BALANCE-studiedomän inom ACT-GLOBAL adaptiva plattformsstudien-NCT06352632

Hypertension är den vanligaste fysiologiska avvikelsen hos patienter som uppvisar akut ischemisk stroke (AIS), och förhöjt blodtryck (BT) spelar en kritisk roll för att bestämma berättigande och tidpunkt för intravenös trombolys.

Nuvarande internationella riktlinjer rekommenderar att sänka BT till under 185/110 mmHg innan trombolytisk behandling administreras, en process som kräver antihypertensiv behandling och oundvikligen fördröjer trombolys. Emellertid saknar denna rekommendation robusta bevis. Samtidigt, eftersom effektiviteten av trombolys är starkt tidsberoende, kan dessa BT-sänkande fördröjningar försämra kliniska utfall genom att förlänga dörr-till-nål-tid och fördröja reperfusion.

Å andra sidan har nyligen genomförda prospektiva studier om blodtryckshantering före och efter trombolys och trombektomi visat att lägre BT-nivåer inte signifikant minskar risken för blödning och kan leda till sämre långtidsutfall. Även om dessa studier jämförde BT-intervall under 180 eller 185 mmHg, förblir det oklart om detta mönster gäller för patienter med allvarligt förhöjt BT. Dessa fynd antyder vikten av att undvika stora och snabba BT-fluktuationer. Initiering av trombolys efter BT-reduktion kan resultera i betydande BT-fluktuationer och förlängda perioder av lågt BT post-trombolys.

Med tanke på bristen på högkvalitativt bevis om optimala behandlingsstrategier för patienter med pre-trombolys hypertoni har en alternativ samtidig BT-hanteringsstrategi föreslagits. Detta tillvägagångssätt innebär att initiera trombolys och antihypertensiv behandling samtidigt. Genom att göra detta syftar det till att minimera behandlingsfördröjningar samtidigt som BT-kontroll bibehålls inom accepterade post-trombolys mål. Emellertid finns det farhågor om huruvida initiering av trombolys vid högre än rekommenderade BT-nivåer ökar risken för symtomatisk intracerebral blödning eller andra komplikationer. Följaktligen finns betydande klinisk osäkerhet angående vilken strategi – samtidig eller sekventiell BT-hantering – som är överlägsen för patienter.

BALANCE-studien är en prospektiv, multicentrisk, randomiserad kontrollerad studie som jämför effektivitet och säkerhet mellan samtidiga och sekventiella strategier. Den samtidiga strategin innebär omedelbar initiering av intravenös trombolys, åtföljd av samtidig intravenös antihypertensiv terapi för att gradvis sänka BT under och efter trombolys. Däremot börjar den sekventiella strategin med antihypertensiv behandling, och trombolys väntar tills BT faller inom riktlinjerekommenderade gränser. AIS-patienter som uppvisar symtom inom 4,5 timmar från symtomdebut med pre-trombolys BT över riktlinjerekommenderade intervall (t.ex. Kina: 180/100 mmHg; USA/Kanada/Europa: 185/110 mmHg) men under 220 mmHg, och som annars är berättigade till intravenös trombolys, kommer att inkluderas från 80–100 strokecenter världen över. Den primära slutpunkten är ett hierarkiskt sammansatt utfall analyserat med win ratio-metoden. Den består av tre komponenter, prioriterade i följande ordning: (1) funktionellt utfall, definierat som fördelningen av modifierade Rankin Scale (mRS)-poäng vid 90 dagar efter randomisering; (2) större säkerhet, definierad som förekomst av symtomatisk intracerebral blödning (sICH) inom 7 dagar efter randomisering enligt SITS-MOST-kriterierna; och (3) processeffektivitet, definierad som dörr-till-nål-tid (DNT) – intervallet från ankomst till akutmottagning till start av trombolytisk infusion. I parvisa jämförelser mellan behandlingsgrupper "vinner" en patient om de har ett bättre utfall på den högst prioriterade komponenten där en skillnad finns.

Genom att utvärdera dessa två fundamentalt olika hanteringsvägar strävar BALANCE-studien efter att generera definitiva bevis som kan informera framtida riktlinjerekommendationer och optimera vård för patienter med akut ischemisk stroke och förhöjt blodtryck.