Ultraijně gama nože stereotaktická radiochirurgie pro TN (URGEnt-TN)

Trigeminální neuralgie na pozadí (TN) je chronická, často oslabující neuropatická podmínka bolesti obličeje s přibližným globálním výskytem 12 případů na 100 000 a ženskou převahou 3: 2, se vyskytuje převážně v šestém desetiletí života a zvyšuje se s věkem, čímž se zvyšuje kolem 70 let. Podle mezinárodní klasifikace poruch bolesti hlavy (ICHD-3) je TN charakterizována „opakujícími se jednostrannými krátkými elektrickými šokovými bolestmi, náhlým nástupem a ukončením, omezeným na distribuci jednoho nebo více divizí trigeminálního nervu (kraniální nerv pět-CNV)). CNV se dělí na tři odlišné členění, které nesou smyslové informace z pokožky hlavy, čela, očí, horních a dolních víček, sliznic nosních a ústních dutin, čelního sinu, tváří, zubů, dolních a horních rtů a hlubokých struktur uvnitř hlavy. Těžká lancinační bolest TN může být vyvolána běžnými somatosenzorickými podněty, které se vyskytují v každodenním životě, jako je žvýkání, mluvení, kartáčování zubů, změny teploty nebo hmatový tlak na obličej; Útoky proti bolesti se mohou také vyskytnout zcela spontánně.

Vzhledem k závažnosti tohoto stavu je rychlé řízení bolesti kriticky důležité. Obecně se farmaceutická terapie používá jako léčba první linie, obvykle ve formě antiepileptických léků, o nichž je známo, že jsou účinné proti neuropatické bolesti, přičemž karbamazepin (CBZ) je zlatým standardem. Bohužel, tato činidla představují významné riziko nepříznivých účinků od ataxie, dvojitého vidění, hyponatrémie, zmatení a třesu až po závažnější komplikace, jako je srdeční arytmie, aplastická anémie, hepatotoxicita, toxická epidermální nekrolýza a dávky a dosahující toxické úrovně. K udržení terapeutické úlevy od bolesti v průběhu času jsou často nutné zvýšené dávky. Ve skutečnosti, zatímco léčiva mohou být standardní léčbou první linie u TN,> 50% pacientů nakonec selže lékařskou terapii. Kombinace nepříznivých nepříznivých účinků a snížené reakce na léčiva může vést k dlouhodobému narušení celkové pohody ve značné části pacientů s TN.

Obecně jsou chirurgické možnosti (tj. Mikrovaskulární dekomprese (MVD), perkutánní rhizotomie (PR) a gama nože stereotaktická radiochirurgie (GK-SRS) vyhrazena pro pacienty, kteří jsou klasifikováni jako „lékařsky refrakční“. Chirurgická léčba je v podstatě nabízena jako záchranná terapie, když selhala léčivá léčba. Z chirurgických možností je GK-SRS vysoce přesným typem radiační terapie, která je zdaleka nejméně invazivní, což s sebou nese nejnižší riziko vážných nepříznivých rizik souvisejících s chirurgickým zákrokem. Existují dobré důkazy na podporu bezpečnosti a účinnosti GK-SRS v lékařsky refrakční TN, přičemž některé údaje naznačují, že dřívější intervence (do 3-4 let od nástupu bolesti) může vést k lepšímu dlouhodobému výsledku bolesti. Není však známo, zda ultraistice intervence s GK-SRS-před skutečným vývojem lékařské refraktorety by nějak změnil přirozený vývoj TN, čímž se vyhnul potřebě vysokodávkové lékařské terapie úplně a vedlejší účinky s ním spojené.

Objektivní

Cílem vyšetřovatelů je vyhodnotit proveditelnost a potenciální výhodu GK-SRS jako ultra-osmové léčby pro TN. Vzhledem k dobře zavedené snášenlivosti GK-SR se předpokládá, že ultra-osmové GK-SRS bude:

1. poskytnout odolnější úlevu od bolesti ve srovnání s pozdějšími GK-SR;
2. snížit nebo eliminovat potřebu vysokodávkové lékařské terapie; a
3. mají nižší riziko vážných komplikací ve srovnání s jinými léčbami první linie.

