Radiosurchirurgie stéréotaxique du couteau gamma ultra-au pas pour TN (URGEnt-TN)

Contexte La névralgie du trijumeau (TN) est une condition de douleur faciale chronique, souvent débilitante et neuropathique avec une incidence globale approximative de 12 cas pour 100 000 et une prédominance féminine de 3: 2, survenant principalement au cours de la sixième décennie de la vie et augmente avec l'âge, culminant autour de 70 ans. Selon la classification internationale des troubles des maux de tête (ICHD-3), le TN est caractérisé par "des douleurs récurrentes unilatérales de choc électrique, abrupte et terminale, limitée à la distribution d'une ou plusieurs divisions du nerf trijumeau (nerf crânien cinq - CNV) et déclenché par des stimuli innocents". Le CNV se divise en trois subdivisions distinctes qui transportent des informations sensorielles du cuir chevelu, du front, des yeux, des paupières supérieures et inférieures, des muqueuses des cavités nasales et orales, des sinus frontaux, des joues, des dents, des lèvres inférieures et supérieures et des structures profondes dans la tête. La douleur lancinante sévère du TN peut être déclenchée par des stimuli somatosensoriels courants ressentis dans la vie quotidienne, comme la mastication, la parole, le brossage des dents, les changements de température ou la pression tactile au visage; Des attaques de douleur peuvent également se produire entièrement spontanément.

Compte tenu de la gravité de cette condition, une gestion rapide de la douleur est extrêmement importante. Généralement, la thérapie pharmaceutique est utilisée comme traitement de première ligne, généralement sous forme de médicaments antiépileptiques qui sont connus pour être efficaces contre la douleur neuropathique, la carbamazépine (CBZ) étant l'étalon-or. Malheureusement, ces agents présentent un risque important d'effets indésirables allant de l'ataxie, de la double vision, de l'hyponatrémie, de la confusion et des tremblements, à des complications plus graves telles que l'arythmie cardiaque, l'anémie aplasique, l'hépatotoxicité, la nécrolyse épidermique toxique et les dosages atteignant des niveaux toxiques. Fréquemment, des doses accrues sont nécessaires pour maintenir un soulagement de la douleur thérapeutique au fil du temps. En effet, alors que les produits pharmaceutiques peuvent être le traitement standard de première intention pour le TN,> 50% des patients échouent finalement un traitement médical. La combinaison d'effets indésirables défavorables et de réduction de la réponse aux médicaments peut entraîner une perturbation prolongée du bien-être global dans une proportion considérable de patients atteints de TN.

En général, les options chirurgicales (c.-à-d. La décompression microvasculaire (MVD), la rhizotomie percutanée (PR) et la radiochirurgie stéréotaxique du couteau gamma (GK-SR)) sont réservées aux patients qui sont classés comme "médicalement réfractaires". Essentiellement, un traitement chirurgical est offert comme thérapie de sauvetage lorsque la gestion pharmaceutique a échoué. Parmi les options chirurgicales, GK-SRS est un type de radiothérapie très précis qui est de loin le moins invasif, portant avec lui le risque le plus faible de risques négatifs sur la chirurgie défavorable. Il existe de bonnes preuves pour soutenir l'innocuité et l'efficacité des GK-SR dans un TN médicalement réfractaire, avec certaines données suggérant qu'une intervention antérieure (dans les 3 à 4 ans suivant la douleur) peut entraîner de meilleurs résultats pour la douleur à long terme. Cependant, ce que l'on ne sait pas, c'est si l'intervention ultra-recommandée avec GK-SRS avant le développement réel de la réfraction médicale pourrait en quelque sorte modifier la progression naturelle du TN, évitant ainsi la nécessité d'une thérapie médicale à haute dose et les effets secondaires qui y sont associés.

Objectif

Les enquêteurs visent à évaluer la faisabilité et le bénéfice potentiel des GK-SRS en tant qu'option de traitement ultra-précaire pour TN. Compte tenu de la tolérabilité bien établie de GK-SRS, il est émis l'hypothèse que GK-SRS ultra-au début:

1. fournir un soulagement de la douleur plus durable par rapport à la GK-SRS ultérieure;
2. réduire ou éliminer le besoin de traitement médical à haute dose; et
3. ont un risque plus faible de complications graves par rapport aux autres traitements de première ligne.

