Behandeling van oppervlakkig basaalcelcarcinoom met actuele fotodynamische therapie met gefractioneerd 5-aminolevulinezuur 20% versus tweetraps methylaminolevulinaat

- Basaalcelcarcinoom over de hele wereld

Huidkanker is de meest voorkomende vorm van kanker, waarbij basaalcelcarcinoom (BCC) de meest voorkomende vorm van alle huidkankers is, en de incidentie neemt nog steeds toe.1,2 Van alle typen BCC is oppervlakkig basaalcelcarcinoom (sBCC) het histopathologische subtype met de snelst groeiende incidentie, vooral op de romp bij jongere patiënten.3-5 Het is een veelvoorkomend gezondheidsprobleem en hoewel er geen kans op uitzaaiingen is, kan het leiden tot agressievere vormen van BCC met het vermogen om ernstige lokale vernietiging te veroorzaken.

- Behandelingsopties

De DBC (diagnose behandel combinatie) kostprijs, het bedrag dat u ontvangt voor diagnostiek en behandeling van één BCC, voor chirurgische excisie is deels vrij onderhandelbaar tussen elk ziekenhuis en zorgverzekeraars. Alleen de DBC-kostprijs van patiënten van wie de zorgverzekering geen contract heeft met het ziekenhuis is voor iedereen openbaar. Dit leidt tot ongeveer 18 miljoen euro (gebaseerd op een kostprijs van 400,00 euro voor 44.000 nieuwe BCC's per jaar) die jaarlijks wordt uitgegeven aan de chirurgische behandeling van BCC in Nederland en de kosten zullen in de toekomst alleen maar toenemen met de toenemende incidentie.6 Voor de meeste BCC-subtypes is chirurgie de enige effectieve behandeling, maar voor sBCC zijn andere niet-invasieve behandelingen zoals fotodynamische therapie (PDT) geschikt. In de huidige dermatologische praktijk wordt algemeen aanvaard dat chirurgische excisie kan worden beschouwd als overbehandeling voor sBCC.7-9 PDT is superieur aan chirurgische excisie in primaire sBCC van elke grootte op plaatsen met een laag risico.9 Hierdoor worden onnodige anesthesie en incisies vermeden en worden bijwerkingen zoals littekens, bloeduitstortingen of functiestoornissen voorkomen en blijft gezond weefsel behouden. MAL is een wereldwijd geregistreerd middel voor het gebruik van actuele PDT in sBCC, terwijl 5-ALA niet is geregistreerd in de Europese Unie. In Nederland worden zowel gefractioneerde 5-ALA 20% als MAL PDT in 2 sessies gebruikt als behandeling voor sBCC. Hoewel er onderzoeken zijn die de effectiviteit van beide behandelingsregimes aantonen, zijn de effectiviteit, kosten en patiëntvoorkeuren nooit onderzocht in een prospectieve gerandomiseerde studie.

- Ontwikkelingen in de behandeling: fotodynamische therapie

PDT is de laatste jaren steeds meer geïmplementeerd in de standaardzorg voor sBCC.8-10 Tegenwoordig wordt in het Maastricht Universitair Medisch Centrum ongeveer 60% van de patiënten behandeld met PDT. Soortgelijke situaties doen zich voor in het Erasmus MC Rotterdam en het VieCuri Medisch Centrum Venlo/Venray. Op nationaal niveau wordt ongeveer tweederde van de patiënten behandeld met MAL PDT in 2 sessies en een derde met gefractioneerde 5-ALA 20% PDT. Deze verdeling is historisch bepaald en niet gebaseerd op evidence based onderzoek.

- 5-ALA 20% PDT versus MAL PDT

Er zijn slechts enkele gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken naar de behandeling van de meest voorkomende huidkanker.11 Keuze van PDT-behandeling met gefractioneerde 5-ALA 20% of MAL in 2 sessies hangt vaak af van de ervaring en keuze van de arts of de beschikbaarheid van de voorloper in een ziekenhuis. Wereldwijd worden de meeste onderzoeken uitgevoerd met MAL en het is geaccepteerd als de zorgstandaard in PDT.12 Volgens de literatuur is de effectiviteit in termen van klaringspercentages in verschillende onderzoeken echter lager voor MAL in twee sessies in vergelijking met gefractioneerde 5-ALA 20% PDT: 79% versus 97% intention-to-treat (ITT) na één jaar in sBCC .13,14 In tegenstelling tot het woordenboek heeft MAL het theoretische voordeel dat het meer en sneller in de cel wordt opgenomen dan 5-ALA 20% en daardoor een hogere productie van protoporfyrine IX zou moeten genereren. Bovendien heeft MAL een hogere selectiviteit voor tumorcellen, waardoor er minder bijwerkingen in normaal weefsel ontstaan. 15,16 Deze discrepantie tussen het theoretische werkingsmechanisme en de klaringspercentages vereist verder klinisch onderzoek naar de effectiviteit van beide behandelingen.

PDT is een door het ziekenhuis toegediende behandelingsmodaliteit waarbij patiënten één dag naar het ziekenhuis moeten komen (gefractioneerd 5-ALA 20%) of twee dagen met een tussenpoos van een week (MAL in 2 sessies). De therapietrouw van de patiënt zou hoger kunnen zijn met gefractioneerde 5-ALA 20% dan met MAL in 2 sessies omdat patiënten het ziekenhuis een tweede keer moeten bezoeken. Op sommige delen van het lichaam ervaren patiënten een wisselend brandend pijngevoel tijdens PDT, wat van invloed kan zijn op het voltooien van de behandeling. Kuijpers et al. vonden geen significante verschillen in pijnscores tussen ALA-PDT in 2 sessies en MAL PDT in 2 sessies.17 We verwachten dat 5-ALA 20% PDT meer bijwerkingen zal hebben in onze studie, aangezien patiënten twee keer op dezelfde dag worden behandeld.

Verder is het belangrijk rekening te houden met de verschillen in patiëntacceptatiekosten (zie 'economische evaluatie').18 Een goed opgezette studie die de twee actuele PDT-behandelingsmodaliteiten vergelijkt: gefractioneerde 5-ALA 20% en MAL in 2 sessies zal de antwoorden geven die nodig zijn om de positie van de twee modaliteiten in de behandeling van patiënten met sBCC vast te stellen. De conclusies van de voorgestelde studie kunnen dienen als basis voor het actualiseren van richtlijnen voor de behandeling van sBCC om de recente ontwikkelingen in de klinische praktijk bij te houden.