Overfladisk basalcellecarcinombehandling med topisk fotodynamisk terapi med fraktioneret 5-aminolevulinsyre 20 % versus 2-trins methylaminolevulinat

- Basalcellekarcinom i hele verden

Hudkræft er den mest almindelige form for kræft, hvor basalcellekarcinom (BCC) er den mest almindelige form for alle hudkræftformer, og forekomsten er stadig stigende.1,2 Af alle typer af BCC er overfladisk basalcellecarcinom (sBCC) den histopatologiske undertype med den hurtigst voksende forekomst, især på stammen hos yngre patienter.3-5 Det er et almindeligt sundhedsproblem, og selvom der ikke er nogen chance for metastasering, kan det føre til mere aggressive former for BCC med evnen til at forårsage alvorlig lokal ødelæggelse.

- Behandlingsmuligheder

DBC (diagnose behandel combinatie) kostprisen, det beløb, der modtages for diagnosticering og behandling af en BCC, for kirurgisk excision er delvist gratis forhandles mellem hvert hospital og sygeforsikringer. Kun DBC-kostprisen for patienter, hvis sygesikring ikke har kontrakt med hospitalet, er offentlig for alle. Dette fører til omkring 18 millioner euro (baseret på en kostpris på 400,00 euro for 44.000 nye BCC'er om året), som årligt bruges på kirurgisk behandling af BCC i Holland, og omkostningerne vil kun stige i fremtiden med den voksende forekomst.6 For de fleste BCC-undertyper er den eneste effektive behandling kirurgi, men for sBCC er andre ikke-invasive behandlinger som fotodynamisk terapi (PDT) egnede. Det er velkendt i nutidens dermatologiske praksis, at kirurgisk excision kan betragtes som overbehandling af sBCC.7-9 PDT er bedre end kirurgisk excision i primær sBCC af enhver størrelse på steder med lav risiko.9 Som en konsekvens undgås unødvendig bedøvelse og snit, hvilket forhindrer bivirkninger, såsom ar, hæmatomer eller funktionsforstyrrelser, og sundt væv bevares. MAL er en verdensomspændende registreret agent til brug af topisk PDT i sBCC, mens 5-ALA ikke er registreret i EU. I Holland bruges både fraktioneret 5-ALA 20% og MAL PDT i 2 sessioner som behandling for sBCC. Selvom der er undersøgelser, der viser effektiviteten af ​​begge behandlingsregimer, er effektivitet, omkostninger og patientpræferencer aldrig blevet undersøgt i et prospektivt randomiseret forsøg.

- Udviklinger i behandlingen: fotodynamisk terapi

PDT er blevet mere og mere implementeret i standardbehandling for sBCC i de sidste år.8-10 I dag behandles omkring 60 % af patienterne i Maastricht University Medical Centre med PDT. Lignende situationer findes i Erasmus MC Rotterdam og VieCuri Medical Center Venlo/Venray. På nationalt plan behandles omkring to tredjedele af patienterne med MAL PDT i 2 sessioner og en tredjedel med fraktioneret 5-ALA 20 % PDT. Denne fordeling er historisk bestemt og ikke baseret på evidensbaseret forskning.

- 5-ALA 20% PDT versus MAL PDT

Der findes kun få randomiserede kontrollerede undersøgelser af behandling af den mest almindelige hudkræft.11 Valg af PDT-behandling med fraktioneret 5-ALA 20% eller MAL i 2 sessioner afhænger ofte af lægens erfaring og valg eller tilgængeligheden af ​​precursoren på et hospital. På verdensplan er de fleste undersøgelser udført med MAL, og det er blevet accepteret som standardbehandling i PDT.12 Ifølge litteraturen er effektiviteten med hensyn til clearance-rater i forskellige undersøgelser lavere for MAL i to sessioner sammenlignet med fraktioneret 5-ALA 20 % PDT: 79 % versus 97 % intention to treat (ITT) efter et år i sBCC .13,14 I modsætning til ordbog har MAL den teoretiske fordel at blive mere og hurtigere absorberet i cellen end 5-ALA 20% og skulle derved generere en højere produktion af protoporphyrin IX. Derudover har MAL højere selektivitet for tumorceller, hvilket inducerer færre bivirkninger i normalt væv. 15,16 Denne uoverensstemmelse mellem teoretisk arbejdsmekanisme og clearance-rater kræver yderligere klinisk forskning af effektiviteten af ​​begge behandlinger.

PDT er en hospitalsadministreret behandlingsform, hvor patienter skal komme til hospitalet en dag (fraktioneret 5-ALA 20%) eller to dage med en uges mellemrum (MAL i 2 sessioner). Patientcompliance kunne være højere med fraktioneret 5-ALA 20 % end med MAL i 2 sessioner, fordi patienterne skal besøge hospitalet en anden gang. I nogle dele af kroppen oplever patienterne en varierende brændende smertefornemmelse under PDT, som kan påvirke afslutningen af ​​behandlingen. Kuijpers et al. fandt ingen signifikante forskelle i smertescore mellem ALA-PDT i 2 sessioner og MAL PDT i 2 sessioner.17 Vi forventer, at 5-ALA 20% PDT vil have flere bivirkninger i vores undersøgelse, da patienter behandles to gange på samme dag.

Endvidere er det vigtigt at tage højde for forskellene i patientacceptationsomkostninger (se 'økonomisk evaluering').18 En veldesignet undersøgelse, der sammenligner de to topiske PDT-behandlingsmodaliteter: fraktioneret 5-ALA 20% og MAL i 2 sessioner vil give de svar, der er nødvendige for at fastslå positionen af ​​de to modaliteter i behandlingen af ​​patienter med sBCC. Konklusionerne fra den foreslåede undersøgelse kan tjene som grundlag for opdatering af retningslinjer for behandling af sBCC for at indhente den seneste udvikling i klinisk praksis.