante el cual el cirujano utiliza un instrumento de punta roma para diseccionar la porción cisternal del CNV en fascículos nerviosos múltiples. Una revisión sistemática reciente que examina los resultados quirúrgicos de IN encontró que el 85% -94.6% de los pacientes tuvieron un excelente resultado postoperatorio inmediato, con un rango de recurrencia de 3.9% -17% de recurrencia de un año después de la operación. Dada la naturaleza destructiva del procedimiento, el entumecimiento facial es la complicación principal de IN, que ocurre en ~ 96% de los pacientes. Sin embargo, el entumecimiento facial probablemente puede ser transitorio en una porción significativa de los pacientes, disminuyendo a 1% -10% con el tiempo. Además, raramente se han informado complicaciones importantes como la ulceración corneal y la anestesia dolorosa.

Las técnicas quirúrgicas invasivas, como MVD e IN, son ciertamente opciones de tratamiento altamente efectivas, que proporcionan alivio del dolor duradero para una gran parte de los pacientes con TN. Sin embargo, el riesgo pequeño pero real de complicaciones principales y menores limita su uso a pacientes médicamente en forma, típicamente más jóvenes, generalmente con las formas más graves de dolor TN y una larga historia de fractor médica. En consecuencia, los enfoques quirúrgicos menos invasivos pueden ser atractivos para varios pacientes con TN.

Radiocirugía estereotáctica de cuchillo gamma (GK-SRS):

La radiocirugía estereotáctica (SRS) fue desarrollada en 1951 por el neurocirujano sueco Lars Leksell. La técnica utiliza fuentes radiactivas de isótopos Cobalt-60 para producir haces de radiación convergentes que se cruzan en un volumen objetivo, y finalmente se adaptó para tratar TN. Considerado como el enfoque neuroquirúrgico menos invasivo, GK-SRS es completamente no invasivo que no sea el uso de la inmovilización estereotáctica del marco de la cabeza. En una sola sesión, GK-SRS ofrece una dosis altamente concentrada de radiación ionizante a un objetivo de tratamiento preciso a lo largo del CNV (ver más abajo). GK-SRS se dirige al CNV con alta precisión y precisión, y la distribución de la dosis de radiación terapéutica se adapta con precisión a los márgenes de tratamiento, por lo que la irradiación de los tejidos sanos normales circundantes más allá de los márgenes de tratamiento es mínima.

El objetivo óptimo de GK-SRS en TN es controvertido. Sin embargo, dos zonas objetivo se usan con mayor frecuencia: zona de entrada de la raíz dorsal (DREZ) (anterior a la unión del CNV con los Pons) y la zona retrogasseria (RGZ) (posterior al ganglio de Gasserion y anterior al Drez), también se conoce como el segmento de Cisterio medio. Los estudios comparativos y retrospectivos han mostrado resultados más favorables en el enfoque RGZ debido a un tiempo más corto para el alivio del dolor, una mayor probabilidad de alivio completo del dolor sin medicamentos, una menor incidencia de entumecimiento facial molesto y una tasa más baja de síndrome de ojo seco. Además, la dosis de prescripción de radiación ideal aún no se ha definido claramente. Sin embargo, en la mayoría de la literatura disponible, las dosis máximas varían de 70-90 Gy; Se cree que la dosificación que es demasiado baja hace que el procedimiento sea ineficaz para el control del dolor a largo plazo, mientras que una dosis demasiado alta da como resultado complicaciones posprocedurales (por ejemplo, parestesias faciales). Por lo tanto, encontrar un equilibrio entre 70-90 Gy puede ser óptimo; De hecho, Lee et al. descubrió que la administración de una dosis media de 80 Gy produjo alivio postoperatorio anterior y más duradero.

GK-SRS ofrece una alternativa de tratamiento mínimamente invasiva para los pacientes que son refractarios para el tratamiento médico u otro tratamiento quirúrgico, no son candidatos para un procedimiento más invasivo que requiere anestesia general, o aquellos con trastornos de coagulación o tomando medicamentos afectan los factores de coagulación y las proteínas anticoagulantes. Sin embargo, GK-SRS puede ser menos adecuado para pacientes en los que el alivio rápido del dolor es crítico, ya que el alivio del dolor es generalmente gradual (8-12 semanas).

Hay evidencia para apoyar la seguridad y eficacia a largo plazo de GK-SRS para el tratamiento de TN. Uno de estos estudios informados en la radiocirugía (2006) demostró la durabilidad del GK-SR primario para el control del dolor extendido. Los autores encontraron que la mitad del 87% de los pacientes que logran el control completo del dolor permanecen libres de dolor durante aproximadamente seis años, con una baja incidencia de efectos secundarios (5%). Estos hallazgos respaldan otros informes sobre el beneficio de GK-SRS primario en pacientes sin ninguna intervención neuroquirúrgica previa para TN. Por ejemplo, Pollock et al. encontró una tasa actuarial completa de 3 años sin dolor del 49% en pacientes con procedimientos quirúrgicos previos, en comparación con el 55% en pacientes donde GK-SRS era su tratamiento principal.