Traitement Étant donné le chevauchement entre la douleur du TN et d'autres entités analgésiques craniofaciales, le traitement est souvent retardé en raison d'un diagnostic erroné. En effet, les patients TN subissent fréquemment des procédures dentaires inutiles, étant donné la localisation prédominante des symptômes dans les dermatomes faciaux maxillaires et mandibulaires, avant qu'un diagnostic correct ne soit posé. De plus, les patients présentant des soins primaires ou des médecins médicaux d'urgence atteints de douleur persistante et débilitante peuvent être prescrits à tort analgésiques, tels que les opioïdes - qui sont inefficaces dans la suppression de la douleur neuropathique TN.

La reconnaissance précoce du TN est impérative dans l'atténuation des souffrances prolongées et les répercussions potentiellement invalidantes de douleur non traitée. Il a été démontré que la durée de la maladie peut jouer un rôle important dans la réfractarité du traitement, qui plaide en faveur d'une intervention précoce. Comme mentionné ci-dessus, le traitement médical généralement avec des agents pharmacologiques est testé comme stratégie initiale de gestion de la douleur; Dans le cas de l'intolérabilité ou du développement de la réfractarité médicale, les options chirurgicales sont ensuite explorées comme étape suivante.

Thérapie médicale carbamazépine et oxcarbazépine La recommandation générale pour le traitement TN de première ligne est un essai de carbamazépine (CBZ), un médicament antiépileptique utilisé pour ses propriétés analgésiques. Le CBZ cible spécifiquement les canaux de sodium à tension de la tension en modifiant la disponibilité du sodium pendant les impulsions synaptiques, en réduisant ou en inhibant l'excitabilité neuronale, ce qui sert à réduire la signalisation de la douleur neuropathique répétitive.

Dans sa première utilisation clinique pour TN, le CBZ a produit des résultats prometteurs dans une petite cohorte de patients. Une étude ultérieure menée par BLOM, a rapporté que 90% des patients avaient une réponse initiale favorable (dans les 24 heures) à CBZ. Les études contrôlées qui ont suivi ont en outre confirmé l'utilité du CBZ dans la gestion initiale de la douleur, et le CBZ est devenu un pilier du traitement TN.

CBZ reste le traitement de première ligne de référence pour TN en raison de son efficacité initiale robuste. Cependant, une revue systématique examinant l'efficacité et la sécurité du CBZ dans des conditions de douleur aiguë et chronique a révélé que 40% à 66% des patients ont enduré des effets indésirables. Les effets indésirables couramment signalés de la CBZ comprennent la somnolence, les étourdissements, la double vision, les éruptions cutanées, les nausées, les maux de tête, les vomissements, les tremblements, l'ataxie, le sommeil perturbé, les changements d'humeur, le manque de concentration, la perte de mémoire et l'hyponatrémie. Dans de rares circonstances, des effets indésirables graves peuvent être ressentis, notamment la myélosuppression, l'hépatotoxicité, la lymphadénopathie, le lupus érythémateux systémique, les enzymes hépatiques élevées, les dyscrasies hématologiques, la thrombocytopénie et l'anémie aplasique. Il est généralement recommandé que les personnes ayant des antécédents médicaux de cardiaque, de foie, de moelle osseuse ou de maladie rénale subissent une surveillance régulière du sang, car le CBZ peut être plus susceptible de produire des effets toxiques chez ces patients. De plus, la présence de l'allèle HLA-B * 15: 02 a trouvé presque exclusivement dans la généalogie asiatique mérite des tests génétiques pour les patients atteints de lignée asiatique pour déterminer leur risque potentiel de necrolyse épidermique toxique induite par le CBZ qui peut avoir des implications de suivi de la vie.

