Ultra-terävä gammaveitsen stereotaktinen radiokirurgia TN: lle (URGEnt-TN)

Tausta -kolmois neuralgia (TN) on krooninen, usein heikentävä, neuropaattinen kasvojen kiputila, jonka likimääräinen globaali esiintyvyys on 12 tapausta 100 000: sta ja naisten hallitsevuus 3: 2, joka tapahtuu pääosin kuudennen vuosikymmenen aikana ja kasvaa iän myötä, huipputeknologia. Päänsärkyhäiriöiden (ICHD-3) mukaan TN: lle on ominaista "toistuva yksipuolinen lyhyt sähköiskin kaltainen kipu, joka on äkillinen puhkeamisessa ja lopettamisessa, rajoittuen kolmoishermon yhden tai useamman jakautumisen jakautumiseen (kallonhermo viisi-CNV) ja syyttömien stimulaatioiden laukaisemiseen". CNV jakautuu kolmeen erilliseen alajakoon, joissa on aistitiedot päänahan, otsan, silmien, ylä- ja ala -silmäluomien, nenän ja suun ontelojen limakalvojen, etuosan, poskien, hampaiden, alempien ja ylempien huulten sekä syvät rakenteet pään sisällä. TN: n vakava lancoiva kipu voi laukaista arkielämässä kokeneiden yleisten somatosensoristen ärsykkeiden, kuten pureskelun, puhumisen, hampaiden harjaaminen, lämpötilan muutokset tai kosketuspaine kasvoihin; Kipukohtauksia voi esiintyä myös täysin spontaanisti.

Tämän tilan vakavuuden vuoksi nopea kivunhallinta on kriittisen tärkeää. Yleensä farmaseuttista terapiaa käytetään ensisijaisena hoidona, yleensä epilepsialääkkeiden muodossa, joiden tiedetään olevan tehokkaita neuropaattisen kivun kanssa, karbamatsepiinin (CBZ) ollessa kultastandardi. Valitettavasti nämä tekijät aiheuttavat merkittävän haittavaikutusten riskin, joka vaihtelee ataksiasta, kaksoisnäkymästä, hyponatremiasta, sekaannuksesta ja vapinasta vakavampiin komplikaatioihin, kuten sydämen rytmihäiriöihin, aplastiseen anemiaan, hepatoksisuuteen, toksiseen epidermaaliseen nekrolyysiin ja annoksiin, jotka saavuttavat myrkylliset tasot. Usein vaaditaan lisääntyneitä annoksia terapeuttisen kivun lievittämiseksi ajan myötä. Itse asiassa, vaikka lääkkeet voivat olla TN: n tavanomainen ensisijainen hoito,> 50% potilaista epäonnistuu lopulta lääketieteellisessä hoidossa. Epäsuotuisten haittavaikutusten ja vähentyneen lääkkeen vasteen yhdistelmä voi johtaa yleisen hyvinvoinnin pitkäaikaiseen häiriöihin huomattavassa osassa TN-potilaita.

Yleensä kirurgiset vaihtoehdot (ts. Mikrovaskulaariset dekompressio (MVD), perkutaaninen rhizotomia (PR) ja gammaveitsen stereotaktinen radiokirurgia (GK-SRS)) on varattu potilaille, jotka luokitellaan "lääketieteellisesti peruuttamiseen". Pohjimmiltaan kirurgista hoitoa tarjotaan pelastusterapiana, kun lääkkeiden hoito on epäonnistunut. Kirurgisista vaihtoehdoista GK-SRS on erittäin tarkka sädehoidon tyyppi, joka on ylivoimaisesti vähiten invasiivinen, joka kantaa mukanaan alhaisin vakavien haittavaikutuksiin liittyvien riskien riski. GK-SRS: n turvallisuuden ja tehokkuuden tukemiseksi on olemassa hyviä todisteita lääketieteellisesti heijastumisessa TN: ssä, ja jotkut tiedot viittaavat siihen, että aikaisempi interventio (3-4 vuoden kuluessa kivun puhkeamisesta) voi johtaa parempia pitkäaikaisia ​​kiputuloksia. Ei kuitenkaan tiedetä, onko ultrakaveri-interventio GK-SRS: n kanssa ennen kuin lääketieteellisen heijastumisen todellista kehitystä voi jotenkin muuttaa TN: n luonnollista etenemistä, välttäen siten suuriannoksisen lääketieteellisen terapian tarvetta kokonaan ja siihen liittyvät sivuvaikutukset.

Tavoite

Tutkijoiden tavoitteena on arvioida GK-SRS: n toteutettavuutta ja potentiaalista hyötyä erittäin terävänä hoitovaihtoehtona TN: lle. Kun otetaan huomioon GK-SRS: n vakiintunut siedettävyys, oletetaan, että erittäin terävä GK-SRS:

1. tarjota kestävämpi kivunlievitys verrattuna myöhempiin GK-SRS: iin;
2. vähentää tai eliminoida suuriannoksisen lääketieteellisen hoidon tarve; ja
3. on alhaisempi vakavien komplikaatioiden riski verrattuna muihin ensilinjan hoitoon.