Del mismo modo, Huang et al. evaluó el resultado de GK-SRS primario y repetido para el tratamiento de la TN idiopática y concluyó que la tasa de respuesta actuarial (66% a los 3 años) fue similar a la de otras investigaciones que evalúan GK-SR como un tratamiento primario, con la mitad de los pacientes que experimentó la libertad del dolor sin el uso de medicamentos durante un período de seguimiento medio de 5.7 años. Las advertencias a estos hallazgos incluyen la falta de aleatorización que conduce a un sesgo de selección potencial. Sin embargo, estos hallazgos demuestran que GK-SRS primario puede proporcionar un control de dolor duradero y establece las bases para obtener más estudios controlados.

Datos agrupados recopilados por Tuleasca et al. En su revisión sistemática y el metaanálisis de GK-SRS para TN proporcionan la evidencia más sólida hasta la fecha que respalda a GK-SRS como una terapia segura y efectiva para TN refractaria. Cuarenta y cinco estudios GKS SRS (5687 pacientes) se analizaron en función de la libertad de dolor (FFP), tiempo hasta alivio del dolor (TTPR), tasas de recurrencia, tiempo de recurrencia y presencia de hipestesia u otras complicaciones y sus respectivos puntos de tiempo. El resultado medio de FFP con o sin ajuste de medicamentos fue del 84.8% y el resultado medio de FFP sin la necesidad de medicamentos fue por completo del 53.1%, con TTPR que varió de 15 a 78 días. La tasa media de recurrencia del dolor fue del 24,6%, ocurriendo entre 7,5-20.4 meses. Además, el mantenimiento del alivio del dolor a los 7 y 10 años fue notable en cinco estudios, variando entre 22% y 59.7% (7 años) y 30% y 45.3% (10 años). La incidencia de disfunción sensorial facial (es decir, hipestesia) es la complicación más significativa de GK-SRS (21.7%), que ocurre entre 6 y 36 meses. Sin embargo, el desarrollo de hipestesia molesta o muy molesta se produjo en solo una pequeña proporción de pacientes (0%-17.3% media = 3.1%). Otros efectos secundarios raros incluyen ojo seco, dolor de desaferación y queratitis. En 27/45 estudios GK-SRS, no hubo efectos secundarios informados en absoluto. Además, las malignas asociadas a GK-SRS son raras, con una incidencia acumulada de 0.00045% en 10 años. Otras complicaciones poco comunes incluyen ojo seco (1.9%-22.4%) y queratitis (2.7%-7%).

Aunque existe evidencia sustancial en apoyo de GK-SRS para el tratamiento de TN médicamente refractaria, sigue habiendo una brecha notable en la literatura que explora GK-SRS muy temprana. De particular importancia, de los 45 estudios revisados ​​por Tuleasca et al., Solo un estudio retrospectivo analizó GK-SRS cuando se usa exclusivamente como el tratamiento quirúrgico primario en TN. Mousavi et al. reportó alivio inicial del dolor en el 88% de los pacientes, que varían de tres días a seis meses después del tratamiento. Los autores encontraron que el tratamiento anterior GK-SRS (dentro de los 3 años posteriores al inicio del dolor) dio como resultado un alivio más temprano del dolor (mediana de 1 semana) en comparación con 6 semanas para pacientes cuyo dolor había estado presente más de tres años antes del GK-SRS. Además, se observó una mayor duración de control adecuado del dolor en un mayor porcentaje de pacientes cuyo historial de dolor fue de 3 años o menos (1 año 93%, 10 años 73%) en comparación con aquellos cuyo dolor persistió más tiempo antes del tratamiento con GK-SRS (1 año 63%, 10 años 28%). Además, se observó un intervalo más largo de alivio del dolor sin medicamentos (89% a los 3 años) en una mayor proporción de pacientes con antecedentes de dolor <3 años en comparación con aquellos con> 3 años de historia (52% a los 3 años). Los pacientes con antecedentes de dolor durante> 3 años antes del GK-SRS tenían una probabilidad del 8% de estar sin dolor sin medicamentos en el año 5 y 0% en el año 10, en comparación con el 73% y el 40%, respectivamente en pacientes con dolor <3 años.

Además, un reciente estudio internacional multicéntrico propuso consideración de la radiocirugía anterior (dentro de los 4 años posteriores al diagnóstico), ya que encontraron que los pacientes tenían un intervalo más corto al alivio del dolor y produjeron una disminución significativa en la utilización de medicamentos adjuntos dentro de este plazo. Tomados en conjunto, estos hallazgos apuntan al valor potencial del tratamiento temprano de GK-SRS para proporcionar un alivio del dolor sin medicamentos más rápido y duradero, con una tasa muy baja de efectos secundarios adversos.