Dans le cas de l'intolérance au CBZ, l'Oxcarbazépine (OXC), un dérivé céto de CBZ, peut être testé, car le mécanisme d'action est parallèle à la carbamazépine; Cependant, l'OXC s'est avéré avoir moins d'effets secondaires, de contre-indications et d'une meilleure tolérabilité globale. Semblable au CBZ, les effets indésirables courants comprennent la sédation, les étourdissements, la mauvaise concentration, la diplopie, les nausées, les maux de tête, la somnolence, l'ataxie et la thrombocytopénie, généralement expérimentés à un degré moindre par rapport au CBZ. Il convient de noter que l'incidence de l'hyponatrémie dépend de la dose et d'une préoccupation particulière, de sorte que l'utilisation de l'OXC doit être surveillée soigneusement pour éviter le déséquilibre électrolytique.

Une grande étude rétrospective examinant l'histoire naturelle du TN classique en mettant l'accent sur la réactivité des médicaments et la tolérabilité du CBZ et de l'OXC ont démontré une réactivité initiale robuste variant entre 98% (CBZ) et 94% (OXC). Cependant, après des périodes moyennes d'environ 8,6 (CBZ) et 13 mois (OXC), une proportion significative de patients (27% CBZ et 18% OXC) a développé une intolérabilité et a nécessité une réduction de dosage ultérieure à des niveaux inadéquats pour une gestion appropriée de la douleur. Les perturbations du SNC, y compris la somnolence, le déséquilibre postural et les étourdissements, ont été les causes les plus importantes de l'arrêt du traitement chez les patients traités par CBZ, tandis que la somnolence, le déséquilibre postural et l'hyponatrémie étaient les principales causes de l'arrêt de l'OXC.

De plus, un examen quantitatif de la fréquence des effets indésirables et de la tolérabilité globale chez les patients recevant du CBZ et de l'OXC pour la gestion du traitement de la douleur neurale menée par Besi et al. ont constaté que la posologie augmente suffisamment pour la gestion de la douleur a ensuite augmenté les effets cognitifs indésirables (c'est-à-dire les troubles de la mémoire et de la concentration). Plus précisément, ils ont constaté qu'une augmentation de dose standard d'une unité a entraîné une augmentation de 50% de la probabilité d'aggraver les effets secondaires et d'incapacité éventuelle pour atteindre les exigences de posologie thérapeutique pour une suppression adéquate de la douleur. À noter, une revue de Taylor et al. L'analyse du traitement du CBZ pour le TN classique sur une période de seize ans a révélé une baisse significative de l'efficacité d'ici la quatrième année avec un taux d'échec global de 44%, nécessitant un traitement alternatif.

Alternatives au CBZ et à l'OXC gabapentine L'efficacité de la gabapentine pour le traitement du TN n'a pas été clairement démontrée. Cependant, l'expérience clinique montre une meilleure tolérabilité à l'égard du CBZ ou de l'OXC, bien qu'avec une efficacité plus faible. La gabapentine est toujours associée à la somnolence, aux étourdissements, aux maux de tête, à la confusion, aux nausées et à l'hyperlipidémie. Néanmoins, la gabapentine peut être utilisée pour les patients intolérants ou pour lesquels CBZ ou OXC sont inefficaces.

Une récente étude prospective réelle de deux ans de Heinskou et al. visant à évaluer le pronostic du TN traité médicalement dans un programme de gestion multidisciplinaire hautement structuré. Les médicaments les plus fréquemment utilisés au début de l'étude étaient l'OXC (29%), le CBZ (28%) et la gabapentine (28%). Au cours de la période de suivi de deux ans, cependant, 60% des patients ont connu un changement dans le type ou le nombre de médicaments prescrits, et l'arrêt du traitement s'est produit chez 23% des patients. Bien qu'un schéma de traitement médicamenteux soigneusement régulé, ait entraîné un pronostic favorable pour près de la moitié des patients analysés à deux ans, 45% des patients initialement inscrits à l'étude ont été perdus de suivi et un nombre significatif de patients (32%) ont signalé un mauvais résultat (aucune réduction de la douleur à 23% ou une aggravation de la douleur dans 9%). De plus, un grand sous-ensemble de patients (27%) a été référé à la chirurgie en raison de la réfractarité ou de l'intolérabilité, bien que le temps optimal de référence à la chirurgie reste une question sans réponse importante. Les auteurs suggèrent que l'optimisation du traitement "doit être effectuée avant que les patients ne soient considérés comme médicalement réfractaires".

