BALANCE-Testbereich innerhalb der ACT-GLOBAL adaptiven Plattformstudie-NCT06352632

Hypertonie ist die häufigste physiologische Anomalie bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall (AIS), und ein erhöhter Blutdruck (BP) spielt eine entscheidende Rolle bei der Bestimmung der Eignung und des Zeitpunkts für eine intravenöse Thrombolyse.

Aktuelle internationale Leitlinien empfehlen, den Blutdruck vor der Verabreichung einer thrombolytischen Therapie auf unter 185/110 mmHg zu senken, ein Prozess, der eine antihypertensive Behandlung erfordert und die Thrombolyse unweigerlich verzögert. Allerdings fehlt dieser Empfehlung eine robuste Evidenz. Gleichzeitig kann diese blutdrucksenkende Verzögerung, da die Wirksamkeit der Thrombolyse stark zeitabhängig ist, die klinischen Ergebnisse verschlechtern, indem sie die Tür-zu-Nadel-Zeit verlängert und die Reperfusion verzögert.

Andererseits haben neuere prospektive Studien zum Blutdruckmanagement vor und nach Thrombolyse und Thrombektomie gezeigt, dass niedrigere Blutdruckwerte das Risiko einer Blutung nicht signifikant verringern und zu schlechteren Langzeitergebnissen führen können. Obwohl diese Studien Blutdruckbereiche unter 180 oder 185 mmHg verglichen, bleibt unklar, ob dieses Muster auf Patienten mit stark erhöhtem Blutdruck zutrifft. Diese Befunde deuten auf die Bedeutung hin, große und schnelle Blutdruckschwankungen zu vermeiden. Die Einleitung einer Thrombolyse nach Blutdrucksenkung könnte zu signifikanten Blutdruckschwankungen und längeren Phasen niedrigen Blutdrucks nach der Thrombolyse führen.

Angesichts des Mangels an hochwertiger Evidenz zu optimalen Behandlungsstrategien für Patienten mit präthrombolytischer Hypertonie wurde eine alternative gleichzeitige Blutdruckmanagementstrategie vorgeschlagen. Dieser Ansatz beinhaltet die gleichzeitige Einleitung von Thrombolyse und antihypertensiver Behandlung. Dadurch soll die Behandlungsverzögerung minimiert werden, während die Blutdruckkontrolle innerhalb akzeptierter postthrombolytischer Ziele aufrechterhalten wird. Es bestehen jedoch Bedenken, ob die Einleitung einer Thrombolyse bei höheren als empfohlenen Blutdruckwerten das Risiko einer symptomatischen intrazerebralen Blutung oder anderer Komplikationen erhöht. Folglich besteht erhebliche klinische Unsicherheit darüber, welche Strategie – gleichzeitiges oder sequenzielles Blutdruckmanagement – für Patienten überlegen ist.

Die BALANCE-Studie ist eine prospektive, multizentrische, randomisierte kontrollierte Studie, die die Wirksamkeit und Sicherheit zwischen gleichzeitigen und sequenziellen Strategien vergleicht. Die gleichzeitige Strategie beinhaltet die sofortige Einleitung einer intravenösen Thrombolyse, begleitet von gleichzeitiger intravenöser antihypertensiver Therapie, um den Blutdruck während und nach der Thrombolyse allmählich zu senken. Im Gegensatz dazu beginnt die sequenzielle Strategie mit einer antihypertensiven Behandlung, und die Thrombolyse wird zurückgehalten, bis der Blutdruck innerhalb der leitlinienempfohlenen Grenzen liegt. AIS-Patienten, die innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn mit präthrombolytischem Blutdruck, der die leitlinienempfohlenen Bereiche übersteigt (z.B. China: 180/100 mmHg; USA/Kanada/Europa: 185/110 mmHg), aber unter 220 mmHg liegt, und die ansonsten für eine intravenöse Thrombolyse geeignet sind, werden in 80-100 Schlaganfallzentren weltweit eingeschlossen. Der primäre Endpunkt ist ein hierarchisches zusammengesetztes Ergebnis, das mit der Win-Ratio-Methode analysiert wird. Es umfasst drei Komponenten, die in folgender Reihenfolge priorisiert werden: (1) funktionelles Ergebnis, definiert als die Verteilung der modifizierten Rankin-Skala (mRS)-Werte 90 Tage nach Randomisierung; (2) Hauptsicherheit, definiert als das Auftreten einer symptomatischen intrazerebralen Blutung (sICH) innerhalb von 7 Tagen nach Randomisierung gemäß den SITS-MOST-Kriterien; und (3) Prozesseffizienz, definiert als Tür-zu-Nadel-Zeit (DNT) – das Intervall von der Ankunft in der Notaufnahme bis zum Beginn der thrombolytischen Infusion. Bei paarweisen Vergleichen zwischen Behandlungsgruppen „gewinnt“ ein Patient, wenn er bei der höchstpriorisierten Komponente, bei der ein Unterschied besteht, ein besseres Ergebnis aufweist.

Durch die Bewertung dieser zwei grundlegend unterschiedlichen Managementwege zielt die BALANCE-Studie darauf ab, definitive Evidenz zu generieren, die künftige Leitlinienempfehlungen informieren und die Versorgung von Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall und erhöhtem Blutdruck optimieren kann.