Домен исследования BALANCE в рамках адаптивной платформы ACT-GLOBAL-NCT06352632

Артериальная гипертензия является наиболее распространенным физиологическим отклонением у пациентов с острым ишемическим инсультом (ОИИ), и повышенное артериальное давление (АД) играет критическую роль в определении возможности и времени проведения внутривенного тромболизиса.

Современные международные рекомендации предписывают снижение АД ниже 185/110 мм рт. ст. перед проведением тромболитической терапии, что требует антигипертензивного лечения и неизбежно задерживает тромболизис. Однако эта рекомендация не имеет убедительных доказательств. В то же время, поскольку эффективность тромболизиса сильно зависит от времени, эти задержки из-за снижения АД могут ухудшить клинические исходы, увеличивая время от поступления до введения препарата и отсрочивая реперфузию.

С другой стороны, недавние проспективные исследования по управлению артериальным давлением до и после тромболизиса и тромбэктомии показали, что более низкие уровни АД незначительно снижают риск кровоизлияния и могут привести к худшим долгосрочным исходам. Хотя эти исследования сравнивали диапазоны АД ниже 180 или 185 мм рт. ст., остается неясным, применима ли эта закономерность к пациентам с сильно повышенным АД. Эти данные подчеркивают важность избегания значительных и быстрых колебаний АД. Инициация тромболизиса после снижения АД может привести к значительным колебаниям АД и длительным периодам низкого АД после тромболизиса.

Учитывая недостаток высококачественных доказательств по оптимальным стратегиям лечения пациентов с гипертензией перед тромболизисом, была предложена альтернативная стратегия одновременного управления АД. Этот подход предполагает одновременное начало тромболизиса и антигипертензивной терапии. Таким образом, он направлен на минимизацию задержек лечения при поддержании контроля АД в пределах принятых целевых значений после тромболизиса. Однако существуют опасения, может ли начало тромболизиса при уровнях АД выше рекомендуемых увеличить риск симптоматического внутримозгового кровоизлияния или других осложнений. Следовательно, сохраняется значительная клиническая неопределенность относительно того, какая стратегия — одновременное или последовательное управление АД — является более предпочтительной для пациентов.

Исследование BALANCE — это проспективное, многоцентровое, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее эффективность и безопасность одновременной и последовательной стратегий. Одновременная стратегия предполагает немедленное начало внутривенного тромболизиса вместе с одновременной внутривенной антигипертензивной терапией для постепенного снижения АД во время и после тромболизиса. В отличие от этого, последовательная стратегия начинается с антигипертензивного лечения, а тромболизис откладывается до тех пор, пока АД не снизится до пределов, рекомендованных руководствами. Пациенты с ОИИ, поступившие в течение 4,5 часов от начала симптомов с АД перед тромболизисом, превышающим диапазоны, рекомендованные руководствами (например, Китай: 180/100 мм рт. ст.; США/Канада/Европа: 185/110 мм рт. ст.), но ниже 220 мм рт. ст., и в остальном подходящие для внутривенного тромболизиса, будут включены в исследование в 80–100 инсультных центрах по всему миру. Первичной конечной точкой является иерархический составной исход, анализируемый с использованием метода win ratio. Он включает три компонента, приоритизированных в следующем порядке: (1) функциональный исход, определяемый как распределение баллов по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) через 90 дней после рандомизации; (2) основная безопасность, определяемая как возникновение симптоматического внутримозгового кровоизлияния (sICH) в течение 7 дней после рандомизации согласно критериям SITS-MOST; и (3) эффективность процесса, определяемая как время от поступления до введения препарата (DNT) — интервал от прибытия в отделение неотложной помощи до начала введения тромболитика. При попарных сравнениях между группами лечения пациент «выигрывает», если у него лучший результат по компоненту с наивысшим приоритетом, где существует различие.

Оценивая эти два принципиально различных подхода к лечению, исследование BALANCE стремится получить окончательные доказательства, которые могут повлиять на будущие рекомендации руководств и оптимизировать лечение пациентов с острым ишемическим инсультом и повышенным артериальным давлением.