Domínio do Estudo BALANCE na Plataforma Adaptativa de Ensaios ACT-GLOBAL - NCT06352632

A hipertensão é a anomalia fisiológica mais comum em doentes que apresentam acidente vascular cerebral isquémico agudo (AVCi), e a pressão arterial (PA) elevada desempenha um papel crítico na determinação da elegibilidade e do momento para a trombólise intravenosa.

As diretrizes internacionais atuais recomendam baixar a PA para abaixo de 185/110 mmHg antes de administrar a terapia trombolítica, um processo que requer tratamento anti-hipertensivo e atrasa inevitavelmente a trombólise. No entanto, esta recomendação carece de evidências robustas. Entretanto, como a eficácia da trombólise é altamente dependente do tempo, estes atrasos na redução da PA podem piorar os resultados clínicos ao prolongar o tempo porta-agulha e atrasar a reperfusão.

Por outro lado, estudos prospetivos recentes sobre a gestão da pressão arterial antes e depois da trombólise e trombectomia mostraram que níveis mais baixos de PA não reduzem significativamente o risco de hemorragia e podem levar a resultados a longo prazo mais pobres. Embora estes estudos tenham comparado intervalos de PA abaixo de 180 ou 185 mmHg, permanece incerto se este padrão se aplica a doentes com PA severamente elevada. Estes achados sugerem a importância de evitar grandes e rápidas flutuações da PA. Iniciar a trombólise após a redução da PA poderia resultar em flutuações significativas da PA e períodos prolongados de PA baixa pós-trombólise.

Dada a falta de evidências de alta qualidade sobre estratégias de tratamento ótimas para doentes com hipertensão pré-trombólise, foi proposta uma estratégia alternativa de gestão simultânea da PA. Esta abordagem envolve iniciar a trombólise e o tratamento anti-hipertensivo simultaneamente. Ao fazê-lo, visa minimizar os atrasos no tratamento, mantendo o controlo da PA dentro dos alvos aceites pós-trombólise. No entanto, existem preocupações sobre se iniciar a trombólise com níveis de PA superiores aos recomendados aumenta o risco de hemorragia intracerebral sintomática ou outras complicações. Consequentemente, existe uma incerteza clínica substancial sobre qual estratégia – gestão simultânea ou sequencial da PA – é superior para os doentes.

O ensaio BALANCE é um estudo prospetivo, multicêntrico, randomizado e controlado que compara a eficácia e segurança entre estratégias simultâneas e sequenciais. A estratégia simultânea envolve o início imediato da trombólise intravenosa, acompanhada de terapia anti-hipertensiva intravenosa simultânea para baixar gradualmente a PA durante e após a trombólise. Em contraste, a estratégia sequencial começa com o tratamento anti-hipertensivo, e a trombólise é retida até que a PA caia dentro dos limites recomendados pelas diretrizes. Doentes com AVCi que se apresentam dentro de 4,5 horas do início dos sintomas, com PA pré-trombólise excedendo os intervalos recomendados pelas diretrizes (por exemplo, China: 180/100 mmHg; EUA/Canadá/Europa: 185/110 mmHg) mas abaixo de 220 mmHg, e que de outra forma são elegíveis para trombólise intravenosa, serão inscritos em 80-100 centros de AVC em todo o mundo. O endpoint primário é um resultado composto hierárquico analisado usando o método win ratio. Compreende três componentes, priorizados na seguinte ordem: (1) resultado funcional, definido como a distribuição de pontuações na Escala de Rankin Modificada (mRS) aos 90 dias após randomização; (2) segurança principal, definida como a ocorrência de hemorragia intracerebral sintomática (sICH) dentro de 7 dias após randomização de acordo com os critérios SITS-MOST; e (3) eficiência do processo, definida como tempo porta-agulha (DNT) – o intervalo desde a chegada ao serviço de urgência até ao início da infusão trombolítica. Em comparações pareadas entre grupos de tratamento, um doente "ganha" se tiver um melhor resultado no componente de maior prioridade onde existe uma diferença.

Ao avaliar estas duas vias de gestão fundamentalmente diferentes, o ensaio BALANCE procura gerar evidências definitivas que possam informar futuras recomendações de diretrizes e otimizar os cuidados para doentes com acidente vascular cerebral isquémico agudo e pressão arterial elevada.