Hoito ottaen huomioon TN: n kivun ja muiden kraniofaasisten kipukokonaisuuksien päällekkäisyys, hoito viivästyy usein väärän diagnoosin vuoksi. Itse asiassa TN -potilaille tehdään usein tarpeetonta hammaslääketieteellistä toimenpidettä, kun otetaan huomioon oireiden pääasiallinen lokalisointi ylä- ja mandibulaaristen kasvojen dermatomien sisällä, ennen kuin oikea diagnoosi on tehty. Lisäksi potilaille, jotka esittävät perusterveydenhuollon tai kiireellisiä lääkäreitä, joilla on pysyviä ja heikentävää kipua, voi olla virheellisesti määrätty kipulääkkeitä ja opioideja, jotka ovat tehottomia tukahduttamaan neuropaattisia TN-kipua.

TN: n varhainen tunnistaminen on välttämätöntä pitkäaikaisen kärsimyksen lieventämisessä ja käsittelemättömän kivun mahdollisesti vammaisissa vaikutuksissa. On osoitettu, että taudin kestolla voi olla tärkeä rooli hoidon tulenkestävyydessä, joka väittää varhaisen puuttumisen puolesta. Kuten edellä mainittiin, tyypillisesti farmakologisten aineiden lääketieteellinen terapia on kokeiltu alkuperäiseksi kivunhallintastrategiaksi; Sisällytettävyyden tai lääketieteellisen tulenkestävyyden kehittämisen tapauksessa kirurgisia vaihtoehtoja tutkitaan sitten seuraavana askeleena.

Lääketieteellisen terapian karbamatsepiini ja okskarbatsepiini Yleinen suositus ensimmäisen linjan TN-hoitoon on karbamatsepiinin (CBZ) koe, epilepsialääke, jota käytetään sen kipulääkkeisiin. CBZ kohdistuu spesifisesti jännitteellisiin natriumkanaviin muuttamalla natriumin saatavuutta synaptisten impulssien aikana vähentämällä tai estämällä hermosolujen herkkyyttä, mikä vähentää toistuvaa neuropaattista kivun signalointia.

Varhaisimmassa TN: n kliinisessä hyödyntämisessä CBZ tuotti lupaavia tuloksia pieneen potilasryhmään. Myöhemmin BLOM: n suorittamassa tutkimuksessa todettiin, että 90%: lla potilaista oli suotuisa alkuvaste (24 tunnin sisällä) CBZ: lle. Seuraavat kontrolloidut tutkimukset vahvistivat edelleen CBZ: n hyödyllisyyden alkuperäisessä kivunhallinnassa, ja CBZ: stä tuli TN -hoidon tukikohta.

CBZ pysyy TN: n vertailuarvona ensimmäisen linjan hoidon voimakkaan alkuperäisen tehokkuuden vuoksi. CBZ: n tehokkuutta ja turvallisuutta tutkittaessa akuutissa ja kroonisissa kipuolosuhteissa tutkittiin kuitenkin, että 40% -66% potilaista kärsi haittavaikutuksia. CBZ: n yleisesti ilmoitetut haittavaikutukset ovat somnolenssi, huimaus, kaksoisnäkymä, ihottuma, pahoinvointi, päänsärky, oksentelu, vapina, ataksia, häiriintynyt uni, mielialan muutokset, keskittymisen puute, muistin menetys ja hyponatremia. Harvinaisissa olosuhteissa voi olla vakavia haittavaikutuksia, mukaan lukien myelosuppressio, hepatotoksisuus, lymfadenopatia, systeeminen lupus erythematosus, kohonneet maksaentsyymit, hematologiset dyskrasiat, trombosytopenia ja aplastinen anemia. Yleensä on suositeltavaa, että niille, joilla on sydän-, maksa-, luuydin- tai munuaissairaushistoria, käydään säännöllistä veren seurantaa, koska CBZ voi todennäköisemmin tuottaa myrkyllisiä vaikutuksia näillä potilailla. Lisäksi HLA-B*15: 02 -alleelin läsnäolo, joka löydettiin melkein yksinomaan Aasian sukututkimuksesta, vaatii aasialaisen linjan potilailla geenitestejä määrittääkseen mahdollisen CBZ: n indusoiman Stevens-Johnson-oireyhtymän ja myrkyllisen epidermaalisen nekrolyysin riskin, joilla voi olla hengenvaahtovaikutuksia.

CBZ -intoleranssin tapauksessa okskarbatsepiini (OXC), CBZ: n ketojohdannainen, voidaan kokeilla, koska toimintamekanismi on samansuuntainen karbamatsepiini; OXC: llä on kuitenkin osoitettu olevan vähemmän sivuvaikutuksia, vasta -aiheita ja yleisesti parempaa siedettävyyttä. Samoin kuin CBZ, yleisiä haittavaikutuksia ovat sedaatio, huimaus, huono pitoisuus, diplopia, pahoinvointi, päänsärky, somnolenssi, ataksia ja trombosytopenia, jotka ovat tyypillisesti vähäisemmässä määrin verrattuna CBZ: hen. Huomattakoon, että hyponatremian esiintyvyys on annoksesta riippuvainen ja erityisen huolestuttava, joten OXC: n käyttöä olisi tarkkailtava huolellisesti elektrolyyttien epätasapainon välttämiseksi.

