Vergleich zweier fetaler Lungenreifetests

Begründung/Hintergrund: Bei dieser Pilotstudie handelt es sich um eine prospektive Kohortenanalyse zweier derzeit an unserer Einrichtung verfügbarer Methoden zur Bestimmung der fetalen Lungenreife (FLM) mithilfe von Fruchtwasser. Die Forscher möchten ein Kosten- und Zeiteinsparpotenzial zwischen diesen beiden verfügbaren Tests untersuchen. Der zur Bestimmung von FLM am häufigsten verwendete Test ist die Bestimmung von Phospholipiden aus dem Fruchtwasser. In unserer speziellen Einrichtung wird das Verhältnis von Tensid zu Albumin (S/A-Verhältnis) mithilfe einer gemessenen Fluoreszenzpolarisation analysiert, die als FLM II-Verfahren bezeichnet wird und auf dem chemischen Analysegerät TDx oder TDxFLx durchgeführt wird, das im Handel bei Abbott Labs erhältlich ist. Dieser Test ist zeitaufwändig und nicht an allen Institutionen verfügbar.

Lamellenkörper sind lamellierte Phospholipide, die eine Speicherform von Tensiden darstellen (1). Da der Durchmesser der Lamellenkörper (Bereich 1–5 µm) dem von kleinen Blutplättchen ähnelt, können Lamellenkörperzahlen (LBCs) mithilfe des Thrombozytenkanals eines Hämatologie-Analysegeräts schnell ermittelt werden. Die Forscher möchten den Unterschied zwischen Kosten und Zeit vergleichen, um das Ergebnis für die Bestimmung des FLM für die LBC-Methode und die FLM II zu ermitteln. Unsere Hypothese ist, dass die Zeit bis zum Ergebnis mit der LBC-Methode deutlich kürzer sein wird und die mit dieser Methode verbundenen Kosten im Vergleich zur herkömmlichen FLM II günstiger sein werden.

Umfangreiche Untersuchungen haben gezeigt, dass die Analyse der fetalen Lungenreife mithilfe von Lamellenkörpern wirksam ist (2-11). Da die Wirksamkeit dieser Methode nachgewiesen ist, steht die Angemessenheit der Lamellenkörperzahl im Vergleich zum FLM II in dieser Studie außer Frage. Während in anderen Studien spekuliert wurde, dass es zu Kosten- und Zeiteinsparungen kommen würde, wurde keine Literatur gefunden, die genau diese Frage beantwortet. Die Autoren sind der Meinung, dass diese Informationen aus wirtschaftlicher Sicht für die medizinische Gemeinschaft von Nutzen sein könnten.

Das zum Zeitpunkt der Amniotomie bei termingerechten Kaiserschnitten gesammelte Fruchtwasser wird zur FLM-Analyse mit einem LBC und dem FLM II an das OSUMC-Labor geschickt. Unsere Hypothese ist, dass sowohl die Zeit bis zum Ergebnis als auch die Kosten bei Verwendung der LBC-Methode wesentlich kürzer sein werden.

Methodik Testmechanismus Derzeit werden FLM-Tests am Oklahoma State University Medical Center (OSUMC) mit dem chemischen Analysegerät TDx-FLM von Abbott Labs durchgeführt. Die meisten Labore, die den Abbott FLM-II-Assay zur Beurteilung der Lungenreife des Fötus verwenden, befolgen die Empfehlungen des Herstellers zur Interpretation des Verhältnisses von Tensid zu Albumin. Somit gelten Werte über 55 mg/g als reif und Werte unter 40 mg/g als unreif. McElrath et al. berichteten, dass eine Wahrscheinlichkeit eines Atemnotsyndroms (RDS) von 15 % oder weniger mit einem S/A-Verhältnis-Grenzwert von 60 mg oder mehr in der 28. Schwangerschaftswoche, 50 oder mehr in der 30. Schwangerschaftswoche, 40 oder mehr erreicht werden kann mehr in der 33. Woche, 30 oder mehr in der 35. Woche und 20 oder mehr in der 37. Woche (12).

Lamellenkörper wurden an vielen Krankenhausinstrumenten getestet, die in ihren Einrichtungen für hämatologische Tests verwendet werden. Das ADVIA 2120 (Siemens Medical Solutions Diagnostics, Tarrytown, NY), ein Durchflusszytometriesystem zur Identifizierung und Zählung spezifischer Zellen in Körperflüssigkeiten, wird im OSUMC-Labor für Hämatologie und andere Körperflüssigkeiten verwendet. Obwohl es in unserer Einrichtung nicht für LBC verwendet wurde, verfügt es laut Hersteller durchaus über diese Fähigkeit (13). Neerhof et. al, haben kürzlich eine Änderung des Schwellenwerts an ihrer jeweiligen Einrichtung beschrieben. Der Reifegrad wurde von 30.000 auf 50.000 LB/ul erhöht. Dies führte zu deutlich weniger Einweisungen in die Neugeborenen-Intensivstation wegen RDS (14).

