Neutrofiele gelatinase-geassocieerde lipocaline (NGAL) en door contrastmedia geïnduceerde nefropathie

Invoering:

In de afgelopen decennia heeft de groeiende vraag naar passende diagnose en interventie op alle gebieden van de moderne geneeskunde de noodzaak voor het gebruik van gejodeerde contrastmiddelen (CM) doen toenemen. Patiënten met een reeds bestaande nierfunctiestoornis zijn vatbaar voor het ontwikkelen van acute contrastmedia-geïnduceerde nefropathie (CIN) en lopen vervolgens een groter risico op overlijden.

Tot op heden wordt nog steeds gezocht naar een betrouwbare laboratoriumwaarde of test die acute nierbeschadiging herkent voordat serumcreatinine stijgt. Het zou een zeer nuttig hulpmiddel zijn om op tijd met de juiste behandeling te beginnen. Neutrofiele gelatinase-geassocieerde lipocaline (NGAL), een nieuwe biomarker die voorspellend is voor acuut nierletsel, blijkt in staat te zijn voor een eerdere diagnose van contrastmiddel-geïnduceerde nefropathie (CIN) bij patiënten die een hartoperatie ondergaan.

Tot nu toe is een intraveneuze volumebelasting de enige redelijk bewezen en algemeen aanvaarde profylaxe. Het optimale intraveneuze vloeistofregime met betrekking tot het type, de hoeveelheid, de route en de duur van volumetoediening is echter controversieel gebleven. De gewoonten om pre- en postprocedureel volume te geven, liepen sterk uiteen in alle gerandomiseerde onderzoeken en zijn daarom niet vergelijkbaar in de beschikbare onderzoeken. Helaas hadden de meeste onderzoeken ook geen statistisch bewijs, gebruikten ze verschillende soorten contrastmiddelen (CM) en definities van door contrastmiddelen geïnduceerde nefropathie (CIN) of stonden ze aanvullende profylactische maatregelen toe, zoals N-acetylcysteïne of natriumbicarbonaat in een variërend percentage van hun patiënten.

In onze gerandomiseerde en gecontroleerde studie zullen alleen patiënten worden opgenomen die intra-arteriële contrastmiddelen (CM) nodig hebben. Patiënten die zijn ingepland voor een diagnostische angiografie en/of endovasculaire interventie krijgen vóór het onderzoek een gestandaardiseerde, op gewicht gebaseerde, intraveneuze hydratatie. Tijdens het onderzoek wordt slechts één type contrastmiddel (CM) gebruikt en noch natriumbicarbonaat, noch N-acetylcysteïne. De studie zal worden uitgevoerd volgens de Consort-Statement 2010 voor klinische proeven.

Het is het doel van onze studie:

1. om de omvang van een risico op contrastmedia-geïnduceerde nefropathie (CIN) na intra-arteriële angiografie te evalueren bij een goed gedefinieerde groep van patiënten met een hoog risico.
2. om urinair Neutrofiel gelatinase-geassocieerd Lipocalin (NGAL) te gebruiken als een vroege voorspeller van contrastmiddel-geïnduceerde nefropathie (CIN) na toediening van contrastmiddel (CM).
3. om het klinische voordeel van een vroege postprocedurele i.v. hydratatie in vergelijking met alleen pre-procedurele volume-expansie.

Patiënten met duidelijk verhoogde neutrofielgelatinase-geassocieerde lipocaline (NGAL)-waarden (criteria voor randomisatie in een van de twee behandelingsgroepen zie hieronder) 4 tot 6 uur na het onderzoek zullen worden gerandomiseerd in een van de twee onderzoeksgroepen:

Patiënten van groep A krijgen bovendien intraveneus 3-4 ml/kg LG/uur 0,9% zoutoplossing gedurende 6 uur.

Patiënten van groep B ondergaan een standaardbehandeling bestaande uit onbeperkte orale vloeistofinname, ten minste 500 ml thee of water geleverd door de afdeling, maar geen intraveneuze toediening van vloeistof.

Criteria voor randomisatie (na 2e NGAL-test):

• Patiënten met NGAL-waarden > 150 ng/ml, als de uitgangswaarde lager was dan 75 ng/ml.
• Patiënten met een verdubbeling van de NGAL-waarden, als de uitgangswaarde tussen 75 en 150 ng/ml lag.

Eindpunten:

Primair eindpunt: door contrastmiddel geïnduceerde nefropathie (CIN) gedefinieerd door een toename van meer dan 25% van de baseline serumcreatinine.

Secundair eindpunt: NGAL, cystatine C en creatininewaarden, behoefte aan nierfunctievervangende therapie, overlijden.