Doména studie BALANCE v rámci adaptivní platformní studie ACT-GLOBAL - NCT06352632

Hypertenze je nejčastější fyziologickou abnormalitou u pacientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (AIS) a zvýšený krevní tlak (TK) hraje klíčovou roli při určování způsobilosti a načasování intravenózní trombolýzy.

Současné mezinárodní směrnice doporučují snížit TK pod 185/110 mmHg před podáním trombolytické léčby, což vyžaduje antihypertenzní léčbu a nevyhnutelně oddaluje trombolýzu. Toto doporučení však nemá dostatečné důkazy. Mezitím, protože účinnost trombolýzy je vysoce časově závislá, tyto zpoždění při snižování TK mohou zhoršit klinické výsledky prodloužením času od příjezdu do podání léčby a oddálením reperfúze.

Na druhou stranu nedávné prospektivní studie o managementu krevního tlaku před a po trombolýze a trombektomii ukázaly, že nižší hladiny TK významně nesnižují riziko krvácení a mohou vést k horším dlouhodobým výsledkům. Ačkoli tyto studie porovnávaly rozsahy TK pod 180 nebo 185 mmHg, stále není jasné, zda tento vzorec platí pro pacienty s výrazně zvýšeným TK. Tyto zjištění naznačují důležitost vyhýbání se velkým a rychlým výkyvům TK. Zahájení trombolýzy po snížení TK by mohlo vést k významným výkyvům TK a prodlouženým obdobím nízkého TK po trombolýze.

Vzhledem k nedostatku kvalitních důkazů o optimálních léčebných strategiích pro pacienty s hypertenzí před trombolýzou byla navržena alternativní strategie souběžného managementu TK. Tento přístup spočívá v současném zahájení trombolýzy a antihypertenzní léčby. Tím se snaží minimalizovat zpoždění léčby při udržení kontroly TK v rámci přijatelných cílů po trombolýze. Existují však obavy, zda zahájení trombolýzy při vyšších hladinách TK, než je doporučeno, nezvyšuje riziko symptomatického intracerebrálního krvácení nebo jiných komplikací. V důsledku toho existuje značná klinická nejistota ohledně toho, která strategie – souběžný nebo sekvenční management TK – je pro pacienty lepší.

Studie BALANCE je prospektivní, multicentrická, randomizovaná kontrolovaná studie, která porovnává účinnost a bezpečnost mezi souběžnou a sekvenční strategií. Souběžná strategie zahrnuje okamžité zahájení intravenózní trombolýzy doprovázené současnou intravenózní antihypertenzní terapií k postupnému snížení TK během a po trombolýze. Naproti tomu sekvenční strategie začíná antihypertenzní léčbou a trombolýza je odložena, dokud TK neklesne do mezí doporučených směrnicemi. Pacienti s AIS, kteří se objeví do 4,5 hodin od nástupu příznaků s TK před trombolýzou přesahujícím rozsahy doporučené směrnicemi (např. Čína: 180/100 mmHg; USA/Kanada/Evropa: 185/110 mmHg), ale pod 220 mmHg, a kteří jsou jinak způsobilí pro intravenózní trombolýzu, budou zařazeni do 80–100 center pro cévní mozkové příhody po celém světě. Primárním cílem je hierarchický složený výsledek analyzovaný pomocí metody win ratio. Skládá se ze tří složek, které jsou upřednostňovány v následujícím pořadí: (1) funkční výsledek, definovaný jako distribuce skóre modifikované Rankinovy škály (mRS) 90 dní po randomizaci; (2) hlavní bezpečnost, definovaná jako výskyt symptomatického intracerebrálního krvácení (sICH) do 7 dnů po randomizaci podle kritérií SITS-MOST; a (3) procesní efektivita, definovaná jako čas od příjezdu do podání léčby (DNT) – interval od příjezdu na pohotovost do začátku podání trombolytika. V párových srovnáních mezi léčebnými skupinami pacient „vyhraje“, pokud má lepší výsledek v nejvyšší prioritní složce, kde existuje rozdíl.

Hodnocením těchto dvou zásadně odlišných managementových cest se studie BALANCE snaží získat definitivní důkazy, které mohou přispět k budoucím doporučením směrnic a optimalizovat péči o pacienty s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou a zvýšeným krevním tlakem.