Léčba Vzhledem k překrývání bolesti TN a jinými kraniofaciálními bolestmi bolesti je léčba často zpožděna kvůli nesprávné diagnóze. Ve skutečnosti pacienti s TN často podstupují zbytečné zubní postupy, vzhledem k převládající lokalizaci symptomů v dermatomech maxilárních a mandibulárních obličejových dermatomů, před provedením správné diagnózy. Kromě toho mohou být pacienti, kteří prezentují primární péči nebo pohotovostní lékaři s přetrvávající a oslabující bolestí, chybně předepsáni analgetikou---jako jsou opioidy-které jsou neúčinné při potlačování neuropatické bolesti TN.

Včasné uznání TN je nezbytné při zmírnění prodlouženého utrpení a potenciálně deaktivujícím dopadů neléčené bolesti. Ukázalo se, že trvání nemoci může hrát důležitou roli při refrakční léčbě, která argumentuje ve prospěch včasné intervence. Jak je uvedeno výše, obvykle je lékařská terapie farmakologickými látkami zkoušena jako počáteční strategie řízení bolesti; V případě netolerovatelnosti nebo rozvoje lékařské refraktorinity se potom prozkoumají chirurgické možnosti jako další krok.

Lékařská terapie Karbamazepin a oxkarbazepin Obecným doporučením pro léčbu TN první linie je studie karbamazepinu (CBZ), antiepileptického léku používaného pro jeho analgetické vlastnosti. CBZ se konkrétně zaměřuje na napěťově řízené sodíkové kanály změnou dostupnosti sodíku během synaptických impulsů, snižováním nebo inhibicí excitability neuronů, což slouží ke snížení opakující se signalizace neuropatické bolesti.

Při svém nejčasnějším klinickém využití pro TN přinesla CBZ slibné výsledky v malé kohortě pacientů. Následující studie provedená společností Blom uvedla, že 90% pacientů mělo příznivou počáteční odpověď (do 24 hodin) na CBZ. Následující kontrolované studie dále potvrdily užitečnost CBZ v počáteční léčbě bolesti a CBZ se stal základem léčby TN.

CBZ zůstává benchmarkovou léčbou první linie pro TN kvůli jeho robustní počáteční účinnosti. Systematický přehled však zkoumající účinnost a bezpečnost CBZ v akutní a chronické bolestivé podmínce však odhalil, že 40%-66% pacientů snášelo nepříznivé účinky. Mezi běžně uváděné nežádoucí účinky CBZ patří somnolence, závratě, dvojité vidění, vyrážku, nevolnost, bolest hlavy, zvracení, třes, ataxie, narušený spánek, změny nálady, nedostatek koncentrace, ztráta paměti a hyponatrémii. Ve vzácných okolnostech mohou být zaznamenány závažné nepříznivé účinky, včetně myelosuprese, hepatotoxicity, lymfadenopatie, systémové lupus erythematosus, zvýšené jaterní enzymy, hematologické dyscrazie, trombocytopenie a aplastické anemie. Obecně se doporučuje, aby lidé s lékařskou historií srdečního, játra, kostní dřeně nebo onemocnění ledvin podléhali pravidelnému sledování krve, protože CBZ může s větší pravděpodobností způsobit toxické účinky u těchto pacientů. Kromě toho se přítomnost alely HLA-B*15: 02 nacházela téměř výhradně v asijské genealogii, což zaručuje genetické testování u pacientů s asijskou linií, aby se stanovilo jejich potenciální riziko Stevens-Johnsonovy syndromu a toxické epidermální nekrolýzy, které může mít život ohrožující implikace.

V případě intolerance CBZ může být oxcarbazepin (OXC), keto derivát CBZ, zkoušen, protože mechanismus účinku paralelizuje karbamazepin; Ukázalo se však, že OXC má méně vedlejších účinků, kontraindikací a celkově lepší snášenlivosti. Podobně jako CBZ patří běžné nepříznivé účinky sedace, závratě, špatná koncentrace, diplopie, nevolnost, bolest hlavy, somnolence, ataxie a trombocytopenie, obvykle prožívá v menší míře ve srovnání s CBZ. Je třeba poznamenat, že výskyt hyponatrémie je závislý na dávce a zvlášť znepokojení, takže použití OXC by mělo být pečlivě sledováno, aby se zabránilo nerovnováze elektrolytu.