Suuri retrospektiivinen tutkimus, jossa tutkittiin klassisen TN: n luonnollista historiaa keskittyen lääkkeiden reaktiivisuuteen ja CBZ: n ja OXC: n siedettävyyteen, osoitti voimakasta alkuperäistä reaktiivisuutta välillä 98% (CBZ) ja 94% (OXC). Kuitenkin noin 8,6 (CBZ) ja 13 (OXC) kuukauden keskimääräisten ajanjaksojen jälkeen merkittävä osa potilaista (27% CBZ ja 18% OXC) kehittyi suvaitsemattomuus ja vaati myöhempää annosten vähentämistä riittämättömien tasojen riittämättömäksi kivunhallinnasta. CNS: n häiriöt, mukaan lukien somnonssi, posturaalinen epätasapaino ja huimaus, olivat näkyvimmät syyt hoidon lopettamiseen CBZ: llä hoidetuilla potilailla, kun taas aiheellisuus, posturaalinen epätasapaino ja hyponatremia olivat ensisijaisia ​​syitä OXC: n lopettamiseen.

Lisäksi haittavaikutusten ja yleisen siedettävyyden kvantitatiivinen tutkimus CBZ: n ja OXC: n yleisen siedettävyyden tiheydestä Beli et al. havaitsi, että annos lisääntyy riittävästi kivunhallinnassa, myöhemmin lisäsi haitallisia kognitiivisia vaikutuksia (ts. Muisti- ja keskittymishäiriöitä). Tarkemmin sanottuna he havaitsivat, että tavanomainen yhden yksikön annosten lisäys johti 50%: n lisääntymiseen vähentyvien sivuvaikutusten todennäköisyyden ja mahdollisen kyvyttömyyden saavuttamisen saavuttamiseksi terapeuttisten annosvaatimusten saavuttamiseksi riittävän kivun tukahduttamiseksi. Huomattakoon, että Taylor et ai. CBZ: n hoidon analysointi klassisen TN: n aikana kuudentoista vuoden ajanjaksolla havaittiin huomattava tehokkuus vuodessa neljään mennessä, kun kokonaismäärä 44%: n epäonnistumisaste vaatii vaihtoehtoista hoitoa.

CBZ: n ja OXC -gabapentiinin vaihtoehtoja gabapentiinin tehokkuutta TN: n hoidossa ei ole selvästi osoitettu. Kliininen kokemus osoittaa kuitenkin parempaa siedettävyyttä CBZ: n tai OXC: n suhteen, vaikkakin pienemmällä tehokkuudella. Gabapentiini liittyy edelleen somnolenssiin, huimaukseen, päänsärkyyn, sekaannukseen, pahoinvointiin ja hyperlipidemiaan. Siitä huolimatta gabapentiinia voidaan käyttää potilaille, jotka ovat suvaitsemattomia tai joille CBZ tai OXC ovat tehottomia.

Heinskou et al. Tavoitteena on arvioida lääketieteellisesti käsitellyn TN: n ennustetta erittäin jäsenneltyyn monitieteiseen hallintaohjelmaan. Yleisimmin käytettyjä lääkkeitä tutkimuksen alussa olivat OXC (29%), CBZ (28%) ja gabapentiini (28%). Kahden vuoden seurantajakson aikana 60 prosentilla potilaista kokenut muuten määrätyn tyypin tai lääkkeiden lukumäärän, ja hoidon lopettaminen tapahtui 23 prosentilla potilaista. Vaikka tiiviisti säännelty, yksilöllinen huumehoito-ohjelma johti suotuisan ennusteeseen lähes puolelle kahden vuoden merkinnän analysoiduista potilaista, 45% tutkimuksessa alun perin ilmoittautuneista potilaista menetettiin seurannan suhteen ja huomattava määrä potilaita (32%) ilmoitti huonosta tuloksesta (kivun väheneminen 23%: lla tai kivun pahenemisella 9%: lla). Lisäksi suuri osa potilaista (27%) viitattiin leikkaukseen tulenkestävyyden tai suvaitsemattomuuden vuoksi, vaikka optimaalinen aika leikkaukseen on edelleen tärkeä vastaamattoman kysymyksen. Kirjoittajat viittaavat siihen, että hoidon optimointi "tulisi tehdä ennen kuin potilaita pidetään lääketieteellisesti tulenkestävänä".

Huolimatta OXC: n suotuisasta siedettävyydestä, pitkäaikaisessa kohorttitutkimuksessa, jossa verrattiin oxC: tä ja hallitsemattoman TN: n kirurgista hoitoa, havaittiin, että tehokkuus oli lyhytaikainen, edellyttäen myöhemmin kirurgista interventiota pelastusterapiana. Neurokirurgiin lähettäminen vaihteli 3 kuukaudesta 11 vuoteen lääketieteellisen hoidon aloittamisen jälkeen. Leikkaus liittyi parempaan tulokseen kuin OXC ja kirjoittajat päättelivät, että potilaat voivat hyötyä huomattavasti leikkauksesta aikaisemmin sairausprosessissa.

