Dominio dello Studio BALANCE all'interno della Piattaforma Adattativa ACT-GLOBAL-NCT06352632

L'ipertensione è l'anomalia fisiologica più comune nei pazienti che presentano un ictus ischemico acuto (AIS), e la pressione arteriosa (PA) elevata svolge un ruolo cruciale nel determinare l'idoneità e il tempismo per la trombolisi endovenosa.

Le attuali linee guida internazionali raccomandano di abbassare la PA al di sotto di 185/110 mmHg prima di somministrare la terapia trombolitica, un processo che richiede un trattamento antipertensivo e ritarda inevitabilmente la trombolisi. Tuttavia, questa raccomandazione manca di prove solide. Nel frattempo, poiché l'efficacia della trombolisi è altamente dipendente dal tempo, questi ritardi nell'abbassamento della PA possono peggiorare gli esiti clinici prolungando il tempo porta-ago e ritardando la riperfusione.

D'altra parte, recenti studi prospettici sulla gestione della pressione arteriosa prima e dopo la trombolisi e la trombectomia hanno dimostrato che livelli di PA più bassi non riducono significativamente il rischio di emorragia e potrebbero portare a esiti a lungo termine peggiori. Sebbene questi studi abbiano confrontato intervalli di PA al di sotto di 180 o 185 mmHg, non è ancora chiaro se questo modello si applichi ai pazienti con PA gravemente elevata. Questi risultati suggeriscono l'importanza di evitare fluttuazioni ampie e rapide della PA. Iniziare la trombolisi dopo la riduzione della PA potrebbe causare fluttuazioni significative della PA e periodi prolungati di bassa PA post-trombolisi.

Data la mancanza di prove di alta qualità sulle strategie terapeutiche ottimali per i pazienti con ipertensione pre-trombolisi, è stata proposta una strategia alternativa di gestione concomitante della PA. Questo approccio prevede l'inizio simultaneo della trombolisi e del trattamento antipertensivo. In questo modo, mira a ridurre al minimo i ritardi nel trattamento mantenendo il controllo della PA entro i target accettati post-trombolisi. Tuttavia, esistono preoccupazioni sul fatto che iniziare la trombolisi a livelli di PA superiori a quelli raccomandati aumenti il rischio di emorragia intracerebrale sintomatica o altre complicanze. Di conseguenza, esiste una notevole incertezza clinica riguardo a quale strategia – gestione concomitante o sequenziale della PA – sia superiore per i pazienti.

Lo studio BALANCE è uno studio prospettico, multicentrico, randomizzato e controllato che confronta l'efficacia e la sicurezza tra le strategie concomitanti e sequenziali. La strategia concomitante prevede l'inizio immediato della trombolisi endovenosa, accompagnata da una terapia antipertensiva endovenosa simultanea per abbassare gradualmente la PA durante e dopo la trombolisi. Al contrario, la strategia sequenziale inizia con il trattamento antipertensivo, e la trombolisi viene sospesa finché la PA non rientra nei limiti raccomandati dalle linee guida. Pazienti con AIS che si presentano entro 4,5 ore dall'esordio dei sintomi con PA pre-trombolisi superiore agli intervalli raccomandati dalle linee guida (ad esempio, Cina: 180/100 mmHg; USA/Canada/Europa: 185/110 mmHg) ma inferiore a 220 mmHg, e che sono altrimenti idonei per la trombolisi endovenosa, saranno arruolati in 80-100 centri per l'ictus in tutto il mondo. L'endpoint primario è un esito composito gerarchico analizzato utilizzando il metodo del rapporto delle vittorie. Comprende tre componenti, prioritarie nel seguente ordine: (1) esito funzionale, definito come la distribuzione dei punteggi della Scala di Rankin modificata (mRS) a 90 giorni dalla randomizzazione; (2) sicurezza maggiore, definita come il verificarsi di emorragia intracerebrale sintomatica (sICH) entro 7 giorni dalla randomizzazione secondo i criteri SITS-MOST; e (3) efficienza del processo, definita come tempo porta-ago (DNT) – l'intervallo dall'arrivo al pronto soccorso all'inizio dell'infusione trombolitica. Nei confronti a coppie tra i gruppi di trattamento, un paziente "vince" se ha un esito migliore sulla componente di priorità più alta dove esiste una differenza.

Valutando queste due vie di gestione fondamentalmente diverse, lo studio BALANCE cerca di generare prove definitive che potrebbero informare le future raccomandazioni delle linee guida e ottimizzare l'assistenza per i pazienti con ictus ischemico acuto e pressione arteriosa elevata.