Malgré la tolérabilité favorable de l'OXC, une étude de cohorte à long terme comparant l'OXC et la gestion chirurgicale du TN intraitable a révélé que l'efficacité était à court terme, nécessitant par la suite une intervention chirurgicale comme thérapie de sauvetage. La référence à un neurochirurgien variait entre 3 mois et 11 ans après le début de la thérapie médicale. La chirurgie était associée à un meilleur résultat que l'OXC et les auteurs ont conclu que les patients peuvent bénéficier considérablement de la chirurgie plus tôt dans le processus de la maladie.

En résumé, il existe une forte probabilité (> 50%) que, au fil du temps, les patients TN réagissent initialement au traitement médical deviendront médicalement réfractaires, ne répondant pas aux modifications du type de médicament ou des augmentations de dosage. En fin de compte, comme indiqué ci-dessus, une conséquence de la thérapie médicale est la probabilité marquée de développer une intolérance résultant des exigences posologiques dépassant les niveaux sûrs, limitant considérablement son utilisation. L'efficacité à long terme de la thérapie médicale est compromise par intolérabilité et, au fil du temps, intransvabilité de la douleur.

La chirurgie a historiquement été indiquée pour ceux qui deviennent intolérants ou résistants aux exigences de posologie toujours croissantes nécessaires pour maintenir l'efficacité de la thérapie médicale. Cependant, il n'y a pas de consensus quant au nombre de traitements médicaux ratés nécessaires pour rendre un patient approprié pour une référence chirurgicale. Malgré des preuves limitées disponibles concernant le délai optimal de référence chirurgicale (36), chez de nombreux patients, la douleur devient de plus en plus insoluble avec la durée de la maladie (31). Par conséquent, il faut une évaluation plus approfondie des avantages potentiels de la chirurgie précoce.

Selon l'American Academy of Neurology (AAN) et les directives de la Fédération européenne des sociétés neurologiques (EFN) sur la gestion du TN, lorsque la thérapie médicale devient inefficace en raison d'un mauvais contrôle ou d'une intolérabilité, la référence pour la chirurgie est la prochaine étape raisonnable. Vous trouverez ci-dessous les trois approches chirurgicales les plus courantes pour traiter le TN.

Décompression microvasculaire (MVD):

En 1932, le neurochirurgien Walter Dandy a noté une compression neurovasculaire cohérente (NVC) et des anomalies dorsales dans une partie significative des patients atteints de TN. Bien que l'hypothèse de Dandy ait été critiquée, la chirurgie décompressive a attiré l'attention comme plus de preuves concernant la NVC et le bénéfice de la décompression a fait surface. En mettant l'accent sur NVC en tant que mécanisme putatif responsable de TN, Peter Jannetta visait à affiner et à légitimer la procédure MVD utilisée aujourd'hui. La chirurgie décompressive réparatrice (c'est-à-dire MVD) est désormais le traitement chirurgical préféré en TN classique médicalement réfractaire avec NVC connu.

Le but de MVD est de mobiliser le navire incriminé, généralement l'artère cérébelleuse supérieure, loin de la zone d'entrée racine (Rez) en interdant le téflon déchiqueté au point de compression pour éviter d'autres contacts. Bien que le mécanisme d'action du MVD ne soit pas encore entièrement compris, la décompression peut permettre une sensibilité réduite et une remyélinisation éventuelle du CNV. La remyélinisation, cependant, n'est pas un processus immédiat et on ne peut pas présumer que la remyélinisation est la cause d'un soulagement immédiat de la douleur après un MVD; Il est plausible que d'autres mécanismes physiopathologiques inconnus soient en jeu.