Yhteenvetona voidaan todeta, että on olemassa suuri todennäköisyys (> 50%), että ajan myötä TN -potilaat, jotka alun perin reagoivat lääketieteelliseen hoitoon Viime kädessä, kuten edellä esitetään, lääketieteellisen hoidon seuraus on huomattava todennäköisyys kehittää suvaitsemattomuutta, joka johtuu turvallisesta tasosta ylittävistä annosvaatimuksista, rajoittaen merkittävästi sen käyttöä. Lääketieteellisen hoidon pitkäaikainen tehokkuus vaarantuu suvaitsemattomuus ja ajan myötä kivun tunkeutuvuus.

Leikkaus on historiallisesti osoitettu niille, jotka ovat suvaitsemattomia tai vastustuskykyisiä jatkuvasti kasvaville annosvaatimuksille, joita vaaditaan lääketieteellisen hoidon tehokkuuden ylläpitämiseksi. Ei kuitenkaan ole yksimielisyyttä epäonnistuneiden lääketieteellisten hoitojen lukumäärästä, joka on tarpeen kirurgiseen lähetykseen sopivan potilaan tekemiseksi. Huolimatta rajoitetuista todisteista optimaalisesta ajasta kirurgiseen lähettämiseen (36), monilla potilailla kipu muuttuu yhä hallitsemattomammaksi sairauden keston myötä (31). Siksi varhaisen leikkauksen mahdollisia hyötyjä on tarpeen arvioida edelleen.

Kirurginen Yhdysvaltain neurologian akatemian (AAN) ja Euroopan neurologisten yhteiskuntien (EFNS) -ohjeiden Euroopan Federation of TN -hoitoa koskevat ohjeet, kun lääketieteellinen terapia tulee tehoton huonojen kivunhallinnan tai suvaitsemattomuuden vuoksi, leikkauksen viittaus on seuraava kohtuullinen askel. Alla on hahmoteltu kolme yleisintä kirurgista lähestymistapaa TN: n hoitoon.

Mikrovaskulaarinen dekompressio (MVD):

Vuonna 1932 neurokirurgi Walter Dandy totesi johdonmukaiset neurovaskulaariset puristukset (NVC) ja selkäjuurien poikkeavuudet merkitsevässä osassa TN -potilaita. Vaikka Dandyn hypoteesi sai kritiikkiä, dekompressiivinen leikkaus sai huomion, kun NVC: tä ja dekompression hyötyä tulivat enemmän todisteita. Peter Jannetta pyrki lisäämään NVC: tä yhä NVC: n olevan oletettuna mekanismina TN: stä tarkentamaan ja laillistamaan nykyään käytettyä MVD -menettelyä. Palauttava dekompressiivinen leikkaus (ts. MVD) on nyt edullinen kirurginen hoito lääketieteellisesti tulenkestävässä klassisessa TN: ssä tunnetulla NVC: llä.

MVD: n tarkoituksena on mobilisoida loukkaava alus, tyypillisesti ylivoimainen pikkuaivovaltimo, pois juuren sisääntulovyöhykkeeltä (Rez) sijoittamalla silputtu teflon puristuspisteeseen, jotta estävät lisäkontaktin. Vaikka MVD: n vaikutusmekanismia ei ole vielä täysin ymmärretty, dekompressio voi mahdollistaa CNV: n vähentyneen herkkyyden ja mahdollisen remyelinaation. Remyelinaatio ei kuitenkaan ole välitön prosessi, eikä voida olettaa, että remyelinaatio on MVD: n jälkeen välitöntä kivunlievitystä; On uskottavaa, että muut tuntemattomat patofysiologiset mekanismit ovat pelissä.

Vahvan tehokkuutensa vuoksi MVD on edelleen tärkein kirurginen vaihtoehto lääketieteellisesti tulenkestävälle klassiselle TN: lle sopivissa kirurgisissa ehdokkaissa. Hyvin varhaiset raportit osoittivat välitöntä leikkauksen jälkeistä kivunlievitystä ~ 82%: lla potilaista suoraan leikkauksen jälkeen ja ylläpidettiin ~ 70%: lla potilaista 10-vuotisella merkinnällä. Tuoreemmassa systemaattisessa katsauksessa ilmoitettiin samanlaisesta välittömästä leikkauksen jälkeisestä kivunlievityksestä, joka tapahtui 83,5%: lla potilaista. Raportoitu kivun toistumisen määrät ovat hyvin vaihtelevia tutkimuksissa. Yleisesti noteerattu luku on, että kivun toistuminen kehittyy yleensä 2 vuoden kuluessa leikkauksesta noin 25 prosentilla potilaista, ja sen jälkeen 2–4%: n vuotuinen uusiutumisaste.