Velká retrospektivní studie zkoumající přirozenou anamnézu klasického TN se zaměřením na reakci na léčivo a snášenlivost CBZ a OXC prokázala robustní počáteční citlivost v rozmezí 98% (CBZ) a 94% (OXC). Po průměrných obdobích přibližně 8,6 (CBZ) a 13 (OXC) měsíců se však významná část pacientů (27% CBZ a 18% OXC) vyvinula netolerovatelnost a vyžadovala následné snížení dávky na nedostatečné hladiny pro vhodné léčbu bolesti. Poruchy CNS, včetně somnolence, posturální nevyváženosti a závratě, byly nejvýznamnějšími příčinami přerušení léčby u pacientů léčených CBZ, zatímco somnolence, posturální nevyváženost a hyponatremii byly primárními příčinami přerušení OXC.

Kromě toho kvantitativní zkoumání frekvence nepříznivých účinků a celkové tolerovatelnosti u pacientů, kteří dostávali CBZ a OXC pro léčbu léčby neuralgiformní bolesti prováděné Besi et al. zjistili, že dávka zvyšuje dostatečné pro zvládání bolesti následně zvýšilo nepříznivé kognitivní účinky (tj. poruchy paměti a koncentrace). Přesněji řečeno, zjistili, že standardní zvýšení dávky jedné jednotky vedlo k 50% zvýšení pravděpodobnosti zhoršení vedlejších účinků a případné neschopnosti k dosažení terapeutických požadavků na dávkování pro přiměřené potlačení bolesti. Za zmínku stojí, přehled Taylor et al. Analýza léčby CBZ na klasické TN za šestnáctileté období zjistila významný pokles účinnosti do čtvrtého roku s celkovou mírou selhání 44%, což vyžaduje alternativní léčbu.

Alternativy k CBZ a oxc gabapentinu Účinnost gabapentinu pro léčbu TN nebyla jasně prokázána. Klinické zkušenosti však vykazují lepší snášenlivost oproti CBZ nebo OXC, i když s nižší účinností. Gabapentin je stále spojován s somnolencí, závratěmi, bolestmi hlavy, zmatení, nevolností a hyperlipidemií. Gabapentin však může být použit pro pacienty, kteří jsou netolerantní na nebo pro které jsou CBZ nebo OXC neúčinné.

Nedávná dvouletá prospektivní studie v reálném životě od Heinskou et al. Cílem hodnocení prognózy lékařsky ošetřeného TN ve vysoce strukturovaném multidisciplinárním programu řízení. Nejčastěji využívanými léky na začátku studie byly OXC (29%), CBZ (28%) a Gabapentin (28%). Během dvouletého období sledování však 60% pacientů došlo ke změně předepsaného typu nebo počtu léků a ukončení léčby došlo u 23% pacientů. Ačkoli pevně regulovaný, individualizovaný režim léčby léčby vedl k příznivé prognóze pro téměř polovinu pacientů analyzovaných při dvouleté značce, 45% pacientů zpočátku zařazeno do studie bylo ztraceno pro sledování a významný počet pacientů (32%) uvedlo špatný výsledek (žádné snižování bolesti u 23% nebo bohoslužby v 9%). Navíc byla velká podskupina pacientů (27%) postoupena na chirurgický zákrok kvůli refraktororitu nebo netolerovatelnosti, i když optimální doba pro doporučení k chirurgickému zákroku zůstává důležitou nezodpovězenou otázkou. Autoři naznačují, že optimalizace léčby „by měla být provedena dříve, než jsou pacienti považováni za lékařsky refrakterní“.

