Ytlig basalcellscancer behandling med topikal fotodynamisk terapi med fraktionerad 5-aminolevulinsyra 20 % kontra tvåstegs metylaminolevulinat

- Basalcellscancer i hela världen

Hudcancer är den vanligaste cancerformen, där basalcellscancer (BCC) är den vanligaste formen av alla hudcancerformer, och incidensen ökar fortfarande.1,2 Av alla typer av BCC är ytligt basalcellscancer (sBCC) den histopatologiska subtypen med den snabbast växande incidensen, särskilt på bålen hos yngre patienter.3-5 Det är ett vanligt hälsoproblem och även om det inte finns någon chans att metastasera kan det leda till mer aggressiva former av BCC med förmågan att orsaka allvarlig lokal förstörelse.

- Behandlingsalternativ

DBC (diagnose behandel combinatie) självkostnadspris, det belopp som erhålls för diagnostik och behandling av en BCC, för kirurgisk excision är delvis gratis förhandlingsbart mellan varje sjukhus och sjukförsäkringar. Endast DBC-kostnadspriset för patienter vars sjukförsäkring inte har något avtal med sjukhuset är offentligt för alla. Detta leder till cirka 18 miljoner euro (baserat på ett självkostnadspris på 400,00 euro för 44 000 nya BCC per år) som årligen spenderas på kirurgisk behandling av BCC i Nederländerna och kostnaderna kommer bara att öka i framtiden med den växande förekomsten.6 För de flesta BCC-subtyper är den enda effektiva behandlingen kirurgi men för sBCC är andra icke-invasiva behandlingar som fotodynamisk terapi (PDT) lämpliga. Det är väl vedertaget i dagens dermatologiska praxis att kirurgisk excision kan betraktas som överbehandling för sBCC.7-9 PDT är överlägset kirurgisk excision i primär sBCC av alla storlekar på platser med låg risk.9 Som en konsekvens undviks onödig anestesi och snitt och därigenom förhindras biverkningar, såsom ärr, hematom eller funktionsstörningar, och frisk vävnad bevaras. MAL är en världsomspännande registrerad agent för användning av aktuell PDT i sBCC medan 5-ALA inte är registrerat i EU. I Nederländerna används både fraktionerad 5-ALA 20% och MAL PDT i 2 sessioner som behandling för sBCC. Även om det finns studier som visar effektiviteten av båda behandlingsregimerna, har effektiviteten, kostnaderna och patientens preferenser aldrig studerats i en prospektiv randomiserad studie.

- Utveckling inom behandlingen: fotodynamisk terapi

PDT har blivit alltmer implementerat i standardvård för sBCC under de senaste åren.8-10 Numera, i Maastricht University Medical Centre, behandlas cirka 60 % av patienterna med PDT. Liknande situationer finns i Erasmus MC Rotterdam och VieCuri Medical Center Venlo/Venray. På nationell nivå behandlas cirka två tredjedelar av patienterna med MAL PDT i 2 sessioner och en tredjedel med fraktionerad 5-ALA 20 % PDT. Denna fördelning är historiskt bestämd och inte baserad på evidensbaserad forskning.

- 5-ALA 20% PDT kontra MAL PDT

Det finns endast ett fåtal randomiserade kontrollerade studier om behandling av den vanligaste hudcancern.11 Val av PDT-behandling med fraktionerad 5-ALA 20% eller MAL i 2 sessioner beror ofta på läkarens erfarenhet och val eller tillgängligheten av prekursorn på ett sjukhus. Över hela världen utförs de flesta studier med MAL och det har accepterats som standardvård i PDT.12 Enligt litteraturen är dock effektiviteten i termer av clearance rates i olika studier lägre för MAL i två sessioner jämfört med fraktionerad 5-ALA 20 % PDT: 79 % mot 97 % intention to treat (ITT) efter ett år i sBCC .13,14 I motsats till ordboken har MAL den teoretiska fördelen att absorberas mer och snabbare i cellen än 5-ALA 20% och borde därmed generera en högre produktion av protoporfyrin IX. Dessutom har MAL högre selektivitet för tumörceller, vilket inducerar färre biverkningar i normal vävnad. 15,16 Denna diskrepans mellan teoretisk arbetsmekanism och clearancehastigheter kräver ytterligare klinisk forskning om effektiviteten av båda behandlingarna.

PDT är en sjukhusadministrerad behandlingsmodalitet under vilken patienter måste komma till sjukhuset en dag (fraktionerat 5-ALA 20%) eller två dagar med en veckas mellanrum (MAL i 2 sessioner). Patientkompatibiliteten kan vara högre med fraktionerad 5-ALA 20 % än med MAL på 2 sessioner eftersom patienterna måste besöka sjukhuset en andra gång. På vissa delar av kroppen upplever patienter en varierande brännande smärtkänsla under PDT, vilket kan påverka behandlingens slutförande. Kuijpers et al. fann inga signifikanta skillnader i smärtpoäng mellan ALA-PDT i 2 sessioner och MAL PDT i 2 sessioner.17 Vi förväntar oss att 5-ALA 20% PDT har fler biverkningar i vår studie eftersom patienterna behandlas två gånger på samma dag.

Vidare är det viktigt att ta hänsyn till skillnaderna i patientacceptanskostnader (se 'ekonomisk utvärdering').18 En väldesignad studie som jämför de två topikala PDT-behandlingsmodaliteterna: fraktionerad 5-ALA 20% och MAL i 2 sessioner kommer att ge de svar som behövs för att fastställa positionen för de två modaliteterna i behandlingen av patienter med sBCC. Slutsatserna från den föreslagna studien kan tjäna som underlag för att uppdatera riktlinjer för behandling av sBCC för att komma ikapp med den senaste utvecklingen inom klinisk praxis.