Vaikka MVD on NVC: hen liittyvä TN: n tavanomainen kirurginen toimenpide, se ei ole ilman potentiaalista komplikaatioriskiä. Raportoidut MVD: n komplikaatiot sisältävät kuulovammaisuus ja menetykset, tinnitus, huimaus, ataksia, diplopia, aivo -selkäydinnesteen (CSF) vuoto, aivokalvontulehdus, hemifaciaalinen pareesi ja hypoestesia. MVD: n invasiivisen luonteen vuoksi suuriin komplikaatioihin kuuluvat harvinainen, mutta vakava aivojen hematooman, supratentoriaalisen ja aivorungon iskemian ja infarktin sekä kuoleman riski. MVD: n vasta -aiheisiin voivat sisältää aiheuttamia sairauksia, jotka vaikuttavat toleranssiin yleiseen anestesiaan, veren hyytymiskykyyn vaikuttavat häiriöt tai multippeliskleroosi (MS). MVD: n on osoitettu olevan vähemmän tehokas ja sillä on suuri komplikaatioriski TN: lle MS: lle, vaikka jotkut neurokirurgit pitävät sitä MS -potilailla, joilla on todisteita NVC: stä kuvantamisesta. Viimeaikainen työ viittaa kuitenkin siihen, että NVC: llä ei välttämättä ole merkitystä MS: hen liittyvän toissijaisen TN: n kehittämisessä ja ylläpidossa.

Potilaille, joille NVC ei tunnisteta leikkauksen aikana, tai potilailla, joilla on idiopaattinen TN, voidaan suorittaa MVD -variantti, jota kutsutaan sisäiseksi neurolyysiksi (IN). Sissa, jota kutsutaan myös nimellä "hermo-yhdistelmä", on mikrosurginen menettely, jonka avulla kirurgi käyttää tylsän TIP-instrumentin leikkaamaan CNV: n säiliömäistä osaa useisiin hermokiinnikkeisiin. Äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa, jossa tutkittiin kirurgisia tuloksia, havaittiin, että 85–94,6 prosentilla potilaista oli erinomainen välitön jälkeinen tulos, ja toistumisalueella oli 3,9–17% yhden vuoden leikkauksen jälkeen. Menettelyn tuhoisan luonteen vuoksi kasvojen tunnottomuus on ensisijainen komplikaatio, joka esiintyy ~ 96%: lla potilaista. Kasvojen tunnottomuus voi kuitenkin todennäköisesti olla ohimenevää merkittävää osaa potilaista, mikä laskee ajan myötä 1% -10%: iin. Lisäksi suurista komplikaatioista, kuten sarveiskalvon haavaumista ja anestesia -dolorosasta, on ilmoitettu harvoin.

Invasiiviset kirurgiset tekniikat, kuten MVD ja IN, ovat varmasti erittäin tehokkaita hoitovaihtoehtoja, jotka tarjoavat kestävää kivunlievitystä suurelle osalle TN -potilaita. Pieni, mutta todellinen suurten ja pienten komplikaatioiden riski rajoittaa niiden käyttöä lääketieteellisesti tyypillisesti nuorempien potilaiden, yleensä vakavimpien TN-kivun muotojen ja pitkäaikaisen lääketieteellisen heijastumisen historialla. Näin ollen vähemmän invasiiviset kirurgiset lähestymistavat voivat houkutella useita TN-potilaita.

Gammaveitsen stereotaktinen radiokirurgia (GK-SRS):

Stereotaktinen radiokirurgia (SRS) kehitti vuonna 1951 Ruotsin neurokirurgi Lars Leksell. Tekniikalla käytetään radioaktiivisia kobolt-60-isotooppilähteitä konvergoivien säteilypalkkien tuottamiseksi, joka katkaisee kohdetilavuuden, ja se lopulta mukautettiin TN: n käsittelemiseen. GK-SRS: llä pidetään vähiten invasiivisena neurokirurgisena lähestymistapana, ja se on täysin ei-invasiivinen kuin stereotaktisen pääkehyksen immobilisaation käyttö. Yhdessä istunnossa GK-SRS tarjoaa erittäin tiivistetyn ionisoivan säteilyn annoksen tarkkaan käsittelytavoitteeseen CNV: tä pitkin (katso alla). GK-SRS kohdistuu CNV: hen suurella tarkkuudella ja tarkkuudella, ja terapeuttisen säteilyannoksen jakautuminen on tarkasti räätälöity hoitomarginaaleille, jotta ympäröivien normaalien terveiden kudosten säteilytys on minimaalinen.