Navzdory příznivé tolerovatelnosti OXC, dlouhodobá kohortová studie srovnávající OXC a chirurgickou léčbu neřešitelné TN zjistilo, že účinnost byla krátkodobá, což následně vyžaduje chirurgickou intervenci jako záchrannou terapii. Doporučení na neurochirurg se pohybovalo mezi 3 měsíci do 11 let po zahájení lékařské terapie. Chirurgie byla spojena s lepším výsledkem než OXC a autoři dospěli k závěru, že pacienti mohou z chirurgického zákroku na dříve v procesu onemocnění podstatně těžit.

Stručně řečeno, existuje vysoká pravděpodobnost (> 50%), že v průběhu času se pacienti s TN zpočátku reagují na lékařskou terapii stanou lékařsky refrakterní a nereagují na změny v zvyšování typu léků nebo dávkování. Nakonec, jak je uvedeno výše, důsledkem lékařské terapie je výrazná pravděpodobnost rozvoje nesnášenlivosti vyplývající z požadavků na dávkování přesahující bezpečné úrovně, což výrazně omezuje její použití. Dlouhodobá účinnost lékařské terapie je ohrožena netolerovatelností a v průběhu času neřešitelností bolesti.

Chirurgie byla historicky indikována pro ty, kteří se stanou netolerantními nebo odolnými vůči stále rostoucím požadavkům na dávkování potřebné k udržení účinnosti lékařské terapie. Neexistuje však žádný shoda ohledně počtu neúspěšných lékařských ošetření nezbytných k tomu, aby pacienta odpovídala chirurgickému doporučení. Navzdory omezenému dostupnému důkazu týkajícím se optimálního času chirurgického doporučení (36) se u mnoha pacientů stává bolest s dobou nemocí stále neřešitelnější (31). Proto existuje potřeba dalšího vyhodnocení potenciálních přínosů včasné chirurgie.

Chirurgické podle pokynů pro neurologickou akademii Americké akademie neurologie (AAN) a Evropské federace neurologických společností (EFNS) pro řízení TN, kdy se lékařská terapie stane neúčinnou kvůli špatné kontrole bolesti nebo netolerovatelnosti, je příštím rozumným krokem doporučení pro chirurgický zákrok. Níže jsou uvedeny tři nejběžnější chirurgické přístupy k léčbě TN.

Mikrovaskulární dekomprese (MVD):

V roce 1932 neurochirurg Walter Dandy zaznamenal konzistentní neurovaskulární kompresi (NVC) a dorzální kořenové abnormality u významné části pacientů s TN. Ačkoli se Dandyho hypotéza setkala s kritikou, dekompresivní chirurgie získala pozornost jako více důkazů o NVC a přínos dekomprese se objevil. S rostoucím důrazem na NVC jako domnělý mechanismus zodpovědný za TN se Peter Jannetta zaměřil na zdokonalení a legitimizaci postupu MVD využívaného dnes. Restorativní dekompresitivní chirurgie (tj. MVD) je nyní preferovanou chirurgickou léčbou v lékařsky refrakterní klasické TN se známým NVC.

Účelem MVD je mobilizovat trestné plavidlo, obvykle nadřazenou mozkovou tepnu, daleko od kořenové vstupní zóny (REZ) interpozicí skartovaného teflonu v bodě komprese, aby se zabránilo dalšímu kontaktu. Ačkoli mechanismus účinku MVD není dosud plně pochopen, dekomprese může umožnit sníženou citlivost a případnou remyelinizaci CNV. Remyelinizace však není okamžitým procesem a nelze předpokládat, že remyelinizace je příčinou okamžité úlevy od bolesti po MVD; Je pravděpodobné, že jsou ve hře další neznámé patofyziologické mechanismy.

Díky své robustní účinnosti zůstává MVD hlavní chirurgickou možností pro lékařsky refrakterní klasickou TN u příslušných chirurgických kandidátů. Velmi rané zprávy naznačovaly okamžité pooperační úlevu od bolesti u ~ 82% pacientů přímo po chirurgickém zákroku a udržovaly se u ~ 70% pacientů při 10leté značce. Novější systematický přehled uváděl podobné okamžité pooperační úlevy od bolesti, ke které dochází u 83,5% pacientů. Hlášená míra recidivy bolesti je napříč studiemi velmi variabilní. Obvykle citovanou postavou je, že recidiva bolesti se obecně vyvíjí do 2 let od chirurgického zákroku u přibližně 25% pacientů s 2-4% roční mírou recidivy poté.