En raison de son efficacité robuste, MVD reste la principale option chirurgicale pour le TN classique médicalement réfractaire chez les candidats chirurgicaux appropriés. Des rapports très précoces ont indiqué un soulagement immédiat de la douleur postopératoire chez environ 82% des patients directement après la chirurgie et maintenu chez environ 70% des patients à 10 ans. Une revue systématique plus récente a signalé un soulagement de la douleur postopératoire immédiate similaire se produisant chez 83,5% des patients. Les taux signalés de récidive de la douleur sont très variables entre les études. Un chiffre couramment cité est que la récidive de la douleur se développe généralement dans les 2 ans suivant la chirurgie chez environ 25% des patients, avec un taux de récidive annuel de 2 à 4% par la suite.

Bien que le MVD soit la procédure chirurgicale standard pour le TN associée au NVC, elle n'est pas sans risque potentiel de complications. Les complications signalées de la MVD comprennent les troubles auditifs et la perte, les acouphènes, les vertiges, l'ataxie, la diplopie, la fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR), la méningite, la parésie hémifaciale et l'hypoesthésie. Compte tenu de la nature invasive du MVD, les complications majeures comprennent le risque rare mais grave d'hématome cérébral, d'ischémie et d'infarctus du supratentoral et du tronc cérébral et la mort. Les contre-indications au MVD peuvent inclure des comorbidités affectant la tolérance à l'anesthésie générale, les troubles affectant la capacité de coagulation sanguine ou la sclérose en plaques (SEP). Le MVD s'est avéré moins efficace et comporte un risque élevé de complications pour le TN secondaire à la SEP, bien que certains neurochirurgiens le considèrent chez les patients atteints de SEP avec des preuves de NVC sur l'imagerie. Des travaux récents suggèrent cependant que NVC peut ne pas jouer un rôle dans le développement et le maintien du TN secondaire associé à la MS.

Pour les patients chez qui NVC n'est pas identifié au moment de la chirurgie ou chez ceux atteints de TN idiopathique, une variante de MVD appelée neurolyse interne (IN) peut être réalisée. Dans, également appelé «combinaison nerveuse», est une procédure microchirurgicale par laquelle le chirurgien utilise un instrument à pointe émoussée pour disséquer la partie citerne du CNV en plusieurs fascicules nerveuses. Une revue systématique récente examinant les résultats chirurgicaux de In a révélé que 85% à 94,6% des patients avaient un excellent résultat postopératoire immédiat, avec une gamme de récurrence de 3,9% à 17% en postopératoire en postopératoire. Étant donné la nature destructrice de la procédure, l'engourdissement facial est la principale complication de In, survenant chez environ 96% des patients. Cependant, l'engourdissement facial peut probablement être transitoire dans une partie significative des patients, diminuant à 1% à 10% au fil du temps. De plus, des complications majeures telles que l'ulcération cornéenne et l'anesthésie Dolorosa ont rarement été rapportées.

Les techniques chirurgicales invasives, telles que MVD et IN, sont certainement des options de traitement très efficaces, offrant un soulagement de la douleur durable pour une grande partie des patients TN. Cependant, le petit, mais le risque réel de complications majeurs et mineurs limite leur utilisation pour s'adapter médicalement, généralement plus jeunes, généralement avec les formes les plus graves de douleur TN et des antécédents de réfractation médicale. En conséquence, les approches chirurgicales moins invasives peuvent être attrayantes pour un certain nombre de patients TN.

Radiochirurgie stéréotaxique du couteau gamma (GK-SRS):

La radiochirurgie stéréotaxique (SRS) a été développée en 1951 par le neurochirurgien suédois Lars Leksell. La technique utilise des sources isotopiques radioactives COBALT-60 pour produire des faisceaux de rayonnement convergents qui se croisent un volume cible, et a finalement été adapté pour le traitement de la TN. Considéré comme l'approche neurochirurgicale la moins invasive, GK-SRS est entièrement non invasif autre que l'utilisation de l'immobilisation stéréotaxique de la tête. En une seule session, GK-SRS offre une dose hautement concentrée de rayonnement ionisant à une cible de traitement précise le long du CNV (voir ci-dessous). GK-SRS cible le CNV avec une haute précision et une précision, et la distribution de la dose de rayonnement thérapeutique est précisément adaptée aux marges de traitement afin que l'irradiation des tissus sains normaux entourés au-delà des marges de traitement soit minime.