Optimaalinen GK-SRS-tavoite TN: ssä on kiistanalainen. Kahta kohdevyöhykettä käytetään kuitenkin yleisimmin: selkäjuuren sisääntulovyöhyke (DREZ) (CNV: n etuosan etuosan ponien risteyksen kanssa) ja retrogasserian vyöhyke (RGZ) (takaosaan Gasserion Ganglion ja Drezin etuosa), viitattu myös puolivälisisän segmentiksi. Vertailevat ja retrospektiiviset tutkimukset ovat osoittaneet suotuisampia tuloksia RGZ -lähestymistavassa, joka johtuu lyhyemmasta kivunlievityksestä, täydellisen kivunlievityksen todennäköisyydestä ilman lääkkeitä, heikompi kohtuullisen kasvojen tunnottomuuden esiintyvyys ja pienempi kuiva silmäoireyhtymä. Lisäksi ihanteellista säteilyn reseptiä annosta ei ole vielä määritelty selvästi. Useimmissa käytettävissä olevissa kirjallisuudessa maksimaaliset annokset ovat kuitenkin 70-90 Gy; Ajatellaan, että annostelu, joka on liian alhainen Siten tasapainon löytäminen välillä 70-90 GY voi olla optimaalinen; Itse asiassa Lee et ai. havaitsi, että keskimääräisen 80 Gy -annoksen antaminen tuotti aikaisempaa ja kestävämpää leikkauksen jälkeistä kivunlievitystä.

GK-SRS tarjoaa minimaalisesti invasiivisen hoidon vaihtoehdon potilaille, jotka ovat tulossa lääketieteelliseen tai muuhun kirurgiseen hoitoon, eivät ole ehdokkaita invasiivisempaan toimenpiteeseen, joka vaatii yleistä anestesiaa, tai potilaille, joilla on hyytymishäiriöitä tai lääkkeiden ottaminen vaikuttaa hyytymistekijöihin ja antikoagulanttiproteiineihin. GK-SR: t voivat kuitenkin olla vähemmän sopivia potilaille, joilla nopea kivunlievitys on kriittistä, koska kivunlievitys on yleensä asteittaista (8-12 viikkoa).

On todisteita GK-SRS: n pitkäaikaisen turvallisuuden ja tehokkuuden tukemisesta TN: n hoidossa. Yksi tällainen radiokirurgiassa (2006) raportoitu tutkimuksessa osoitettiin primaaristen GK-SR: ien kestävyyden laajennetun kivun hallinnan varalta. Kirjoittajat havaitsivat, että puolet 87%: sta potilaista, jotka saavuttavat täydellisen kivunhallinnan, ovat kivuttomia noin kuuden vuoden ajan, ja sivuvaikutusten esiintyvyys on alhainen (5%). Nämä havainnot tukevat muita raportteja primaaristen GK-SRS: n eduksi potilailla, joilla ei ole aikaisempaa neurokirurgista interventiota TN: lle. Esimerkiksi Pollock et ai. havaitsi 3 vuoden täydellisen kivuttoman vakuutusmatemaattisen 49%: n määrän potilailla, joilla oli aikaisemmat kirurgiset toimenpiteet, verrattuna 55%: iin potilailla, joilla GK-SRS oli heidän ensisijainen hoito.

Samoin Huang et ai. Arvioi primaarisen ja toistuvan GK-SRS: n tulokset idiopaattisen TN: n hoidossa ja päätteli, että vakuutusmatemaattinen vasteprosentti (66% 3 vuoden kohdalla) oli samanlainen kuin muiden GK-SR: ien arviointi ensisijaisena hoidona, ja puolet potilaista oli kipuvapaus ilman lääkitysten käyttöä 5,7 vuoden ajan. Näiden havaintojen varoitukset sisältävät satunnaistamisen puute, joka johtaa potentiaaliseen valintapoikkeamaan. Siitä huolimatta nämä havainnot osoittavat, että primaariset GK-SR: t voivat tarjota kestävän kivun hallinnan ja luodaan perustan edelleen kontrolloiduissa tutkimuksissa.

Yhdistetyt tiedot, jotka ovat kerääneet Tuleasca et ai. GK-SRS: n systemaattisessa tarkistuksessa ja metaanalyysissä TN: lle tarjoaa tähän mennessä vahvin näyttö GK-SRS: n tukemiseksi turvallisena ja tehokkaana terapiana tulenkestävälle TN: lle. Neljäkymmentäviisi GKS SRS -tutkimusta (5687 potilasta) analysoitiin kivun vapauden (FFP), kivunlievitykseen (TTPR), toistumisasteen, toistumiseen ja hypestesian tai muiden komplikaatioiden ja niiden vastaavien aikapisteiden ja niiden vastaavien aikapisteiden perusteella. Keskimääräinen FFP-tulos lääkityksen säätämisellä tai ilman sitä oli 84,8% ja keskimääräinen FFP-lopputulos ilman lääkityksen tarvetta kokonaan 53,1%, TTPR vaihteli 15-78 päivää. Keskimääräinen kivun uusiutumisaste oli 24,6%, ja sen välillä oli 7,5-20,4 kuukaudet. Lisäksi kivunlievityksen ylläpitäminen 7 ja 10 -vuotiaana oli huomionarvoista viidessä tutkimuksessa, 22–59,7% (7 vuotta) ja 30% ja 45,3% (10 vuotta). Kasvojen aistien toimintahäiriöiden esiintyvyys (ts. Hypestesia) on GK-SRS: n merkittävin komplikaatio (21,7%), ja sitä esiintyy 6–36 kuukautta. Kiehovan tai erittäin kiusallisen hypestesian kehitys tapahtui kuitenkin vain pienessä osassa potilaista (0%-17,3% Keskiarvo = 3,1%). Muita harvinaisia ​​sivuvaikutuksia olivat kuiva silmä, deafferentaatiokipu ja keratiitti. 27/45 GK-SRS-tutkimuksessa ei ollut lainkaan ilmoitettuja sivuvaikutuksia. Lisäksi GK-SRS: n jälkeiset pahanlaatuiset kasvaimet ovat harvinaisia, ja kumulatiivinen esiintyvyys on 0,00045% 10 vuoden aikana. Muita harvinaisia ​​komplikaatioita ovat kuiva silmä (1,9%-22,4%) ja keratiitti (2,7%-7%).