Zatímco MVD je standardní chirurgický zákrok pro TN spojený s NVC, není to bez potenciálního rizika komplikací. Hlášené komplikace MVD zahrnují poruchu a ztrátu sluchu, tinnitus, závratě, ataxie, diplopie, únik mozkomíšního moku (CSF), meningitida, hemifaciální paréza a hypoestézie. Vzhledem k invazivní povaze MVD patří hlavní komplikace vzácné, ale vážné riziko mozkové hematom, supratentoriální a mozkové kmenové ischemie a infarkt a smrt. Kontraindikace na MVD mohou zahrnovat komorbidity ovlivňující toleranci vůči celkové anestézii, poruchy ovlivňující schopnost srážení krve nebo roztroušená skleróza (MS). Ukázalo se, že MVD je méně účinný a přináší vysoké riziko komplikací pro TN sekundární k MS, ačkoli někteří neurochirurgové to považují za pacienty s MS s důkazem NVC o zobrazování. Nedávná práce však naznačuje, že NVC nemusí hrát roli při vývoji a údržbě sekundárního TN spojeného s MS.

U pacientů, u kterých není NVC identifikována v době chirurgického zákroku, nebo u pacientů s idiopatickou TN, může být provedena varianta MVD zvaného vnitřní neurolýza (in). In, také označovaný jako „nervové kombinování“ je mikrochirurgický postup, kterým chirurg používá tupý špičkový nástroj k rozebírání cisternální části CNV do více nervových fascikulů. Nedávný systematický přehled zkoumající chirurgické výsledky v zjištění, že 85% -94,6% pacientů mělo vynikající okamžitý pooperační výsledek, s 3,9% -17% rozmezí recidivy jedno rok po operaci. Vzhledem k destruktivní povaze postupu je primární komplikací in in, vyskytující se u ~ 96% pacientů. Oblikální necitlivost však může být pravděpodobně přechodná u významné části pacientů a v průběhu času klesá na 1%-10%. Kromě toho byly hlášeny hlavní komplikace, jako je ulcerace rohovky a anestezie dolorosa.

Invazivní chirurgické techniky, jako je MVD a IN, jsou jistě vysoce účinné možnosti léčby, které poskytují trvalou úlevu od bolesti pro velkou část pacientů s TN. Malé, ale skutečné riziko velkých a drobných komplikací však omezuje jejich použití na lékařsky fit, obvykle mladší pacienty, obvykle s nejzávažnějšími formami bolesti TN a zdlouhavou anamnézou lékařské refraktorech. V souladu s tím mohou méně invazivní chirurgické přístupy přitahovat řadu pacientů s TN.

Stereotaktická radiochirurgie gama nože (GK-SRS):

Stereotaktická radiochirurgie (SRS) byla vyvinuta v roce 1951 švédským neurochirurgem Larsem Leksellem. Tato technika používá zdroje izotopů radioaktivních kobalt-60 k výrobě konvergujících zářeních protínajících se cílový objem a byla nakonec přizpůsobena pro léčbu TN. GK-SRS, považovaný za nejméně invazivní neurochirurgický přístup, je zcela neinvazivní než použití stereotaktické imobilizace hlavového rámu. V jedné relaci poskytuje GK-SRS vysoce koncentrovanou dávku ionizujícího záření na přesný léčebný cíl podél CNV (viz níže). GK-SRS se zaměřuje na CNV s vysokou přesností a přesností a distribuce dávky terapeutického záření je přesně přizpůsobena léčebným okrajem, takže ozáření okolních zdravých tkání nad rámec úpravy je minimální.

