BALANCE-forsøgets domæne inden for ACT-GLOBAL's adaptive platformforsøg-NCT06352632

Hypertension er den hyppigste fysiologiske abnormalitet hos patienter, der præsenterer med akut iskæmisk apopleksi (AIS), og forhøjet blodtryk (BP) spiller en kritisk rolle i at bestemme berettigelse og timing for intravenøs trombolyse.

Nuværende internationale retningslinjer anbefaler at sænke blodtrykket til under 185/110 mmHg før administration af trombolytisk terapi, en proces, der kræver antihypertensiv behandling og uundgåeligt forsinker trombolyse. Dog mangler denne anbefaling robust evidens. Samtidig, fordi effektiviteten af trombolyse er meget tidsafhængig, kan disse blodtrykssænkende forsinkelser forværre kliniske resultater ved at forlænge dør-til-nål-tid og forsinke reperfusion.

På den anden side har nylige prospektive studier om blodtrykshåndtering før og efter trombolyse og trombektomi vist, at lavere blodtryksniveauer ikke signifikant reducerer risikoen for blødning og kan føre til dårligere langtidsresultater. Selvom disse studier sammenlignede blodtryksområder under 180 eller 185 mmHg, er det stadig uklart, om dette mønster gælder for patienter med alvorligt forhøjet blodtryk. Disse fund understreger vigtigheden af at undgå store og hurtige blodtryksudsving. Indledning af trombolyse efter blodtryksreduktion kunne resultere i betydelige blodtryksudsving og forlængede perioder med lavt blodtryk efter trombolyse.

I betragtning af manglen på højkvalitets evidens om optimale behandlingsstrategier for patienter med præ-trombolyse hypertension, er en alternativ samtidig blodtrykshåndteringsstrategi blevet foreslået. Denne tilgang indebærer samtidig indledning af trombolyse og antihypertensiv behandling. Ved at gøre dette sigter den mod at minimere behandlingsforsinkelser samtidig med at opretholde blodtrykskontrol inden for accepterede post-trombolyse mål. Dog eksisterer der bekymringer om, hvorvidt indledning af trombolyse ved højere end anbefalede blodtryksniveauer øger risikoen for symptomatisk intracerebral blødning eller andre komplikationer. Følgelig eksisterer der betydelig klinisk usikkerhed om, hvilken strategi - samtidig eller sekventiel blodtrykshåndtering - er overlegen for patienter.

BALANCE-forsøget er et prospektivt, multicentrisk, randomiseret kontrolleret studie, der sammenligner effektiviteten og sikkerheden mellem samtidige og sekventielle strategier. Den samtidige strategi indebærer øjeblikkelig indledning af intravenøs trombolyse ledsaget af samtidig intravenøs antihypertensiv terapi for gradvist at sænke blodtrykket under og efter trombolyse. I modsætning hertil starter den sekventielle strategi med antihypertensiv behandling, og trombolyse udsættes, indtil blodtrykket falder inden for retningslinjeanbefalede grænser. AIS-patienter, der præsenterer inden for 4,5 timer efter symptomstart med præ-trombolyse blodtryk over retningslinjeanbefalede områder (f.eks. Kina: 180/100 mmHg; USA/Canada/Europa: 185/110 mmHg) men under 220 mmHg, og som ellers er berettigede til intravenøs trombolyse, vil blive inkluderet på 80-100 apopleksicentre over hele verden. Det primære endepunkt er et hierarkisk sammensat resultat analyseret ved hjælp af win ratio-metoden. Det består af tre komponenter prioriteret i følgende rækkefølge: (1) funktionelt resultat, defineret som fordelingen af modificerede Rankin Scale (mRS) scores 90 dage efter randomisering; (2) større sikkerhed, defineret som forekomsten af symptomatisk intracerebral blødning (sICH) inden for 7 dage efter randomisering ifølge SITS-MOST-kriterierne; og (3) proceseffektivitet, defineret som dør-til-nål-tid (DNT) - intervallet fra ankomst til akutmodtagelsen til start af trombolytisk infusion. I parvise sammenligninger mellem behandlingsgrupper "vinder" en patient, hvis de har et bedre resultat på den højest prioriterede komponent, hvor en forskel eksisterer.

Ved at evaluere disse to fundamentalt forskellige håndteringsveje søger BALANCE-forsøget at generere afgørende evidens, der kan informere fremtidige retningslinjeanbefalinger og optimere plejen for patienter med akut iskæmisk apopleksi og forhøjet blodtryk.