Vaikka GK-SRS: n tukemisessa on huomattavaa näyttöä lääketieteellisesti tulenkestävän TN: n hoidossa, kirjallisuudessa on edelleen huomattava aukko, jossa tutkitaan hyvin varhaista GK-SRS: ää. Erityisen tärkeän, TULEASCA: n ym. Tarkastelluista 45 tutkimuksesta, vain yhdessä retrospektiivisessa tutkimuksessa analysoitiin GK-SRS: ää, kun sitä käytettiin yksinomaan TN: n ensisijaisena kirurgisena hoidona. Mousavi et ai. ilmoittivat alkuperäisen kivunlievityksen 88%: lla potilaista, jotka vaihtelevat kolmesta päivästä kuuteen kuukauteen hoidon jälkeen. Kirjoittajat havaitsivat, että aikaisempi GK-SRS-hoito (3 vuoden kuluessa kivun alkamisesta) johti aikaisempaan kivunlievitykseen (yhden viikon mediaani) verrattuna 6 viikkoon potilailla, joiden kipua oli ollut yli kolme vuotta ennen GK-SRS: ää. Lisäksi riittävän kivunhallinnan pidempi kesto havaittiin suuremmassa prosenttiosassa potilaista, joiden kipuhistoria oli 3 vuotta tai vähemmän (1 vuosi 93%, 10 vuotta 73%) verrattuna niihin, joiden kipu jatkui pidempään ennen GK-SRS-hoitoa (1 vuosi 63%, 10 vuotta 28%). Lisäksi pidempi kivunlievitys ilman lääkitystä (89% 3 vuoden kohdalla) havaittiin suuressa osassa potilaita, joilla oli ollut kipu <3 vuotta, verrattuna potilaisiin, joilla oli> 3-vuotinen kipu historia (52% 3 vuotta). Potilailla, joilla oli ollut kipua yli 3 vuotta ennen GK-SRS: ää, oli 8%: n todennäköisyys olla kivutonta ilman lääkitystä vuoteen 5 ja 0% vuodessa 10, verrattuna 73%: iin ja 40%: iin, vastaavasti potilailla, joilla oli kipu <3 vuotta.

Lisäksi äskettäisessä kansainvälisessä monikeskustutkimuksessa ehdotettiin aikaisempaa radiokirurgiaa (4 vuoden kuluessa diagnoosista), koska he havaitsivat, että potilailla oli lyhyempi väle kivunlievitykseen ja aiheuttivat huomattavan vähenemisen apulääkkeiden käyttöä tällä aikakehyksellä. Yhdessä nämä havainnot viittaavat varhaisen GK-SRS-hoidon potentiaaliseen arvoon nopeamman ja kestävämmän lääkitysvapaa kivunlievityksen tarjoamisessa, ja haitalliset sivuvaikutukset ovat erittäin alhaiset.

Perustelut huolimatta siitä, että haittavaikutukset ja erittäin heikkolaatuiset todisteet, jotka tukevat sen käyttöä ennen leikkausta, on suuri todennäköisyys, on vahva suositus, että CBZ toteutetaan TN: n hoitomenetelmänä. Vaikka lääketieteellisen terapian alkuperäinen tehokkuus väittää farmaseuttisen hoidon toteuttamista ensimmäisenä linjan lähestymistapana, pitkäaikaista tehokkuutta haittaa suuri todennäköisyys kehittää suvaitsemattomuutta hoitoon. Tällä hetkellä ei kuitenkaan tällä hetkellä ole saatavana lopullisia tietoja sen määrittämiseksi, kuinka monta lääkityskoetta vaaditaan ennen leikkaukseen lähettämistä, eikä optimaalista aikaa kirurgiseen lähettämiseen. Vaikka jotkut ohjeet toteavat, että enintään kolme lääkehäyttöä tutkitaan, jotkut asiantuntijat uskovat, että potilaat, jotka epäonnistuvat ensimmäisen linjan lääketieteelliseen terapiaan, eivät todennäköisesti reagoi muihin lääkkeisiin ja että ne tulisi ohjata leikkaukseen aikaisemmin.