Optimální cíl GK-SRS v TN je kontroverzní. Nejčastěji se však používají dvě cílové zóny: vstupní zóna hřbetního kořene (Drez) (přední k křižovatce CNV s pons) a retrogasseriánská zóna (RGZ) (zadní k ganglionu Gasserion a přední vůči Drez), také jako střední-cidická segment. Srovnávací a retrospektivní studie prokázaly příznivější výsledky v přístupu RGZ v důsledku kratší doby k úlevě od bolesti, vyšší pravděpodobnosti úplné úlevy od bolesti bez léku, nižší výskyt obličejové necitlivosti obličeje a nižší rychlosti syndromu suchého oka. Kromě toho nebyla dosud jasně definována ideální dávka předpisu záření. Ve většině dostupné literatury se však maximální dávky pohybují od 70-90 Gy; Předpokládá se, že dávkování, které je příliš nízké, činí postup neúčinný pro dlouhodobou kontrolu bolesti, zatímco příliš vysoká dávka má za následek post-procedurální komplikace (např. Parostrestsie obličeje). Nalezení rovnováhy mezi 70-90 Gy tedy může být optimální; Ve skutečnosti Lee et al. zjistili, že podávání průměrné dávky 80 Gy poskytlo dříve a odolnější pooperační úlevu od bolesti.

GK-SRS nabízí alternativu minimálně invazivní léčby pro pacienty, kteří jsou refrakterní vůči lékařské nebo jiné chirurgické léčbě, nejsou kandidáty na invazivnější postup vyžadující obecnou anestézii nebo pacienty s poruchami koagulace nebo užívání léků ovlivňují faktory srážení a antikoagulační proteiny. GK-SRS však může být méně vhodný pro pacienty, u nichž je rychlá úleva od bolesti kritická, protože úleva od bolesti je obecně postupná (8-12 týdnů).

Existují důkazy, které podporují dlouhodobou bezpečnost a účinnost GK-SRS pro léčbu TN. Jedna taková studie uvedená v radiochirurgii (2006) prokázala trvanlivost primárních GK-SR pro rozšířenou kontrolu bolesti. Autoři zjistili, že polovina z 87% pacientů, kteří dosáhnou úplné kontroly bolesti, zůstává bezbolestná po dobu přibližně šesti let s nízkým výskytem vedlejších účinků (5%). Tato zjištění podporují další zprávy o prospěch primárních GK-SRS u pacientů bez předchozího neurochirurgického zásahu pro TN. Například Pollock et al. Zjistili, že u pacientů s předchozími chirurgickými zákroky zjistili tříletou úplnou míru pojistně-matematiku 49%, ve srovnání s 55% u pacientů, kde byla jejich primární léčba GK-SRS.

Podobně Huang et al. Posoudil výsledek primárního a opakovaného GK-SRS pro léčbu idiopatického TN a dospěl k závěru, že míra pojistně-matematická odezva (66% po 3 letech) byla podobná výsledku jiných výzkumů, které hodnotilo GK-SRS jako primární léčbu, s polovinou pacientů, kteří zažili svobodu bolesti bez použití léků během průměrného období sledování 5,7 let. Mezi námitky k těmto zjištění patří nedostatek randomizace vedoucí k potenciálnímu zkreslení výběru. Tato zjištění však ukazují, že primární GK-SR mohou poskytnout trvalou kontrolu bolesti a stanoví základ pro vyvolání dalších kontrolovaných studií.

Souhrnná data shromážděná Tuleasca et al. Při jejich systematickém přezkumu a metaanalýze GK-SRS pro TN poskytuje dosud nejsilnější důkaz podporující GK-SRS jako bezpečnou a efektivní terapii pro refrakterní TN. Čtyřicet pět studií SRS SRS (5687 pacientů) bylo analyzováno na základě svobody od bolesti (FFP), času na úlevu od bolesti (TTPR), míry recidivy, času na recidivu a přítomnost hypestestie nebo jiných komplikací a jejich příslušných časových bodech. Průměrný výsledek FFP s nebo bez nastavení léků byl 84,8% a průměrný výsledek FFP bez potřeby zcela 53,1%, s TTPR v rozmezí od 15 do 78 dnů. Průměrná míra opakování bolesti byla 24,6%, vyskytovala se mezi 7,5-20,4 měsíce. Kromě toho byla udržování úlevy od bolesti po 7 a 10 letech pozoruhodné v pěti studiích, mezi 22% a 59,7% (7 let) a 30% a 45,3% (10 let). Výskyt smyslové dysfunkce obličeje (tj. Hypestezie) je nejvýznamnější komplikací GK-SRS (21,7%), která se vyskytuje mezi 6 až 36 měsíci. K rozvoji obtěžující nebo velmi obtěžující hypestézie však došlo pouze u malého podílu pacientů (0%-17,3% Průměr = 3,1%). Mezi další vzácné vedlejší účinky patřilo suché oko, bolest deafferentace a keratitida. Ve studiích 27/45 GK-SRS nebyly hlášeny žádné vedlejší účinky. Kromě toho jsou malignity spojené s GK-SRS vzácné, s kumulativním výskytem 0,00045% za 10 let. Mezi další neobvyklé komplikace patří suché oko (1,9%-22,4%) a keratitida (2,7%-7%).

