Behandlung des oberflächlichen Basalzellkarzinoms mit topischer photodynamischer Therapie mit fraktionierter 5-Aminolävulinsäure 20 % im Vergleich zu zweistufigem Methylaminolävulinat

- Basalzellkarzinom auf der ganzen Welt

Hautkrebs ist die häufigste Form von Krebs, wobei das Basalzellkarzinom (BCC) die häufigste Form aller Hautkrebsarten ist, und die Inzidenz steigt weiter an.1,2 Von allen BCC-Typen ist das oberflächliche Basalzellkarzinom (sBCC) der histopathologische Subtyp mit der am schnellsten wachsenden Inzidenz, insbesondere am Stamm bei jüngeren Patienten.3-5 Es ist ein weit verbreitetes Gesundheitsproblem, und obwohl es keine Chance auf Metastasierung gibt, kann es zu aggressiveren Formen von BCC mit der Fähigkeit führen, ernsthafte lokale Zerstörungen zu verursachen.

- Behandlungsmöglichkeiten

Der DBC (Diagnose Behandel Combinatie) Selbstkostenpreis, der Betrag, der für die Diagnose und Behandlung eines BCC, für die chirurgische Entfernung erhalten wird, ist teilweise frei zwischen jedem Krankenhaus und den Krankenkassen verhandelbar. Nur der DBC-Kostenpreis von Patienten, deren Krankenkasse keinen Vertrag mit dem Krankenhaus hat, ist für alle öffentlich. Dies führt zu etwa 18 Millionen Euro (basierend auf einem Selbstkostenpreis von 400,00 Euro für 44.000 neue BCCs pro Jahr), die jährlich für die chirurgische Behandlung von BCCs in den Niederlanden ausgegeben werden, und die Kosten werden in Zukunft nur noch mit der steigenden Inzidenz steigen.6 Für die meisten BCC-Subtypen ist die einzig wirksame Behandlung eine Operation, aber für sBCC sind andere nicht-invasive Behandlungen wie die photodynamische Therapie (PDT) geeignet. In der heutigen dermatologischen Praxis ist allgemein anerkannt, dass eine chirurgische Exzision als Überbehandlung des sBCC angesehen werden kann.7-9 Die PDT ist der chirurgischen Exzision bei primärem sBCC jeder Größe an Stellen mit geringem Risiko überlegen.9 Dadurch werden unnötige Narkosen und Schnitte vermieden, Nebenwirkungen wie Narben, Hämatome oder Funktionsstörungen vermieden und gesundes Gewebe geschont. MAL ist ein weltweit registrierter Vertreter für die Verwendung von topischer PDT bei sBCC, während 5-ALA nicht in der Europäischen Union registriert ist. In den Niederlanden werden sowohl fraktionierte 5-ALA 20 % als auch MAL-PDT in 2 Sitzungen zur Behandlung von sBCC verwendet. Obwohl es Studien gibt, die die Wirksamkeit beider Behandlungsschemata zeigen, wurden Wirksamkeit, Kosten und Patientenpräferenzen nie in einer prospektiven randomisierten Studie untersucht.

- Entwicklungen in der Behandlung: Photodynamische Therapie

Die PDT wurde in den letzten Jahren zunehmend in die Standardversorgung des sBCC implementiert.8-10 Heutzutage werden im Universitätsklinikum Maastricht etwa 60 % der Patienten mit PDT behandelt. Ähnliche Situationen finden sich im Erasmus MC Rotterdam und im VieCuri Medical Center Venlo/Venray. Auf nationaler Ebene werden etwa zwei Drittel der Patienten mit MAL PDT in 2 Sitzungen und ein Drittel mit fraktionierter 5-ALA 20 % PDT behandelt. Diese Verteilung ist historisch bedingt und basiert nicht auf evidenzbasierter Forschung.

- 5-ALA 20 % PDT im Vergleich zu MAL-PDT

Es gibt nur wenige randomisierte kontrollierte Studien zur Behandlung der häufigsten Hautkrebserkrankungen.11 Die Wahl der PDT-Behandlung mit fraktioniertem 5-ALA 20 % oder MAL in 2 Sitzungen hängt oft von der Erfahrung und Wahl des Arztes oder der Verfügbarkeit der Vorstufe in einem Krankenhaus ab. Weltweit werden die meisten Studien mit MAL durchgeführt und es wurde als Behandlungsstandard in der PDT akzeptiert.12 Allerdings ist laut Literatur die Wirksamkeit in Bezug auf die Clearance-Raten in verschiedenen Studien bei MAL in zwei Sitzungen geringer als bei fraktionierter 5-ALA 20 % PDT: 79 % versus 97 % Intention to Treat (ITT) nach einem Jahr bei sBCC .13,14 Entgegen dem Wörterbuch hat MAL den theoretischen Vorteil, dass es stärker und schneller von der Zelle absorbiert wird als 5-ALA 20 % und dadurch eine höhere Produktion von Protoporphyrin IX erzeugen sollte. Darüber hinaus hat MAL eine höhere Selektivität für Tumorzellen, wodurch weniger Nebenwirkungen in normalem Gewebe induziert werden. 15,16 Diese Diskrepanz zwischen dem theoretischen Wirkungsmechanismus und den Clearance-Raten erfordert weitere klinische Untersuchungen zur Wirksamkeit beider Behandlungen.

PDT ist eine im Krankenhaus durchgeführte Behandlungsmethode, bei der die Patienten an einem Tag (fraktionierte 5-ALA 20 %) oder an zwei Tagen im Abstand von einer Woche (MAL in 2 Sitzungen) ins Krankenhaus kommen müssen. Die Patienten-Compliance könnte mit fraktioniertem 5-ALA 20 % höher sein als mit MAL in 2 Sitzungen, da die Patienten das Krankenhaus ein zweites Mal aufsuchen müssen. An einigen Stellen des Körpers verspüren Patienten während der PDT ein unterschiedliches brennendes Schmerzgefühl, das den Abschluss der Behandlung beeinflussen kann. Kuijperset al. fanden keine signifikanten Unterschiede in den Schmerzwerten zwischen ALA-PDT in 2 Sitzungen und MAL-PDT in 2 Sitzungen.17 Wir gehen davon aus, dass 5-ALA 20 % PDT in unserer Studie mehr Nebenwirkungen haben wird, da die Patienten zweimal am selben Tag behandelt werden.

Darüber hinaus ist es wichtig, die Unterschiede bei den Kosten für die Patientenakzeptanz zu berücksichtigen (siehe „ökonomische Bewertung“).18 Eine gut konzipierte Studie, die die beiden topischen PDT-Behandlungsmodalitäten vergleicht: fraktionierte 5-ALA 20 % und MAL in 2 Sitzungen, wird die Antworten liefern, die erforderlich sind, um die Position der beiden Modalitäten bei der Behandlung von Patienten mit sBCC zu bestimmen. Die Schlussfolgerungen aus der vorgeschlagenen Studie können als Grundlage für die Aktualisierung der Leitlinien für die Behandlung von sBCC dienen, um mit den jüngsten Entwicklungen in der klinischen Praxis Schritt zu halten.