Justificación A pesar de la alta probabilidad de experimentar efectos adversos y evidencia de muy baja calidad que respalde su uso antes de ofrecer cirugía, existe una fuerte recomendación de que CBZ se implementa como el estándar de tratamiento de atención para TN. Si bien la eficacia inicial de la terapia médica argumenta para implementar el tratamiento farmacéutico como el enfoque de primera línea, la eficacia a largo plazo se ve obstaculizada por una alta probabilidad de desarrollar intolerancia al tratamiento. Sin embargo, actualmente no hay datos definitivos disponibles para determinar cuántos ensayos de medicamentos se requieren antes de la derivación a la cirugía, ni se ha establecido un tiempo óptimo para la referencia quirúrgica. Aunque algunas directrices indican que se prueban hasta tres grupos de medicamentos, algunos expertos creen que los pacientes que fallan en la terapia médica de primera línea es poco probable que respondan a otros medicamentos y deben ser remitidos para la cirugía antes.

En última instancia, sigue siendo responsabilidad del clínico tratante determinar cuándo un paciente debe ser considerado para la intervención quirúrgica. Sin embargo, las vías de atención para pacientes con TN son extremadamente variables debido a la amplia gama de especialistas consultados y no concluyentes recomendaciones de tratamiento disponibles. Sin embargo, hay evidencia de que los pacientes refractarios a la terapia médica prefieren una cirugía anterior.

Como la intervención quirúrgica está implicada en un porcentaje significativo de pacientes (> 50%) que finalmente se vuelven médicamente refractarios, la variabilidad en las recomendaciones de tratamiento y el retraso posterior en la referencia quirúrgica puede impedir el acceso al tratamiento antes del período crítico en el que el dolor agudo se transforma con un dolor más crónico y difícil de tratar. La cronificación del dolor resulta del desequilibrio extendido de la amplificación e inhibición del dolor, tanto periférica como centralmente, lo que lleva a la hiperexcitabilidad neuronal y al aumento de la hipersensibilidad al dolor a los estímulos inocuos. En consecuencia, la evidencia creciente indica una remodelación desadaptativa estructural y funcional distinta del sistema nervioso central y periférico de individuos con trastornos crónicos del dolor. Por lo tanto, se puede argumentar un argumento de que la intervención quirúrgica anterior antes de la cronificación del dolor tiene una justificación teórica sólida.

Si bien el MVD es generalmente la recomendación inicial de tratamiento quirúrgico para pacientes clásicos de TN, no está exento de riesgo de complicaciones graves y puede no ser apropiado en pacientes no aptos para una craneotomía abierta o aquellos diagnosticados con TN secundario o idiopático. Del mismo modo, los procedimientos percutáneos también conllevan al menos cierto riesgo de complicaciones catastróficas, requieren anestesia general o sedación consciente y se asocian con una tasa de recurrencia relativamente alta con el tiempo. Sin embargo, GK-SRS está bien tolerado, y su seguridad y eficacia a largo plazo están bien establecidos. Las complicaciones informadas son típicamente transitorias y las complicaciones graves y permanentes son extremadamente raras.

Las recomendaciones actuales indican que las complicaciones quirúrgicas deben equilibrarse con los efectos adversos de la terapia médica a largo plazo al determinar un curso de tratamiento apropiado. En consecuencia, es pertinente considerar que el número necesario para dañar (NNH) para la complicación más significativa de GK-SRS (es decir, hipestesia) es aproximadamente 4.7 en comparación con aproximadamente 2.6 para al menos un efecto adverso de CBZ.

Las limitaciones y las brechas en la literatura actual que examinan GK-SRS primarias para el tratamiento de TN han motivado el objetivo de esta investigación. Si bien parte de la literatura discutida aquí indica que el tratamiento anterior con GK-SRS da como resultado una remisión duradera a largo plazo del dolor, esta investigación aún no se ha evaluado en un ensayo clínico controlado. Por lo tanto, existe la necesidad de dicha investigación controlada para proporcionar más evidencia en apoyo de la seguridad y la eficacia de GK-SRS como intervención primaria para TN y para guiar las recomendaciones de tratamiento futuras.

Si GK-SRS, implementado como un tratamiento de primera línea para TN, resulta seguro y efectivo, entonces esta investigación representaría un cambio de paradigma en la gestión de TN. Clínicamente, estos hallazgos se traducirán en menos ambigüedad en un tiempo óptimo a la derivación quirúrgica y una mayor disposición a remitir a los pacientes para una cirugía anterior. Como resultado, las pautas de tratamiento de TN pueden adoptar recomendaciones más firmes para un tratamiento quirúrgico anterior, lo que permite tanto a los médicos como a los pacientes con un potencial de toma de decisiones más informado. Validar la evidencia a favor de GK-SRS como una opción de tratamiento de primera línea viable puede mitigar las repercusiones potencialmente perjudiciales de la duración de la enfermedad prolongada en la cronificación del dolor y el detrimento general de la calidad de vida con un manejo médico insuficiente extendido.