BALANCE-studiedomen innen ACT-GLOBAL tilpasningsdyktige plattformstudie - NCT06352632

Hypertension er den vanligste fysiologiske abnormiteten hos pasienter som presenterer med akutt iskemisk hjerneslag (AIS), og forhøyet blodtrykk (BT) spiller en kritisk rolle for å fastslå egnethet og tidspunkt for intravenøs trombolyse.

Nåværende internasjonale retningslinjer anbefaler å senke BT til under 185/110 mmHg før administrering av trombolytisk terapi, en prosess som krever antihypertensiv behandling og uunngåelig forsinker trombolysen. Imidlertid mangler denne anbefalingen robuste bevis. Samtidig, fordi effektiviteten av trombolyse er svært tidsavhengig, kan disse BT-senkende forsinkelsene forverre kliniske utfall ved å forlenge dør-til-nål-tid og forsinke reperfusjon.

På den annen side har nylige prospektive studier om blodtrykkshåndtering før og etter trombolyse og trombektomi vist at lavere BT-nivåer ikke signifikant reduserer risikoen for blødning og kan føre til dårligere langsiktige utfall. Selv om disse studiene sammenlignet BT-områder under 180 eller 185 mmHg, er det fortsatt uklart om dette mønsteret gjelder for pasienter med alvorlig forhøyet BT. Disse funnene antyder viktigheten av å unngå store og raske BT-svingninger. Å starte trombolyse etter BT-reduksjon kan resultere i betydelige BT-svingninger og forlengede perioder med lavt BT etter trombolyse.

Gitt mangelen på høykvalitetsbevis om optimale behandlingsstrategier for pasienter med pre-trombolyse hypertensjon, har en alternativ samtidig BT-håndteringsstrategi blitt foreslått. Denne tilnærmingen innebærer å starte trombolyse og antihypertensiv behandling samtidig. Ved å gjøre dette sikter den til å minimere behandlingsforsinkelser samtidig som BT-kontrollen opprettholdes innenfor aksepterte mål etter trombolyse. Imidlertid eksisterer det bekymringer om hvorvidt å starte trombolyse ved høyere enn anbefalte BT-nivåer øker risikoen for symptomatisk intrakraniell blødning eller andre komplikasjoner. Følgelig eksisterer det betydelig klinisk usikkerhet angående hvilken strategi – samtidig eller sekvensiell BT-håndtering – som er overlegen for pasienter.

BALANCE-studien er en prospektiv, multikenter, randomisert kontrollert studie som sammenligner effektiviteten og sikkerheten mellom samtidige og sekvensielle strategier. Den samtidige strategien innebærer umiddelbar start av intravenøs trombolyse, ledsaget av samtidig intravenøs antihypertensiv terapi for å gradvis senke BT under og etter trombolyse. I kontrast starter den sekvensielle strategien med antihypertensiv behandling, og trombolyse utsettes til BT faller innenfor retningslinjeanbefalte grenser. AIS-pasienter som presenterer innen 4,5 timer etter symptomstart med pre-trombolyse BT over retningslinjeanbefalte områder (f.eks. Kina: 180/100 mmHg; USA/Canada/Europa: 185/110 mmHg) men under 220 mmHg, og som ellers er egnet for intravenøs trombolyse, vil bli inkludert på 80–100 hjerneslagsentre over hele verden. Primærendepunktet er et hierarkisk sammensatt utfall analysert ved bruk av win-ratio-metoden. Det består av tre komponenter, prioritert i følgende rekkefølge: (1) funksjonelt utfall, definert som fordelingen av modifiserte Rankin-skala (mRS)-skår 90 dager etter randomisering; (2) større sikkerhet, definert som forekomsten av symptomatisk intrakraniell blødning (sICH) innen 7 dager etter randomisering i henhold til SITS-MOST-kriteriene; og (3) prosesseffektivitet, definert som dør-til-nål-tid (DNT) – tidsintervallet fra ankomst akuttmottak til start av trombolytisk infusjon. I parvise sammenligninger mellom behandlingsgrupper, «vinner» en pasient hvis de har et bedre utfall på den høyest prioriterte komponenten hvor en forskjell eksisterer.

Ved å evaluere disse to fundamentalt forskjellige håndteringsveiene, søker BALANCE-studien å generere avgjørende bevis som kan informere fremtidige retningslinjeanbefalinger og optimalisere omsorgen for pasienter med akutt iskemisk hjerneslag og forhøyet blodtrykk.