BALANCE Trial Domein Binnen het ACT-GLOBAAL Adaptief Platformonderzoek-NCT06352632

Hypertensie is de meest voorkomende fysiologische afwijking bij patiënten die zich presenteren met een acuut ischemisch CVA (AIS), en een verhoogde bloeddruk (BP) speelt een cruciale rol bij het bepalen van de geschiktheid en timing voor intraveneuze trombolyse.

Huidige internationale richtlijnen adviseren om de bloeddruk te verlagen tot onder 185/110 mmHg voordat trombolytische therapie wordt toegediend, een proces dat antihypertensieve behandeling vereist en onvermijdelijk trombolyse vertraagt. Deze aanbeveling mist echter robuust bewijs. Ondertussen, omdat de effectiviteit van trombolyse sterk tijdsafhankelijk is, kunnen deze bloeddrukverlagende vertragingen de klinische uitkomsten verslechteren door de deur-naaldtijd te verlengen en reperfusie te vertragen.

Aan de andere kant hebben recente prospectieve studies naar bloeddrukmanagement voor en na trombolyse en trombectomie aangetoond dat lagere bloeddrukwaarden het risico op bloedingen niet significant verminderen en kunnen leiden tot slechtere langetermijnuitkomsten. Hoewel deze studies bloeddrukbereiken onder 180 of 185 mmHg vergeleken, blijft het onduidelijk of dit patroon van toepassing is op patiënten met ernstig verhoogde bloeddruk. Deze bevindingen suggereren het belang van het vermijden van grote en snelle bloeddrukfluctuaties. Het starten van trombolyse na bloeddrukverlaging kan leiden tot significante bloeddrukfluctuaties en langdurige periodes van lage bloeddruk na trombolyse.

Gezien het gebrek aan hoogwaardig bewijs over optimale behandelstrategieën voor patiënten met pre-trombolyse hypertensie, is een alternatieve gelijktijdige bloeddrukmanagementstrategie voorgesteld. Deze aanpak omvat het gelijktijdig starten van trombolyse en antihypertensieve behandeling. Hierdoor wordt beoogd behandelingsvertragingen te minimaliseren terwijl de bloeddrukcontrole binnen geaccepteerde post-trombolyse doelen blijft. Er bestaan echter zorgen over of het starten van trombolyse bij hogere dan aanbevolen bloeddrukwaarden het risico op symptomatische intracerebrale bloeding of andere complicaties verhoogt. Bijgevolg bestaat er aanzienlijke klinische onzekerheid over welke strategie – gelijktijdig of sequentieel bloeddrukmanagement – superieur is voor patiënten.

De BALANCE-studie is een prospectieve, multicentrische, gerandomiseerde gecontroleerde studie die de effectiviteit en veiligheid vergelijkt tussen gelijktijdige en sequentiële strategieën. De gelijktijdige strategie omvat onmiddellijke start van intraveneuze trombolyse, vergezeld van gelijktijdige IV antihypertensieve therapie om de bloeddruk geleidelijk te verlagen tijdens en na trombolyse. Daarentegen begint de sequentiële strategie met antihypertensieve behandeling, en trombolyse wordt uitgesteld totdat de bloeddruk binnen richtlijn-aanbevolen limieten valt. AIS-patiënten die zich presenteren binnen 4,5 uur na het begin van de symptomen met pre-trombolyse bloeddruk boven richtlijn-aanbevolen bereiken (bijv. China: 180/100 mmHg; VS/Canada/Europa: 185/110 mmHg) maar onder 220 mmHg, en die verder in aanmerking komen voor intraveneuze trombolyse, zullen worden ingeschreven in 80-100 CVA-centra wereldwijd. Het primaire eindpunt is een hiërarchisch samengesteld resultaat geanalyseerd met de win ratio-methode. Het bestaat uit drie componenten, geprioriteerd in de volgende volgorde: (1) functionele uitkomst, gedefinieerd als de verdeling van gewijzigde Rankin-schaal (mRS) scores op 90 dagen na randomisatie; (2) belangrijke veiligheid, gedefinieerd als het optreden van symptomatische intracerebrale bloeding (sICH) binnen 7 dagen na randomisatie volgens de SITS-MOST-criteria; en (3) procesefficiëntie, gedefinieerd als deur-naaldtijd (DNT) – het interval van aankomst op de spoedeisende hulp tot het begin van trombolytische infusie. In paarsgewijze vergelijkingen tussen behandelgroepen “wint” een patiënt als zij een beter resultaat hebben op de hoogst geprioriteerde component waar een verschil bestaat.

Door deze twee fundamenteel verschillende managementpaden te evalueren, tracht de BALANCE-studie definitief bewijs te genereren dat toekomstige richtlijnaanbevelingen kan informeren en de zorg kan optimaliseren voor patiënten met acuut ischemisch CVA en verhoogde bloeddruk.