Dominio del Ensayo BALANCE Dentro del Ensayo de Plataforma Adaptativa ACT-GLOBAL-NCT06352632

La hipertensión es la anomalía fisiológica más común en pacientes que presentan un accidente cerebrovascular isquémico agudo (ACVA), y la presión arterial elevada (PA) desempeña un papel crítico para determinar la elegibilidad y el momento de la trombólisis intravenosa.

Las directrices internacionales actuales recomiendan reducir la PA por debajo de 185/110 mmHg antes de administrar la terapia trombolítica, un proceso que requiere tratamiento antihipertensivo y retrasa inevitablemente la trombólisis. Sin embargo, esta recomendación carece de evidencia sólida. Mientras tanto, debido a que la efectividad de la trombólisis depende en gran medida del tiempo, estos retrasos en la reducción de la PA pueden empeorar los resultados clínicos al prolongar el tiempo puerta-aguja y retrasar la reperfusión.

Por otro lado, estudios prospectivos recientes sobre el manejo de la presión arterial antes y después de la trombólisis y la trombectomía han demostrado que niveles más bajos de PA no reducen significativamente el riesgo de hemorragia y pueden conducir a peores resultados a largo plazo. Aunque estos estudios compararon rangos de PA por debajo de 180 o 185 mmHg, aún no está claro si este patrón se aplica a pacientes con PA severamente elevada. Estos hallazgos sugieren la importancia de evitar fluctuaciones grandes y rápidas de la PA. Iniciar la trombólisis después de la reducción de la PA podría resultar en fluctuaciones significativas de la PA y períodos prolongados de PA baja post-trombólisis.

Dada la falta de evidencia de alta calidad sobre las estrategias de tratamiento óptimas para pacientes con hipertensión pre-trombólisis, se ha propuesto una estrategia alternativa de manejo concurrente de la PA. Este enfoque implica iniciar simultáneamente la trombólisis y el tratamiento antihipertensivo. Al hacerlo, pretende minimizar los retrasos en el tratamiento mientras mantiene el control de la PA dentro de los objetivos aceptados post-trombólisis. Sin embargo, existen preocupaciones sobre si iniciar la trombólisis en niveles de PA más altos de lo recomendado aumenta el riesgo de hemorragia intracerebral sintomática u otras complicaciones. En consecuencia, existe una incertidumbre clínica sustancial respecto a qué estrategia—manejo concurrente o secuencial de la PA—es superior para los pacientes.

El ensayo BALANCE es un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado que compara la efectividad y seguridad entre estrategias concurrentes y secuenciales. La estrategia concurrente implica el inicio inmediato de trombólisis intravenosa, acompañado de terapia antihipertensiva intravenosa simultánea para reducir gradualmente la PA durante y después de la trombólisis. En contraste, la estrategia secuencial comienza con tratamiento antihipertensivo, y la trombólisis se retiene hasta que la PA cae dentro de los límites recomendados por las directrices. Se inscribirán pacientes con ACVA que se presenten dentro de las 4.5 horas desde el inicio de los síntomas con PA pre-trombólisis que exceda los rangos recomendados por las directrices (por ejemplo, China: 180/100 mmHg; EE. UU./Canadá/Europa: 185/110 mmHg) pero por debajo de 220 mmHg, y que de otro modo sean elegibles para trombólisis intravenosa, en 80-100 centros de accidentes cerebrovasculares en todo el mundo. El criterio de valoración principal es un resultado compuesto jerárquico analizado utilizando el método de la razón de victorias. Comprende tres componentes, priorizados en el siguiente orden: (1) resultado funcional, definido como la distribución de las puntuaciones de la Escala de Rankin modificada (mRS) a los 90 días después de la aleatorización; (2) seguridad mayor, definida como la ocurrencia de hemorragia intracerebral sintomática (HICS) dentro de los 7 días posteriores a la aleatorización según los criterios SITS-MOST; y (3) eficiencia del proceso, definida como el tiempo puerta-aguja (TPA)—el intervalo desde la llegada al departamento de emergencias hasta el inicio de la infusión trombolítica. En comparaciones por pares entre grupos de tratamiento, un paciente "gana" si tiene un mejor resultado en el componente de mayor prioridad donde existe una diferencia.

Al evaluar estas dos vías de manejo fundamentalmente diferentes, el ensayo BALANCE busca generar evidencia definitiva que pueda informar futuras recomendaciones de directrices y optimizar la atención para pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo y presión arterial elevada.