Ačkoli existují značné důkazy na podporu GK-SRS pro léčbu lékařsky refrakterní TN, v literatuře zůstává pozoruhodná mezera zkoumající velmi časné GK-SR. Zvláštní význam, ze 45 studií přezkoumaných Tuleasca et al., Pouze jedna retrospektivní studie analyzovala GK-SRS, když se používá výhradně jako primární chirurgická léčba v TN. Mousavi et al. uvedli počáteční úlevu od bolesti u 88% pacientů v rozmezí od tří dnů do šesti měsíců po léčbě. Autoři zjistili, že dřívější léčba GK-SRS (do 3 let od nástupu bolesti) vedla k dřívější úlevě od bolesti (medián 1 týdne) ve srovnání s 6 týdny u pacientů, jejichž bolest byla přítomna déle než tři roky před GK-SRS. Kromě toho byla u většího procenta pacientů, jejichž anamnéza bolesti byla 3 roky nebo méně (1 rok 93%, 10 let 73%), ve srovnání s těmi, jejichž bolest přetrvávala déle před léčbou GK-SRS (1 rok 63%, 10 let 28%), navíc byla pozorována delší doba adekvátní kontroly bolesti. Kromě toho byl u větší části pacientů s anamnézou bolesti <3 roky ve srovnání s> 3letou anamnézou bolesti (52% po 3 letech) pozorován delší interval úlevy od bolesti (52%). Pacienti s anamnézou bolesti po dobu> 3 let před GK-SR měli 8% pravděpodobnost, že budou bez bolesti bez léků do 5. a 0% v roce 10, ve srovnání se 73% a 40%, v tomto pořadí u pacientů s bolestí <3 roky.

Kromě toho nedávná mezinárodní multicentrická studie navrhla zvážení dřívější radiochirurgie (do 4 let od diagnózy), protože zjistili, že pacienti měli kratší interval k úlevě od bolesti a přinesli významné snížení využití doplňkového léku v tomto časovém rámci. Dohromady tato zjištění poukazují na potenciální hodnotu časné léčby GK-SRS při poskytování rychlejší a odolnější úlevy od bolesti bez léků, s velmi nízkou mírou nepříznivých vedlejších účinků.

Odůvodnění Navzdory vysoké pravděpodobnosti prožívání nepříznivých účinků a velmi kvalitních důkazů podporujících jeho použití před nabídkou chirurgického zákroku existuje silné doporučení, aby CBZ byla implementována jako standard léčby péče pro TN. Zatímco počáteční účinnost lékařské terapie argumentuje pro implementaci farmaceutické léčby jako přístupu první linie, dlouhodobá účinnost je bráněna vysokou pravděpodobností rozvoje nesnášenlivosti vůči léčbě. V současné době však nejsou k dispozici žádné definitivní údaje, které by určily, kolik pokusů o lécích je vyžadováno před doporučením na chirurgický zákrok, ani nebyla stanovena optimální doba pro chirurgické doporučení. Ačkoli některé pokyny uvádějí, že až tři skupiny léků jsou zkoušeny, někteří odborníci se domnívají, že pacienti, kteří selhávají v lékařské terapii první linie, pravděpodobně nebudou reagovat na jiné léky a měli by být na chirurgický zákrok předáni dříve.

