Léčba povrchového bazaliomu s topickou fotodynamickou terapií s frakcionovanou 20% kyselinou 5-aminolevulínovou versus dvoustupňový methylaminolevulinát

- Bazaliom po celém světě

Rakovina kůže je nejčastější formou rakoviny, přičemž bazaliom (BCC) je nejčastější formou všech rakovin kůže a její výskyt stále stoupá.1,2 Ze všech typů BCC je povrchový bazaliom (sBCC) histopatologickým podtypem s nejrychleji rostoucí incidencí, zejména na trupu u mladších pacientů.3-5 Jde o běžný zdravotní problém, a přestože není šance na metastázy, může vést k agresivnějším formám BCC se schopností způsobit závažnou lokální destrukci.

- Možnosti léčby

Nákladová cena DBC (diagnose behandel combinatie), částka obdržená za diagnostiku a léčbu jednoho BCC, za chirurgickou excizi, je částečně zdarma sjednatelná mezi každou nemocnicí a zdravotními pojišťovnami. Pro všechny je veřejná pouze nákladová cena DBC pacientů, jejichž zdravotní pojištění nemá s nemocnicí uzavřenou smlouvu. To vede k přibližně 18 milionům EUR (na základě nákladové ceny 400,00 EUR za 44 000 nových BCC ročně), které se ročně vynaloží na chirurgickou léčbu BCC v Nizozemsku a náklady se v budoucnu budou s rostoucí incidencí pouze zvyšovat.6 Pro většinu podtypů BCC je jedinou účinnou léčbou chirurgický zákrok, ale pro sBCC jsou vhodné jiné neinvazivní léčby, jako je fotodynamická terapie (PDT). V dnešní dermatologické praxi je dobře přijímáno, že chirurgickou excizi lze považovat za nadměrnou léčbu sBCC.7-9 PDT je ​​lepší než chirurgická excize v primárním sBCC jakékoli velikosti v místech s nízkým rizikem.9 V důsledku toho se zabrání zbytečné anestezii a řezům, čímž se zabrání vedlejším účinkům, jako jsou jizvy, hematomy nebo funkční poruchy, a zdravá tkáň je zachována. MAL je celosvětově registrovaný přípravek pro použití topické PDT v sBCC, zatímco 5-ALA není registrován v Evropské unii. V Nizozemsku se jako léčba sBCC používá jak frakcionovaná 5-ALA 20%, tak MAL PDT ve 2 sezeních. Přestože existují studie prokazující účinnost obou léčebných režimů, účinnost, náklady a preference pacientů nebyly nikdy studovány v prospektivní randomizované studii.

- Vývoj v léčbě: fotodynamická terapie

PDT se v posledních letech stále více zavádí do standardní péče o sBCC.8-10 V současné době je v lékařském centru Maastrichtské univerzity asi 60 % pacientů léčeno PDT. Podobné situace se nacházejí v Erasmus MC Rotterdam a ve VieCuri Medical Center Venlo/Venray. Na národní úrovni jsou asi dvě třetiny pacientů léčeny MAL PDT ve 2 sezeních a jedna třetina frakcionovanou 5-ALA 20% PDT. Toto rozdělení je určeno historicky a není založeno na výzkumu založeném na důkazech.

- 5-ALA 20% PDT versus MAL PDT

Existuje pouze několik randomizovaných kontrolovaných studií o léčbě nejběžnější rakoviny kůže.11 Volba léčby PDT s frakcionovanou 5-ALA 20% nebo MAL ve 2 sezeních často závisí na zkušenostech a volbě lékaře nebo dostupnosti prekurzoru v nemocnici. Na celém světě se většina studií provádí s MAL a byl přijat jako standard péče v PDT.12 Nicméně podle literatury je účinnost, pokud jde o míru clearance, v různých studiích nižší pro MAL ve dvou sezeních ve srovnání s frakcionovanou 5-ALA 20% PDT: 79% versus 97% záměr léčit (ITT) po jednom roce v sBCC .13,14 Naproti tomu MAL má teoretickou výhodu v tom, že je v buňce absorbován více a rychleji než 5-ALA 20 %, a proto by měl generovat vyšší produkci protoporfyrinu IX. Navíc MAL má vyšší selektivitu pro nádorové buňky, což vyvolává méně vedlejších účinků v normální tkáni. 15,16 Tento rozpor mezi teoretickým pracovním mechanismem a mírou clearance vyžaduje další klinický výzkum účinnosti obou léčebných postupů.

PDT je ​​nemocniční léčebná modalita, během níž musí pacienti přijít do nemocnice jeden den (frakce 5-ALA 20 %) nebo dva dny s týdenním odstupem (MAL ve 2 sezeních). Compliance pacienta by mohla být vyšší s frakcionovanou 5-ALA 20 % než s MAL ve 2 sezeních, protože pacienti musí navštívit nemocnici podruhé. V některých částech těla pacienti během PDT pociťují proměnlivý pocit pálivé bolesti, který může ovlivnit dokončení léčby. Kuijpers a kol. nezjistili žádné významné rozdíly ve skóre bolesti mezi ALA-PDT ve 2 sezeních a MAL PDT ve 2 sezeních.17 Očekáváme, že 5-ALA 20% PDT bude mít v naší studii více vedlejších účinků, protože pacienti jsou léčeni dvakrát ve stejný den.

Dále je důležité vzít v úvahu rozdíly v nákladech na přijatelnost pro pacienty (viz „ekonomické hodnocení“).18 Dobře navržená studie srovnávající dvě topické léčebné modality PDT: frakcionovanou 5-ALA 20 % a MAL ve 2 sezeních poskytne odpovědi potřebné ke stanovení pozice těchto dvou modalit v léčbě pacientů s sBCC. Závěry z navrhované studie mohou sloužit jako základ pro aktualizaci doporučených postupů pro léčbu sBCC tak, aby dohnaly nejnovější vývoj v klinické praxi.