Domaine de l'Essai BALANCE au sein de l'Essai de Plateforme Adaptative ACT-GLOBAL - NCT06352632

L'hypertension est l'anomalie physiologique la plus fréquente chez les patients présentant un accident vasculaire cérébral ischémique aigu (AVCi), et l'élévation de la pression artérielle (PA) joue un rôle crucial dans la détermination de l'éligibilité et du moment pour la thrombolyse intraveineuse.

Les directives internationales actuelles recommandent d'abaisser la PA en dessous de 185/110 mmHg avant d'administrer le traitement thrombolytique, un processus qui nécessite un traitement antihypertenseur et retarde inévitablement la thrombolyse. Cependant, cette recommandation manque de preuves solides. Parallèlement, puisque l'efficacité de la thrombolyse est très dépendante du temps, ces retards liés à la baisse de la PA pourraient aggraver les résultats cliniques en prolongeant le délai porte-aiguille et en retardant la reperfusion.

D'un autre côté, des études prospectives récentes sur la gestion de la pression artérielle avant et après la thrombolyse et la thrombectomie ont montré que des niveaux de PA plus bas ne réduisent pas significativement le risque d'hémorragie et pourraient entraîner de moins bons résultats à long terme. Bien que ces études aient comparé des plages de PA inférieures à 180 ou 185 mmHg, il reste incertain si ce schéma s'applique aux patients avec une PA sévèrement élevée. Ces résultats suggèrent l'importance d'éviter de grandes et rapides fluctuations de la PA. Initier la thrombolyse après réduction de la PA pourrait entraîner des fluctuations significatives de la PA et des périodes prolongées de basse PA post-thrombolyse.

Étant donné le manque de preuves de haute qualité sur les stratégies de traitement optimales pour les patients avec hypertension pré-thrombolyse, une stratégie alternative de gestion concomitante de la PA a été proposée. Cette approche consiste à initier simultanément la thrombolyse et le traitement antihypertenseur. Ce faisant, elle vise à minimiser les retards de traitement tout en maintenant le contrôle de la PA dans les cibles post-thrombolyse acceptées. Cependant, des préoccupations existent quant à savoir si l'initiation de la thrombolyse à des niveaux de PA supérieurs aux recommandations augmente le risque d'hémorragie intracérébrale symptomatique ou d'autres complications. Par conséquent, une incertitude clinique substantielle existe quant à la stratégie - gestion concomitante ou séquentielle de la PA - qui est supérieure pour les patients.

L'essai BALANCE est une étude prospective, multicentrique, randomisée contrôlée comparant l'efficacité et la sécurité entre les stratégies concomitante et séquentielle. La stratégie concomitante implique l'initiation immédiate de la thrombolyse intraveineuse, accompagnée d'un traitement antihypertenseur IV simultané pour abaisser progressivement la PA pendant et après la thrombolyse. En revanche, la stratégie séquentielle commence par le traitement antihypertenseur, et la thrombolyse est différée jusqu'à ce que la PA tombe dans les limites recommandées par les directives. Les patients AVCi se présentant dans les 4,5 heures suivant l'apparition des symptômes avec une PA pré-thrombolyse dépassant les plages recommandées par les directives (par exemple, Chine : 180/100 mmHg ; États-Unis/Canada/Europe : 185/110 mmHg) mais inférieure à 220 mmHg, et qui sont par ailleurs éligibles pour la thrombolyse intraveineuse, seront recrutés dans 80 à 100 centres d'AVC à travers le monde. Le critère de jugement principal est un résultat composite hiérarchique analysé en utilisant la méthode du ratio de victoires. Il comprend trois composantes, priorisées dans l'ordre suivant : (1) le résultat fonctionnel, défini comme la distribution des scores de l'échelle modifiée de Rankin (mRS) à 90 jours après la randomisation ; (2) la sécurité majeure, définie comme la survenue d'une hémorragie intracérébrale symptomatique (HICS) dans les 7 jours après la randomisation selon les critères SITS-MOST ; et (3) l'efficacité du processus, définie comme le délai porte-aiguille (DNT) - l'intervalle entre l'arrivée aux urgences et le début de la perfusion thrombolytique. Dans les comparaisons par paires entre les groupes de traitement, un patient « gagne » s'il a un meilleur résultat sur la composante de plus haute priorité où une différence existe.

En évaluant ces deux voies de gestion fondamentalement différentes, l'essai BALANCE cherche à générer des preuves définitives qui pourraient éclairer les futures recommandations des directives et optimiser les soins pour les patients avec accident vasculaire cérébral ischémique aigu et pression artérielle élevée.