La cible GK-SRS optimale dans TN est controversée. Cependant, deux zones cibles sont les plus fréquemment utilisées: la zone d'entrée racine dorsale (DREZ) (antérieure à la jonction du CNV avec les pons) et la zone rétrogasserie (RGZ) (postérieure au ganglion de Gasserion et antérieure à la Drez), également appelée segment moyen-cister. Des études comparatives et rétrospectives ont montré des résultats plus favorables dans l'approche RGZ en raison d'un temps plus court pour soulager la douleur, d'une plus grande probabilité de soulagement complet de la douleur sans médicament, d'une incidence plus faible de l'engourdissement du visage gênant et d'un taux plus faible de syndrome de la sécheresse oculaire. De plus, la dose de prescription de rayonnement idéale n'a pas encore été clairement définie. Cependant, dans la plupart des documents disponibles, les doses maximales vont de 70 à 90 Gy; On pense que le dosage qui est trop faible rend la procédure inefficace pour le contrôle de la douleur à long terme, tandis qu'une dose trop élevée entraîne des complications post-procédurales (par exemple, des paresthésies faciales). Ainsi, trouver un équilibre entre 70 et 90 Gy peut être optimal; En effet, Lee et al. ont constaté que l'administration d'une dose moyenne de 80 Gy a donné un soulagement de la douleur postopératoire plus tôt et plus durable.

GK-SRS offre une alternative de traitement mini-invasive pour les patients réfractaires à un traitement médical ou autre chirurgie, ne sont pas candidats à une procédure plus invasive nécessitant une anesthésie générale, ou celles souffrant de troubles de coagulation ou de prendre des médicaments affectent les facteurs de coagulation et les protéines anticoagulantes. GK-SRS, cependant, peut être moins adapté aux patients chez lesquels un soulagement rapide de la douleur est critique, car le soulagement de la douleur est généralement progressif (8-12 semaines).

Il existe des preuves pour soutenir l'innocuité et l'efficacité à long terme des GK-SR pour le traitement de TN. Une telle étude rapportée dans la radiochirurgie (2006) a démontré la durabilité des GK-SR primaires pour un contrôle prolongé de la douleur. Les auteurs ont constaté que la moitié des 87% des patients qui obtiennent un contrôle complet de la douleur restent sans douleur pendant environ six ans, avec une faible incidence d'effets secondaires (5%). Ces résultats soutiennent d'autres rapports sur le bénéfice des GK primaires chez les patients sans aucune intervention neurochirurgicale préalable pour TN. Par exemple, Pollock et al. ont trouvé un taux actuariel complet sans douleur à 3 ans de 49% chez les patients présentant des procédures chirurgicales précédentes, contre 55% chez les patients où GK-SRS était leur traitement principal.

De même, Huang et al. a évalué le résultat des GK-SR primaires et répétés pour le traitement du TN idiopathique et a conclu que le taux de réponse actuariel (66% à 3 ans) était similaire à celui d'autres recherches évaluant les GK-SRS comme traitement primaire, avec la moitié des patients ayant subi une liberté de douleur sans utiliser de médicaments sur une période de suivi moyenne de 5,7 ans. Les mises en garde de ces résultats comprennent le manque de randomisation conduisant à un biais de sélection potentiel. Néanmoins, ces résultats démontrent que les GK-SR primaires peuvent fournir un contrôle de la douleur durable et établit les bases pour provoquer d'autres études contrôlées.

