Tratamiento del carcinoma basocelular superficial con terapia fotodinámica tópica con ácido 5-aminolevulínico fraccionado al 20 % versus metilaminolevulinato en dos etapas

- Carcinoma basocelular en todo el mundo

El cáncer de piel es la forma más común de cáncer, siendo el carcinoma de células basales (CBC) la forma más común de todos los cánceres de piel, y la incidencia sigue aumentando.1,2 De todos los tipos de CBC, el carcinoma basocelular superficial (CCBs) es el subtipo histopatológico con el crecimiento de incidencia más rápido, especialmente en el tronco en pacientes más jóvenes.3-5 Es un problema de salud común y, aunque no hay posibilidad de metástasis, puede conducir a formas más agresivas de BCC con la capacidad de causar una destrucción local grave.

- Opciones de tratamiento

El precio de coste del DBC (diagnose behandel combinatie), el importe recibido por el diagnóstico y tratamiento de un BCC, por extirpación quirúrgica es parcialmente gratuito negociable entre cada hospital y los seguros médicos. Sólo el precio de coste DBC de los pacientes cuyo seguro médico no tiene contrato con el hospital es público para todos. Esto lleva a alrededor de 18 millones de euros (basado en un precio de costo de 400,00 euros por 44 000 BCC nuevos por año) que se gastan anualmente en el tratamiento quirúrgico de BCC en los Países Bajos y el costo solo aumentará en el futuro con la creciente incidencia.6 Para la mayoría de los subtipos de BCC, el único tratamiento eficaz es la cirugía, pero para el sBCC son adecuados otros tratamientos no invasivos como la terapia fotodinámica (TFD). Está bien aceptado en la práctica dermatológica actual que la escisión quirúrgica puede considerarse un tratamiento excesivo para el sBCC.7-9 La TFD es superior a la escisión quirúrgica en el CCB primario de cualquier tamaño en sitios de bajo riesgo.9 Como consecuencia, se evitan anestesias e incisiones innecesarias y se evitan efectos secundarios, como cicatrices, hematomas o alteraciones funcionales, y se preserva el tejido sano. MAL es un agente registrado a nivel mundial para el uso de TFD tópica en sBCC, mientras que 5-ALA no está registrado en la Unión Europea. En los Países Bajos, tanto el 5-ALA fraccionado al 20 % como la TFD con MAL en 2 sesiones se utilizan como tratamiento para el sBCC. Aunque hay estudios que muestran la eficacia de ambos regímenes de tratamiento, la eficacia, los costes y las preferencias de los pacientes nunca se han estudiado en un ensayo prospectivo aleatorizado.

- Avances en el tratamiento: terapia fotodinámica

La PDT se ha implementado cada vez más en la atención estándar para sBCC en los últimos años.8-10 Hoy en día, en el Centro Médico de la Universidad de Maastricht, alrededor del 60% de los pacientes son tratados con TFD. Situaciones similares se encuentran en el Erasmus MC Rotterdam y el VieCuri Medical Center Venlo/Venray. A nivel nacional, alrededor de dos tercios de los pacientes son tratados con MAL TFD en 2 sesiones y un tercio con 5-ALA 20% TFD fraccionada. Esta distribución está determinada históricamente y no se basa en investigaciones basadas en evidencia.

- TFD con 5-ALA al 20 % frente a TFD con MAL

Solo hay unos pocos estudios controlados aleatorios sobre el tratamiento del cáncer de piel más común.11 La elección del tratamiento TFD con 5-ALA fraccionado al 20% o MAL en 2 sesiones depende muchas veces de la experiencia y elección del médico o de la disponibilidad del precursor en un hospital. A nivel mundial, la mayoría de los estudios se realizan con MAL y se ha aceptado como el estándar de atención en TFD.12 Sin embargo, según la literatura, la efectividad en términos de tasas de aclaramiento es menor en diferentes estudios para MAL en dos sesiones en comparación con 5-ALA 20% TFD fraccionada: 79% versus 97% por intención de tratar (ITT) después de un año en sBCC .13,14 Contrariamente al diccionario, MAL tiene el beneficio teórico de ser absorbido más y más rápido en la célula que el 5-ALA al 20% y, por lo tanto, debería generar una mayor producción de protoporfirina IX. Además, MAL tiene una mayor selectividad por las células tumorales, lo que induce menos efectos secundarios en el tejido normal. 15,16 Esta discrepancia entre el mecanismo de trabajo teórico y las tasas de eliminación necesita más investigación clínica sobre la efectividad de ambos tratamientos.

La TFD es una modalidad de tratamiento administrada en el hospital durante la cual los pacientes deben acudir al hospital un día (5-ALA fraccionado al 20%) o dos días con una semana de diferencia (MAL en 2 sesiones). El cumplimiento del paciente podría ser mayor con 5-ALA fraccionado al 20% que con MAL en 2 sesiones porque los pacientes tienen que visitar el hospital por segunda vez. En algunas partes del cuerpo, los pacientes experimentan una sensación de dolor ardiente variable durante la TFD que puede influir en la finalización del tratamiento. Kuijpers et al. no encontraron diferencias significativas en las puntuaciones de dolor entre ALA-TFD en 2 sesiones y MAL TFD en 2 sesiones17. Esperamos que la TFD con 5-ALA al 20 % tenga más efectos secundarios en nuestro estudio, ya que los pacientes reciben tratamiento dos veces el mismo día.

Además, es importante tener en cuenta las diferencias en los costos de aceptabilidad del paciente (ver 'evaluación económica').18 Un estudio bien diseñado que compare las dos modalidades de tratamiento TFD tópico: 5-ALA fraccionado al 20 % y MAL en 2 sesiones proporcionará las respuestas necesarias para establecer la posición de las dos modalidades en el tratamiento de pacientes con sBCC. Las conclusiones del estudio propuesto pueden servir como base para actualizar las pautas para el tratamiento de sBCC para ponerse al día con los desarrollos recientes en la práctica clínica.