Nakonec zůstává odpovědností léčebného lékaře zjistit, kdy by měl být pacient považován za chirurgický zásah. Cesty péče o pacienty s TN jsou však mimořádně variabilní díky široké škále odborníků, kteří jsou dostupnými a neprůkaznými doporučeními léčby. Existují však důkazy o tom, že pacienti se refrakterní vůči lékařské terapii preferují dřívější chirurgický zákrok.

Vzhledem k tomu, že chirurgický zákrok je zapojen do významného procenta pacientů (> 50%), kteří se nakonec stanou lékařsky refrakterní, variabilita v doporučeních léčby a následné zpoždění v chirurgickém doporučení může bránit přístupu k léčbě před kritickým obdobím, ve kterém akutní bolest přecházejí na chroničtější, obtížně léčebnou bolest. Chronifikace bolesti je výsledkem rozšířené nerovnováhy amplifikace a inhibice bolesti, a to jak periferně, tak centrálně, což vede k neuronální hyperexcitabilitě a zvýšené hypersenzitivitě bolesti vůči neškodným podnětům. V důsledku toho rostoucí důkazy naznačují odlišné strukturální a funkční maladaptivní přestavbu centrálního a periferního nervového systému u jedinců s chronickými poruchami bolesti. Jistě lze argumentovat, že dřívější chirurgický zásah před chronifikací bolesti má zvukové teoretické důvody.

Zatímco MVD je obecně počátečním doporučením chirurgické léčby pro klasické pacienty s TN, není to bez rizika vážných komplikací a nemusí být vhodné být u pacientů nevhodných pro otevřenou kraniotomii nebo pacienty s diagnózou sekundární nebo idiopatické TN. Podobně perkutánní postupy také nesou alespoň určité riziko katastrofických komplikací, vyžadují buď celkovou anestézii nebo vědomou sedaci a jsou spojeny s relativně vysokou mírou recidivy v průběhu času. GK-SRS je však dobře tolerován a jeho dlouhodobá bezpečnost a účinnost jsou dobře zavedeny. Hlášené komplikace jsou obvykle přechodné a závažné, trvalé komplikace jsou mimořádně vzácné.

Současná doporučení uvádějí, že chirurgické komplikace by měly být při určování vhodného průběhu léčby vyváženy proti nepříznivým účinkům dlouhodobé lékařské terapie. V souladu s tím je vhodné vzít v úvahu, že počet potřebný k poškození (NNH) pro nejvýznamnější komplikaci GK-SR (tj. Hypestezie) je přibližně 4,7 ve srovnání s přibližně 2,6 pro alespoň jeden nepříznivý účinek CBZ.

Omezení a mezery v současné literatuře zkoumající primární GK-SRS pro léčbu TN motivovaly cíl tohoto výzkumu. Přestože některá zde diskutovaná literatura naznačuje, že dřívější léčba GK-SR má za následek trvalou dlouhodobou remisi bolesti, tento výzkum nebyl dosud hodnocen v kontrolované klinické studii. Je tedy třeba, aby takový kontrolovaný výzkum poskytl další důkazy na podporu bezpečnosti a účinnosti GK-SRS jako primárního zásahu pro TN a vést budoucí doporučení o léčbě.

Pokud by GK-SRS, implementovaný jako léčba první linie pro TN, se ukáže jako bezpečné a efektivní, pak by tento výzkum představoval posun paradigmatu v řízení TN. Klinicky se tato zjištění promítne do menší nejednoznačnosti v optimálním čase do chirurgického doporučení a zvýšené ochoty postoupit pacienty na dřívější chirurgický zákrok. Výsledkem je, že pokyny pro léčbu TN mohou přijmout pevnější doporučení pro dřívější chirurgickou léčbu, což umožňuje klinickým lékařům i pacientům s informovanějším rozhodovacím potenciálem. Ověření důkazů ve prospěch GK-SRS jako životaschopné možnosti léčby první linie může zmírnit potenciálně škodlivé důsledky prodlouženého trvání onemocnění při chronifikaci bolesti a celkové újmě kvality života s prodlouženým nedostatečným lékařským léčbou.