Ein Algorithmus zum FLM-Testen, der zunächst den LBC nutzt, wurde von Ventolini et al. veröffentlicht. Dieser Algorithmus ist in Abbildung 1 (15) dargestellt. Wir werden diesen Algorithmus in unsere Kostenanalyse einbeziehen, da unbestimmte LBC-Werte das FLM II-Verfahren erforderlich gemacht hätten, was die Kosten für diesen Patienten erhöht hätte.

Nach der Amniotomie wird vom operierenden Chirurgen oder seinem Assistenten Fruchtwasser entnommen. Für beide Tests werden mindestens 2 ml Fruchtwasser benötigt. Die Flüssigkeit wird an das wartende Pflegepersonal übergeben. Sobald das Fruchtwasser gewonnen ist, werden die LBC- und S/A-Verhältnisse als statistische Anweisung an das Labor gesendet. Das Laborpersonal zeichnet den Zeitpunkt auf, zu dem die Probe ins Labor eingecheckt wird, und den Zeitpunkt, zu dem das Ergebnis verfügbar ist, was seinem Standardprotokoll entspricht. Diese Zeiten werden zur Berechnung der Zeitunterschiede zwischen LBC- und S/A-Verhältnissen verwendet. Der Patient wird im Krankenhaus anhand der ihm zugewiesenen Krankenaktennummer identifiziert. Einzelheiten zum LBC-Protokoll mit ADVIA 2120 finden Sie in Tabelle 1.

Wir werden die Ergebnisse beider Studien protokollieren. Wenn mithilfe der Lamellenkörperzählung ein unbestimmter Wert ermittelt wird, werden die Kosten für die Durchführung des FLM II-Verfahrens zu den Kosten für die Lamellenkörperzählung für diesen bestimmten Patienten addiert. Der Betrag, der dem Patienten in Rechnung gestellt worden wäre, wird zur Berechnung der Kosteneinsparungen in unserer Stichprobengröße herangezogen. Anschließend vergleichen wir die Kosten für LBC, LBC und TDxFLM (sofern unser Algorithmus dies erfordert) und nur für TDxFLM.

Studienpopulation:

Die Studienpopulation umfasst zehn termingerechte Schwangerschaften, bei denen entweder ein wiederholter Kaiserschnitt (C/S) oder ein primärer C/S wegen Fehldarstellung geplant ist. Der Zeitraum wird als 37 abgeschlossene Wochen definiert, basierend auf einer sicheren letzten Menstruationsperiode oder einer Ultraschallmessung der Scheitel-Steiß-Länge im ersten Trimester.

Die Einwilligung wird entweder in der Klinik vor Ort oder am Morgen des geplanten Eingriffs eingeholt. Der Assistenzarzt oder einer der geburtshilflichen Assistenzärzte am OSUMC wird dem Patienten zustimmen. Die an der Einwilligung beteiligten Bewohner erhalten Anweisungen zum Einwilligungsprozess sowie zu den Einschluss-/Ausschlusskriterien.

Die Kosten für beide Labortests betragen ca. 45 $ pro Patient. Die Stichprobengröße wird durch ein von der Osteopathic Founders Foundation bereitgestelltes Forschungsstipendium in Höhe von 500,00 USD begrenzt. Weitere Fördermittel werden derzeit beantragt und eine Ausweitung dieses Projekts ist in der Zukunft wahrscheinlich.

Einschlusskriterien:

• Terminierte intrauterine Schwangerschaften über 37 abgeschlossene Wochen hinaus, wobei die Datierung anhand ihrer sicheren letzten Menstruationsperiode (LMP) unter Verwendung der Negel-Regel oder unter Verwendung eines Scheitel-Steiß-Ultraschalls im ersten Trimester berechnet wird.
• Bei Frauen mit einem früheren C/S ist ein wiederholter C/S geplant.
• Frauen, die sich wegen Fehldarstellungen einem geplanten Kaiserschnitt unterziehen

Ausschlusskriterien:

• Vorhandensein von grobem Blut in der Fruchtwasserprobe
• Der Hämatokritwert liegt bei ADVIA 2120 über 1 %
• Vorhandensein von Mekonium in der Probe
• Patienten mit Oligohydramnion, definiert als Fruchtwasserindex von weniger als 5 cm, oder Polyhydramnion, definiert als Fruchtwasserindex von mehr als 24 cm.