Viime kädessä hoitavan kliinikon vastuulla on selvittää, milloin potilasta tulisi harkita kirurgisen intervention vuoksi. TN -potilaiden hoitoreitit ovat kuitenkin erittäin vaihtelevia johtuen monenlaisista asiantuntijoista ja saatavilla olevia hoitosuosituksia. On kuitenkin todisteita siitä, että potilaat, jotka ovat takaavia lääketieteelliseen hoitoon, mieluummin aikaisempaa leikkausta.

Koska kirurginen interventio liittyy merkittävään prosenttiosuuteen potilaista (> 50%), joista viime kädessä tulee lääketieteellisesti tulenkestävää, hoitosuositusten vaihtelu ja myöhempi viivästyminen kirurgisessa lähettämisessä voivat estää hoidon saatavuutta ennen kriittistä ajanjaksoa, jolloin akuutti kivunsiirto kroonisempaan, vaikeampaan hoidossa olevaan kipuun. Kivun kroonointi johtuu kivun monistumisen ja estämisen pidentyneestä epätasapainosta, sekä perifeerisesti että keskitetysti, mikä johtaa hermosolujen hypereksikitaatioon ja lisääntyneeseen kivun yliherkkyyteen vaarattomiin ärsykkeisiin. Tämän seurauksena lisääntyminen todisteet osoittavat kroonisten kivun häiriöiden keskuksen ja perifeerisen hermoston selkeän rakenteellisen ja funktionaalisen maladaptiivisen uudelleenmuodostumisen. Siksi voidaan varmasti väittää, että aikaisemmalla kirurgisella interventiolla ennen kivun kroonistamista on vakaa teoreettinen perustelu.

Vaikka MVD on yleensä alkuperäinen kirurgisen hoidon suositus klassisille TN -potilaille, se ei ole ilman vakavien komplikaatioiden riskiä, ​​eikä se välttämättä ole tarkoituksenmukaista olla potilailla, jotka eivät ole avoimessa kraniotomiassa tai potilailla, joilla on diagnosoitu sekundaarinen tai idiopaattinen TN. Samoin perkutaanisissa menettelyissä on myös ainakin jonkin verran katastrofaalisten komplikaatioiden riskiä, ​​vaativat joko yleistä anestesiaa tai tietoista sedaatiota ja niihin liittyy suhteellisen korkea toistumisnopeus ajan myötä. GK-SRS on kuitenkin hyvin siedetty, ja sen pitkäaikainen turvallisuus ja tehokkuus ovat vakiintuneita. Raportoidut komplikaatiot ovat tyypillisesti ohimeneviä ja vakavia pysyviä komplikaatioita ovat erittäin harvinaisia.

Nykyisissä suosituksissa todetaan, että kirurgiset komplikaatiot tulisi tasapainottaa pitkäaikaisen lääketieteellisen hoidon haitallisia vaikutuksia määritettäessä asianmukaista hoitoa. Vastaavasti on aiheellista ottaa huomioon, että GK-SRS: n (ts. Hypestesia) merkittävimmän komplikaation (ts. Hypestesia) merkittävimmän komplikaation tarpeellinen lukumäärä on noin 4,7 verrattuna noin 2,6: een ainakin yhdellä CBZ: n haittavaikutuksella.

Nykyisen kirjallisuuden rajoitukset ja aukot, joissa tutkitaan primaarisia GK-SR: itä TN: n hoitoon, ovat motivoineet tämän tutkimuksen tavoitetta. Vaikka jotkut tässä käsitellystä kirjallisuudesta osoittaa, että aikaisempi hoito GK-SRS: llä johtaa kestävään pitkäaikaiseen kivun remissioon, tätä tutkimusta ei ole vielä arvioitu kontrolloidussa kliinisessä tutkimuksessa. Siksi tällaista valvottua tutkimusta on tarpeen tarjota lisätodisteita GK-SRS: n turvallisuuden ja tehokkuuden tueksi ensisijaisena interventiona TN: lle ja ohjaamaan tulevia hoitosuosituksia.

Jos GK-SRS, joka toteutetaan TN: n ensisijaisena hoitona, osoittautuu turvalliseksi ja tehokkaaksi, tämä tutkimus edustaa paradigman muutosta TN-hoidossa. Kliinisesti nämä havainnot muuttuvat vähemmän epäselvyyteen optimaalisessa ajassa kirurgiseen lähettämiseen ja lisääntyneeseen halukkuuteen ohjata potilaita aikaisempaa leikkausta varten. Seurauksena on, että TN-hoito-ohjeet voivat hyväksyä tiukempia suosituksia aikaisempaan kirurgiseen hoitoon, mikä mahdollistaa sekä lääkärit että potilaat, joilla on tietoisempi päätöksentekopotentiaali. Todisteiden validointi GK-SRS: n hyväksi elinkelpoisena ensisijaisena hoitovaihtoehtona voi lieventää potentiaalisesti haitallisia vaikutuksia pitkittyneen taudin kestosta kivun kroonisoinnissa ja elämänlaadun yleisesti haitallisissa vaikutuksissa, joilla on pidentynyt riittämätön lääketieteellinen hoito.