Trattamento del carcinoma basocellulare superficiale con terapia topica fotodinamica con acido 5-aminolevulinico frazionato al 20% rispetto al metilamminolevulinato a due stadi

- Carcinoma a cellule basali in tutto il mondo

Il cancro della pelle è la forma più comune di cancro, con il carcinoma a cellule basali (BCC) che è la forma più comune di tutti i tumori della pelle e l'incidenza è ancora in aumento.1,2 Di tutti i tipi di BCC, il carcinoma basocellulare superficiale (sBCC) è il sottotipo istopatologico con l'incidenza in più rapida crescita, specialmente sul tronco nei pazienti più giovani.3-5 È un problema di salute comune e sebbene non vi sia alcuna possibilità di metastasi, può portare a forme più aggressive di BCC con la capacità di causare gravi distruzioni locali.

- Opzioni di trattamento

Il prezzo di costo DBC (diagnose behandel combinatie), l'importo ricevuto per la diagnosi e il trattamento di un BCC, per l'escissione chirurgica è parzialmente negoziabile gratuitamente tra ciascun ospedale e le assicurazioni sanitarie. Solo il prezzo di costo DBC dei pazienti la cui assicurazione sanitaria non ha contratto con l'ospedale è pubblico per tutti. Ciò porta a circa 18 milioni di euro (sulla base di un prezzo di costo di 400,00 euro per 44.000 nuovi BCC all'anno) che vengono spesi ogni anno per il trattamento chirurgico del BCC nei Paesi Bassi e il costo aumenterà solo in futuro con la crescente incidenza.6 Per la maggior parte dei sottotipi di BCC l'unico trattamento efficace è la chirurgia, ma per il sBCC sono adatti altri trattamenti non invasivi come la terapia fotodinamica (PDT). È ben accettato nella pratica dermatologica odierna che l'escissione chirurgica possa essere considerata un trattamento eccessivo per sBCC.7-9 La PDT è superiore all'escissione chirurgica nel sBCC primario di qualsiasi dimensione nei siti a basso rischio.9 Di conseguenza si evitano anestesie e incisioni non necessarie, prevenendo così gli effetti collaterali, come cicatrici, ematomi o interruzioni funzionali, e si preserva il tessuto sano. MAL è un agente registrato in tutto il mondo per l'uso della PDT topica in sBCC mentre 5-ALA non è registrato nell'Unione Europea. Nei Paesi Bassi sia 5-ALA 20% frazionato che MAL PDT in 2 sessioni sono usati come trattamento per sBCC. Sebbene esistano studi che dimostrano l'efficacia di entrambi i regimi terapeutici, l'efficacia, i costi e le preferenze dei pazienti non sono mai stati studiati in uno studio prospettico randomizzato.

- L'evoluzione del trattamento: la terapia fotodinamica

La PDT è stata sempre più implementata nella cura standard per il sBCC negli ultimi anni.8-10 Al giorno d'oggi, nel Centro medico dell'Università di Maastricht, circa il 60% dei pazienti è trattato con PDT. Situazioni simili si trovano nell'Erasmus MC Rotterdam e nel VieCuri Medical Center Venlo/Venray. A livello nazionale, circa due terzi dei pazienti sono trattati con MAL PDT in 2 sedute e un terzo con 5-ALA 20% PDT frazionato. Questa distribuzione è storicamente determinata e non basata su ricerche basate su prove.

- 5-ALA 20% PDT contro MAL PDT

Ci sono solo pochi studi controllati randomizzati sul trattamento del cancro della pelle più comune.11 La scelta del trattamento PDT con 5-ALA 20% frazionato o MAL in 2 sedute dipende spesso dall'esperienza e dalla scelta del medico o dalla disponibilità del precursore in ospedale. In tutto il mondo, la maggior parte degli studi viene eseguita con MAL ed è stato accettato come standard di cura nella PDT.12 Tuttavia, secondo la letteratura, l'efficacia in termini di tassi di clearance è in diversi studi inferiore per MAL in due sessioni rispetto a 5-ALA 20% PDT frazionato: 79% contro 97% intenzione di trattare (ITT) dopo un anno in sBCC .13,14 Contra dizionario, MAL ha il vantaggio teorico di essere maggiormente e più rapidamente assorbito nella cellula rispetto al 5-ALA 20% e, quindi, dovrebbe generare una maggiore produzione di protoporfirina IX. Inoltre MAL ha una maggiore selettività per le cellule tumorali, inducendo meno effetti collaterali nel tessuto normale. 15,16 Questa discrepanza tra meccanismo di lavoro teorico e tassi di clearance richiede ulteriori ricerche cliniche sull'efficacia di entrambi i trattamenti.

La PDT è una modalità di trattamento somministrato in ospedale durante il quale i pazienti devono venire in ospedale un giorno (frazionato 5-ALA 20%) o due giorni a distanza di una settimana (MAL in 2 sessioni). La compliance del paziente potrebbe essere maggiore con 5-ALA frazionato al 20% rispetto a MAL in 2 sessioni perché i pazienti devono visitare l'ospedale una seconda volta. In alcune parti del corpo i pazienti avvertono una sensazione di dolore urente variabile durante la PDT che potrebbe influenzare il completamento del trattamento. Kuijpers et al. non ha riscontrato differenze significative nei punteggi del dolore tra ALA-PDT in 2 sessioni e MAL PDT in 2 sessioni.17 Prevediamo che 5-ALA 20% PDT abbia più effetti collaterali nel nostro studio poiché i pazienti vengono trattati due volte nello stesso giorno.

Inoltre è importante prendere in considerazione le differenze nei costi di accettabilità da parte del paziente (vedi 'valutazione economica').18 Uno studio ben progettato che confronta le due modalità di trattamento PDT topico: 5-ALA 20% frazionato e MAL in 2 sessioni fornirà le risposte necessarie per stabilire la posizione delle due modalità nel trattamento dei pazienti con sBCC. Le conclusioni dello studio proposto possono servire come base per l'aggiornamento delle linee guida per il trattamento del sBCC al passo con i recenti sviluppi nella pratica clinica.