Kriterien für eine vorzeitige Beendigung:

Wenn die Prüfärzte oder der Geburtshelfer, der die C/S durchführt, aus irgendeinem Grund glauben, dass der Patient oder der Fötus durch die zusätzliche Zeit, die für die Fruchtwassersammlung erforderlich ist (wenn auch nur kurz), geschädigt werden könnte, kann die Patientin ohne ihre Zustimmung aus der Studie ausgeschlossen werden. Die Freiwillige hätte auch jederzeit das Recht, ihre Teilnahme an der Studie zu beenden und den Forschern das Recht zu entziehen, die gesammelte Flüssigkeit oder das analysierte Ergebnis zu verwenden.

Erfassungsblatt Anhang C „Datenerfassungsblatt für Lamellenkörper“ wird für die Erfassung und Speicherung von Daten verwendet. Alle Informationen werden für die Erfassung, Speicherung und den Abruf anonymisiert.

Datenerfassung Nur der/die Hauptprüfer haben Zugriff auf das Datenerfassungsblatt des Patienten. Einzelne Ärzte, die an der Betreuung eines bestimmten Patienten beteiligt sind, haben Zugriff auf die Informationen dieses Patienten. Alle Personen werden die von der Universität und dem medizinischen Zentrum festgelegten HIPPA-Richtlinien einhalten. Behandlungsentscheidungen basieren nicht auf den Ergebnissen der für diese Studie gesammelten Daten.

Die folgenden Informationen werden aus der Patientenakte zur Eintragung in das Datenerfassungsblatt entnommen.

1. Alter der Mutter
2. Schwerkraft/Parität
3. Geschätztes Gestationsalter und wie es ermittelt wurde
4. Mütterliche Komplikationen – Diabetes, Bluthochdruck, PIH, koronare Gefäßerkrankung, Schilddrüsenerkrankung, Thrombophilie,
5. Datum der Erfassung
6. Gesammelte Zeit
7. Erhaltene Zeit
8. Gemeldete Zeit – FLM, LB
9. Differenz in den Gesamtzeiten
10. FLM-Ergebnis – reif, mittel oder unreif
11. LB-Ergebnis – reif, mittel oder unreif
12. Kosten für FLM
13. Kosten für LB Es werden keine weiteren Daten aus Patientenakten erfasst. Der ortsansässige Ermittler hilft bei der Datenerhebung und verfügt über Qualifikationen für grundlegende Humanforschung und HIPPA-Schulung, da er zur OSU-CHS-Gemeinschaft von Personen mit diesem Privileg gehört. Darüber hinaus können Ärzte und Bewohner, die in ihrer medizinischen Versorgung direkten Zugriff auf die aktuelle Patientenakte haben, den Bedarf an Flüssigkeitssammlungen ermitteln und bei der Zustimmung des Patienten behilflich sein.

Analyse: Anhand eines algebraischen Ausdrucks wird ermittelt, welches Verfahren am zeit- und kostengünstigsten ist. Sei P der Anteil der LBCs, die schlüssige Ergebnisse liefern. X bezeichne ein Attribut von LBC (z. B. Kosten oder Zeit) und Y bezeichne dasselbe Attribut für FLM II. Die folgende Gleichung stellt die Frage: „Wann sind die Kosten, die nur mit der Durchführung von FLM II verbunden sind, höher als die Kosten, die mit LBC mit dem FLM II-Backup verbunden sind?“

Kosten (oder Zeit) von LBC mit FLM II-Backup < Kosten (oder Zeit) von FLM II

Wenn

X < P*Y

Mit anderen Worten: Der Einsatz von LBC ist dann von Vorteil, wenn der Anteil aussagekräftiger Ergebnisse größer ist als der Kostenanteil von LBC gegenüber FLM II.

Vertraulichkeit: Alle Aufzeichnungen und Laborergebnisse werden im Oklahoma State University Medical Center, der Abteilung für Krankenakten und der Laborspeicherung im Meditech-System des Krankenhauses aufbewahrt. Datenerfassungsbögen für Forschungsanalysen werden anonymisiert und von der Abteilung für Gynäkologie und Geburtshilfe an einem sicheren Ort in 717 South Houston Ave, Tulsa OK 74127 aufbewahrt.