Neutrophilen-Gelatinase-assoziiertes Lipocalin (NGAL) und Kontrastmittel-induzierte Nephropathie

Einführung:

In den letzten Jahrzehnten hat die wachsende Nachfrage nach angemessener Diagnose und Intervention in allen Bereichen der modernen Medizin die Notwendigkeit für den Einsatz von jodhaltigen Kontrastmitteln (KM) erhöht. Patienten mit vorbestehender eingeschränkter Nierenfunktion neigen zur Entwicklung einer akuten Kontrastmittel-induzierten Nephropathie (CIN) und haben folglich ein höheres Sterberisiko.

Bis heute wird noch nach einem verlässlichen Laborwert bzw. Test gesucht, der eine akute Nierenschädigung erkennt, bevor das Serum-Kreatinin ansteigt. Es wäre ein äußerst hilfreiches Instrument, um rechtzeitig eine angemessene Behandlung einzuleiten. Neutrophilen-Gelatinase-assoziiertes Lipocalin (NGAL), ein neuer Biomarker, der eine akute Nierenschädigung vorhersagt, hat sich als geeignet erwiesen, eine Kontrastmittel-induzierte Nephropathie (CIN) bei Patienten, die sich einer Herzoperation unterziehen, früher zu diagnostizieren.

Bisher ist eine intravenöse Volumenbelastung die einzige einigermaßen bewährte und allgemein akzeptierte Prophylaxe. Das optimale intravenöse Flüssigkeitsregime hinsichtlich Art, Menge, Weg und Dauer der Volumenapplikation blieb jedoch umstritten. Die Gewohnheiten, Volumen vor und nach dem Eingriff zu verabreichen, waren in allen randomisierten Studien sehr unterschiedlich und daher in den verfügbaren Studien nicht vergleichbar. Leider fehlte es den meisten Studien auch an statistischer Aussagekraft, sie verwendeten unterschiedliche Arten von Kontrastmitteln (CM) und Definitionen der kontrastmittelinduzierten Nephropathie (CIN) oder erlaubten zusätzliche prophylaktische Maßnahmen wie N-Acetylcystein oder Natriumbicarbonat in einem unterschiedlichen Prozentsatz ihrer Patienten.

In unsere randomisierte und kontrollierte Studie werden nur Patienten eingeschlossen, bei denen eine intraarterielle Kontrastmittelapplikation (CM) erforderlich ist. Patienten, die für eine diagnostische Angiographie und/oder einen endovaskulären Eingriff vorgesehen sind, erhalten vor der Untersuchung eine standardisierte, gewichtsbasierte, intravenöse Flüssigkeitszufuhr. Während der gesamten Studie wird nur eine Art Kontrastmittel (CM) und weder Natriumbicarbonat noch N-Acetylcystein verwendet. Die Studie wird gemäß dem Consort-Statement 2010 für klinische Studien durchgeführt.

Ziel unserer Studie ist:

1. um das Ausmaß eines Risikos für eine kontrastmittelinduzierte Nephropathie (CIN) nach einer intraarteriellen Angiographie in einer genau definierten Gruppe von Hochrisikopatienten zu bewerten.
2. Neutrophilen-Gelatinase-assoziiertes Lipocalin (NGAL) im Urin als Frühprädiktor für eine kontrastmittelinduzierte Nephropathie (CIN) nach Kontrastmittelanwendung (CM) zu verwenden.
3. um den klinischen Nutzen einer frühen postoperativen i.v. Hydratation im Vergleich zu einer Volumenexpansion nur vor dem Eingriff.

Patienten mit deutlich erhöhten Neutrophilen-Gelatinase-assoziierten Lipocalin (NGAL)-Werten (Kriterien für die Randomisierung in eine von zwei Behandlungsgruppen siehe unten) 4 bis 6 Stunden nach der Untersuchung werden in eine von zwei Studiengruppen randomisiert:

Patienten der Gruppe A erhalten zusätzlich 3-4 ml/kg KG/h 0,9 %ige Kochsalzlösung intravenös für 6 Stunden.

Patienten der Gruppe B erhalten eine Standardbehandlung bestehend aus uneingeschränkter oraler Flüssigkeitsaufnahme, mindestens 500 ml Tee oder Wasser, das von der Station bereitgestellt wird, aber keine intravenöse Flüssigkeitsapplikation.

Kriterien für die Randomisierung (nach 2. NGAL-Testung):

• Patienten mit NGAL-Spiegeln > 150 ng/ml, wenn der Ausgangswert unter 75 ng/ml lag.
• Patienten mit Verdopplung der NGAL-Werte, wenn der Ausgangswert zwischen 75 und 150 ng/ml lag.

Endpunkte:

Primärer Endpunkt: Kontrastmittelinduzierte Nephropathie (CIN), definiert durch einen Anstieg von mehr als 25 % des Serumkreatinins zu Studienbeginn.

Sekundärer Endpunkt: NGAL-, Cystatin-C- und Kreatininwerte, Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie, Tod.