Leczenie powierzchownego raka podstawnokomórkowego za pomocą miejscowej terapii fotodynamicznej z frakcjonowanym kwasem 5-aminolewulinowym 20% w porównaniu z dwuetapowym metyloaminolewulinianem

- Rak podstawnokomórkowy na całym świecie

Rak skóry jest najczęstszą postacią raka, przy czym rak podstawnokomórkowy (BCC) jest najczęstszą postacią wszystkich nowotworów skóry, a częstość występowania wciąż rośnie.1,2 Spośród wszystkich typów BCC, powierzchowny rak podstawnokomórkowy (sBCC) jest podtypem histopatologicznym o najszybciej rosnącej częstości występowania, zwłaszcza tułowia u młodszych pacjentów.3-5 Jest to powszechny problem zdrowotny i chociaż nie ma szans na przerzuty, może prowadzić do bardziej agresywnych postaci BCC, które mogą powodować poważne lokalne zniszczenia.

- Możliwości leczenia

Cena kosztowa DBC (diagnose behandel combinatie), kwota otrzymana za diagnostykę i leczenie jednego BCC, za wycięcie chirurgiczne, jest częściowo bezpłatna i podlega negocjacjom między każdym szpitalem a ubezpieczeniem zdrowotnym. Tylko cena kosztowa DBC pacjentów, których ubezpieczenie zdrowotne nie ma umowy ze szpitalem, jest jawna dla wszystkich. Prowadzi to do około 18 milionów euro (w oparciu o cenę kosztową 400,00 euro za 44 000 nowych BCC rocznie), które są wydawane rocznie na chirurgiczne leczenie BCC w Holandii, a koszty będą tylko rosnąć w przyszłości wraz ze wzrostem zachorowalności.6 W przypadku większości podtypów BCC jedynym skutecznym leczeniem jest operacja, ale w przypadku sBCC odpowiednie są inne nieinwazyjne metody leczenia, takie jak terapia fotodynamiczna (PDT). W dzisiejszej praktyce dermatologicznej powszechnie przyjmuje się, że wycięcie chirurgiczne można uznać za nadmierne leczenie sBCC.7-9 PDT ma przewagę nad chirurgicznym wycięciem pierwotnego sBCC dowolnej wielkości w miejscach niskiego ryzyka.9 W konsekwencji unika się niepotrzebnych znieczuleń i nacięć, zapobiegając w ten sposób skutkom ubocznym, takim jak blizny, krwiaki lub zaburzenia czynnościowe, a zdrowa tkanka zostaje zachowana. MAL jest zarejestrowanym na całym świecie środkiem do stosowania miejscowego PDT w sBCC, podczas gdy 5-ALA nie jest zarejestrowany w Unii Europejskiej. W Holandii zarówno frakcjonowane 5-ALA 20%, jak i MAL PDT w 2 sesjach są stosowane w leczeniu sBCC. Chociaż istnieją badania wykazujące skuteczność obu schematów leczenia, skuteczność, koszty i preferencje pacjentów nigdy nie były badane w prospektywnym badaniu z randomizacją.

- Rozwój w leczeniu: terapia fotodynamiczna

W ostatnich latach PDT jest coraz częściej wdrażana w standardowej opiece nad sBCC.8-10 Obecnie w Maastricht University Medical Center około 60% pacjentów leczonych jest metodą PDT. Podobne sytuacje mają miejsce w Erasmus MC Rotterdam i VieCuri Medical Center Venlo/Venray. Na poziomie krajowym około dwóch trzecich pacjentów jest leczonych MAL PDT w 2 sesjach, a jedna trzecia frakcjonowanym 5-ALA 20% PDT. Ten rozkład jest określony historycznie i nie opiera się na badaniach opartych na dowodach.

- 5-ALA 20% PDT w porównaniu z MAL PDT

Istnieje tylko kilka randomizowanych kontrolowanych badań dotyczących leczenia najpowszechniejszego raka skóry.11 Wybór leczenia PDT frakcjonowanym 5-ALA 20% lub MAL w 2 sesjach często zależy od doświadczenia i wyboru lekarza lub dostępności prekursora w szpitalu. Na całym świecie większość badań przeprowadza się z zastosowaniem MAL i zostało ono przyjęte jako standard postępowania w PDT.12 Jednakże, zgodnie z literaturą, skuteczność pod względem współczynnika klirensu jest w różnych badaniach niższa dla MAL w dwóch sesjach w porównaniu z frakcjonowanym 5-ALA 20% PDT: 79% w porównaniu z 97% zamiarem leczenia (ITT) po roku w sBCC .13,14 W przeciwieństwie do słownika, MAL ma teoretyczną korzyść polegającą na tym, że jest bardziej i szybciej wchłaniany w komórce niż 5-ALA 20%, a tym samym powinien generować wyższą produkcję protoporfiryny IX. Ponadto MAL ma wyższą selektywność w stosunku do komórek nowotworowych, wywołując mniej skutków ubocznych w normalnej tkance. 15,16 Ta rozbieżność między teoretycznym mechanizmem działania a wskaźnikami klirensu wymaga dalszych badań klinicznych nad skutecznością obu metod leczenia.

PDT to szpitalna metoda leczenia, podczas której pacjenci muszą przybyć do szpitala jednego dnia (frakcjonowane 5-ALA 20%) lub dwóch dni w odstępie jednego tygodnia (MAL w 2 sesjach). Zgodność pacjenta może być wyższa w przypadku frakcjonowanego 5-ALA 20% niż w przypadku MAL w 2 sesjach, ponieważ pacjenci muszą odwiedzić szpital po raz drugi. W niektórych częściach ciała pacjenci odczuwają zmienne pieczenie podczas PDT, co może mieć wpływ na zakończenie leczenia. Kuijpers i in. nie stwierdzili istotnych różnic w ocenie bólu między ALA-PDT w 2 sesjach i MAL PDT w 2 sesjach.17 Oczekujemy, że 5-ALA 20% PDT będzie miało więcej skutków ubocznych w naszym badaniu, ponieważ pacjenci są leczeni dwa razy tego samego dnia.

Ponadto ważne jest, aby wziąć pod uwagę różnice w kosztach akceptacji przez pacjentów (patrz „ocena ekonomiczna”).18 Dobrze zaprojektowane badanie porównujące dwie metody leczenia miejscowego PDT: frakcjonowany 5-ALA 20% i MAL w 2 sesjach dostarczy odpowiedzi potrzebnych do ustalenia pozycji tych dwóch metod w leczeniu pacjentów z sBCC. Wnioski z proponowanego badania mogą stanowić podstawę do aktualizacji wytycznych dotyczących leczenia sBCC w celu nadążania za najnowszymi osiągnięciami w praktyce klinicznej.