Traitement du carcinome basocellulaire superficiel avec une thérapie photodynamique topique avec de l'acide 5-aminolévulinique fractionné à 20 % par rapport au méthylaminolévulinate en deux étapes

- Le carcinome basocellulaire dans le monde

Le cancer de la peau est la forme de cancer la plus courante, le carcinome basocellulaire (CBC) étant la forme la plus courante de tous les cancers de la peau, et son incidence continue d'augmenter.1,2 De tous les types de BCC, le carcinome basocellulaire superficiel (sBCC) est le sous-type histopathologique dont l'incidence augmente le plus rapidement, en particulier sur le tronc chez les patients plus jeunes.3-5 C'est un problème de santé courant et bien qu'il n'y ait aucune chance de métastase, il peut conduire à des formes plus agressives de CBC avec la capacité de provoquer de graves destructions locales.

- Options de traitement

Le prix de revient DBC (diagnose behandel combinatie), le montant reçu pour le diagnostic et le traitement d'un CBC, pour l'excision chirurgicale est en partie libre négociable entre chaque hôpital et les assurances maladie. Seul le prix de revient DBC des patients dont l'assurance maladie n'a pas de contrat avec l'hôpital est public pour tous. Cela conduit à environ 18 millions d'euros (sur la base d'un prix de revient de 400,00 euros pour 44 000 nouveaux CBC par an) qui sont dépensés chaque année pour le traitement chirurgical du CBC aux Pays-Bas et le coût ne fera qu'augmenter à l'avenir avec l'incidence croissante.6 Pour la plupart des sous-types de BCC, le seul traitement efficace est la chirurgie, mais pour le sBCC, d'autres traitements non invasifs comme la thérapie photodynamique (PDT) conviennent. Il est bien accepté dans la pratique dermatologique d'aujourd'hui que l'excision chirurgicale peut être considérée comme un sur-traitement du sBCs.7-9 La PDT est supérieure à l'excision chirurgicale dans le CBC primaire de toute taille dans les sites à faible risque.9 En conséquence, une anesthésie et des incisions inutiles sont évitées, ce qui évite les effets secondaires, tels que les cicatrices, les hématomes ou les perturbations fonctionnelles, et les tissus sains sont préservés. MAL est un agent enregistré dans le monde entier pour l'utilisation de la PDT topique dans le sBCC, tandis que le 5-ALA n'est pas enregistré dans l'Union européenne. Aux Pays-Bas, le 5-ALA fractionné à 20 % et le MAL PDT en 2 sessions sont utilisés comme traitement du sBCC. Bien qu'il existe des études montrant l'efficacité des deux schémas thérapeutiques, l'efficacité, les coûts et les préférences des patients n'ont jamais été étudiés dans un essai prospectif randomisé.

- Développements thérapeutiques : thérapie photodynamique

La PDT est devenue de plus en plus mise en œuvre dans les soins standard pour le CCSC au cours des dernières années.8-10 De nos jours, au Centre Médical Universitaire de Maastricht, environ 60% des patients sont traités par PDT. Des situations similaires se retrouvent à l'Erasmus MC Rotterdam et au VieCuri Medical Center Venlo/Venray. Au niveau national, environ deux tiers des patients sont traités par MAL PDT en 2 séances et un tiers par 5-ALA fractionné 20% PDT. Cette distribution est historiquement déterminée et non basée sur des recherches fondées sur des preuves.

- 5-ALA 20 % PDT contre MAL PDT

Il n'existe que quelques études contrôlées randomisées sur le traitement du cancer de la peau le plus courant.11 Le choix du traitement PDT par 5-ALA 20% fractionné ou MAL en 2 séances dépend souvent de l'expérience et du choix du médecin ou de la disponibilité du précurseur en milieu hospitalier. Dans le monde entier, la plupart des études sont réalisées avec MAL et il a été accepté comme la norme de soins en PDT.12 Cependant, selon la littérature, l'efficacité en termes de taux d'élimination est dans différentes études plus faible pour le MAL en deux séances par rapport au 5-ALA fractionné 20 % PDT : 79 % contre 97 % en intention de traiter (ITT) après un an dans le sBCC .13,14 Contrairement au dictionnaire, le MAL a l'avantage théorique d'être plus et plus rapidement absorbé dans la cellule que le 5-ALA 20% et, de ce fait, devrait générer une production plus élevée de protoporphyrine IX. De plus, MAL a une plus grande sélectivité pour les cellules tumorales, induisant moins d'effets secondaires dans les tissus normaux. 15,16 Cet écart entre le mécanisme de travail théorique et les taux de clairance nécessite des recherches cliniques supplémentaires sur l'efficacité des deux traitements.

La PDT est une modalité de traitement hospitalier au cours de laquelle les patients doivent se présenter à l'hôpital un jour (5-ALA fractionné à 20 %) ou deux jours à une semaine d'intervalle (MAL en 2 séances). L'observance du patient pourrait être plus élevée avec le 5-ALA fractionné à 20 % qu'avec le MAL en 2 séances car les patients doivent se rendre à l'hôpital une seconde fois. Au niveau de certaines parties du corps, les patients ressentent une sensation de douleur brûlante variable pendant la PDT, ce qui peut influencer l'achèvement du traitement. Kuijpers et al. n'ont trouvé aucune différence significative dans les scores de douleur entre ALA-PDT en 2 séances et MAL PDT en 2 séances.17 Nous nous attendons à ce que le 5-ALA 20% PDT ait plus d'effets secondaires dans notre étude car les patients sont traités deux fois le même jour.

De plus, il est important de prendre en considération les différences de coûts d'acceptabilité par les patients (voir « évaluation économique »).18 Une étude bien conçue comparant les deux modalités de traitement par PDT topique : 5-ALA fractionné à 20 % et MAL en 2 sessions fournira les réponses nécessaires pour établir la position des deux modalités dans le traitement des patients atteints de sBCC. Les conclusions de l'étude proposée peuvent servir de base à la mise à jour des lignes directrices pour le traitement du sBCC afin de rattraper les développements récents dans la pratique clinique.