Des données regroupées recueillies par Tuleasca et al. Dans leur revue systématique et leur méta-analyse de GK-SRS pour TN fournit les preuves les plus solides à ce jour, le soutien des GK-SRS en tant que thérapie sûre et efficace pour le TN réfractaire. Quarante-cinq études GKS SRS (5687 patients) ont été analysées en fonction de la liberté de douleur (FFP), du délai de soulagement de la douleur (TTPR), des taux de récidive, du temps de récidive et de la présence d'hythysie ou d'autres complications et de leurs moments respectifs. Le résultat FFP moyen avec ou sans ajustement des médicaments était de 84,8% et le résultat moyen de la FFP sans avoir besoin de médicaments était entièrement de 53,1%, avec un TTPR allant de 15 à 78 jours. Le taux moyen de récidive de la douleur était de 24,6%, se produisant entre 7,5 et 20,4 mois. De plus, le maintien du soulagement de la douleur à 7 et 10 ans était remarquable dans cinq études, comprise entre 22% et 59,7% (7 ans) et 30% et 45,3% (10 ans). L'incidence du dysfonctionnement sensoriel facial (c'est-à-dire l'hyposhésie) est la complication la plus significative des GK-SR (21,7%), survenant entre 6 et 36 mois. Cependant, le développement d'une hyposhésie gênante ou très gênante s'est produite chez seulement une petite proportion de patients (0% -17,3% moyenne = 3,1%). Les autres effets secondaires rares comprenaient la sécheresse oculaire, la douleur de désafférentation et la kératite. Dans les études 27/45 GK-SRS, il n'y a eu aucun effet secondaire signalé. De plus, les tumeurs malignes associées au GK-SRS sont rares, avec une incidence cumulée de 0,00045% sur 10 ans. D'autres complications rares incluent la sécheresse oculaire (1,9% -22,4%) et kératite (2,7% -7%).

Bien qu'il existe des preuves substantielles à l'appui des GK-SRS pour le traitement du TN médicalement réfractaire, il reste un écart notable dans la littérature explorant les GK-SR très précoces. D'une importance particulière, sur les 45 études examinées par Tuleasca et al., Une seule étude rétrospective a analysé GK-SRS lorsqu'il est utilisé exclusivement comme traitement chirurgical principal dans TN. Mousavi et al. Selon le soulagement initial de la douleur chez 88% des patients, allant de trois jours à six mois après le traitement. Les auteurs ont constaté qu'un traitement GK-SRS antérieur (dans les 3 ans suivant le début de la douleur) a entraîné un soulagement préalable de la douleur (médiane d'une semaine) contre 6 semaines pour les patients dont la douleur était présente plus depuis trois ans avant le GK-SRS. De plus, une durée plus longue de contrôle adéquate de la douleur a été observée chez un plus grand pourcentage de patients dont les antécédents de la douleur étaient de 3 ans ou moins (1 an 93%, 10 ans 73%) par rapport à ceux dont la douleur a persisté plus longtemps avant le traitement GK-SRS (1 an 63%, 10 ans 28%). De plus, un intervalle plus long de soulagement de la douleur sans médicament (89% à 3 ans) a été observé chez une plus grande proportion de patients ayant des antécédents de douleur <3 ans par rapport à ceux avec des antécédents de douleur> 3 ans (52% à 3 ans). Les patients ayant des antécédents de douleur pendant> 3 ans avant le GK-SRS avaient une probabilité de 8% d'être sans douleur sans médicament d'ici 5 et 0% à la 10e année, contre 73% et 40%, respectivement chez les patients souffrant de douleur <3 ans.

En outre, une récente étude internationale multicentrique a proposé une prise en compte de la radiochirurgie antérieure (dans les 4 ans suivant le diagnostic), car ils ont constaté que les patients avaient un intervalle plus court pour soulager la douleur et ont produit une diminution significative de l'utilisation des médicaments auxiliaire dans ce délai. Ensemble, ces résultats indiquent la valeur potentielle du traitement précoce du GK-SRS en fournissant un soulagement de la douleur sans médicaments plus rapide et plus durable, avec un très faible taux d'effets secondaires indésirables.

Justification malgré la forte probabilité de subir des effets néfastes et des preuves de très faible qualité soutenant son utilisation avant d'offrir une intervention chirurgicale, il existe une forte recommandation que CBZ soit mis en œuvre comme le traitement de soins pour le TN. Bien que l'efficacité initiale de la thérapie médicale plaide pour la mise en œuvre du traitement pharmaceutique comme approche de première ligne, l'efficacité à long terme est entravée par une forte probabilité de développer une intolérance au traitement. Cependant, aucune donnée définitive n'est actuellement disponible pour déterminer le nombre d'essais de médicaments nécessaires avant la référence à la chirurgie, et un délai optimal pour la référence chirurgicale a été établi. Bien que certaines directives stipulent que jusqu'à trois groupes de médicaments soient testés, certains experts pensent que les patients qui échouent à un traitement médical de première ligne ne répondent probablement pas à d'autres médicaments et devraient être référés pour la chirurgie plus tôt.

En fin de compte, il reste la responsabilité du clinicien traitant de déterminer quand un patient doit être pris en compte pour une intervention chirurgicale. Cependant, les voies de soins pour les patients TN sont extrêmement variables en raison du large éventail de spécialistes consultés et des recommandations de traitement non concluantes disponibles. Il existe cependant des preuves que les patients réfractaires en thérapie médicale préfèrent une chirurgie antérieure.

Comme l'intervention chirurgicale est impliquée dans un pourcentage significatif de patients (> 50%) qui deviennent finalement médicalement réfractaires, la variabilité des recommandations de traitement et le retard ultérieur de l'orientation chirurgicale peuvent entraver l'accès au traitement avant la période critique pendant laquelle les transitions de douleur aiguë à une douleur plus chronique et difficile à traiter. La chronification de la douleur résulte du déséquilibre étendu de l'amplification et de l'inhibition de la douleur, à la fois périphériques et centralement, conduisant à une hyperexcitabilité neuronale et à une hypersensibilité à la douleur accrue aux stimuli inoffés. Par conséquent, des preuves croissantes indiquent un remodelage inadapté structurel et fonctionnel distinct du système nerveux central et périphérique des individus souffrant de troubles de la douleur chronique. Certes, un argument peut donc être avancé qu'une intervention chirurgicale antérieure avant la chronification de la douleur a une justification théorique solide.

Bien que le MVD soit généralement la recommandation initiale de traitement chirurgical pour les patients TN classiques, il n'est pas sans risque de complications graves et peut ne pas être approprié chez les patients impropres à une craniotomie ouverte ou à celles diagnostiquées avec du TN secondaire ou idiopathique. De même, les procédures percutanées comportent également au moins un certain risque de complications catastrophiques, nécessitent une anesthésie générale ou une sédation consciente et sont associées à un taux de récidive relativement élevé au fil du temps. GK-SRS, cependant, est bien toléré et sa sécurité et son efficacité à long terme sont bien établies. Les complications signalées sont généralement transitoires et les complications permanentes graves sont extrêmement rares.

Les recommandations actuelles indiquent que les complications chirurgicales devraient être équilibrées contre les effets négatifs du traitement médical à long terme lors de la détermination d'un traitement approprié. En conséquence, il est pertinent de considérer que le nombre nécessaire pour nuire (NNH) pour la complication la plus significative des GK-SR (c'est-à-dire l'hypesthésie) est d'environ 4,7 contre environ 2,6 pour au moins un effet indésirable de CBZ.

Les limites et les lacunes dans la littérature actuelle examinant les GK primaires pour le traitement de TN ont motivé l'objectif de cette recherche. Bien qu'une partie de la littérature discutée ici indique que le traitement antérieur avec GK-SRS entraîne une rémission de douleur à long terme durable, cette recherche n'a pas encore été évaluée dans un essai clinique contrôlé. Ainsi, il est nécessaire que des recherches contrôlées fournissent des preuves supplémentaires à l'appui de la sécurité et de l'efficacité des GK-SR comme principale intervention pour TN et pour guider les futures recommandations de traitement.

Si GK-SRS, mis en œuvre en tant que traitement de première ligne pour TN, s'avère sûre et efficace, cette recherche représenterait un changement de paradigme dans la gestion des TN. Cliniquement, ces résultats se traduiront par moins d'ambiguïté dans un délai optimal à la référence chirurgicale et une volonté accrue de référer les patients pour une chirurgie antérieure. En conséquence, les directives de traitement du TN peuvent adopter des recommandations plus fermes pour un traitement chirurgical antérieur, permettant aux cliniciens et aux patients avec un potentiel de prise de décision plus éclairé. La validation des preuves en faveur de GK-SRS en tant qu'option de traitement de première intention viable peut atténuer les répercussions potentiellement préjudiciables de la durée prolongée des maladies sur la chronification de la douleur et le détriment global de la qualité de vie avec une gestion médicale insuffisante étendue.