Overfladisk basalcellekarsinombehandling med topisk fotodynamisk terapi med fraksjonert 5-aminolevulinsyre 20 % versus to-trinns metylaminolevulinat

- Basalcellekarsinom over hele verden

Hudkreft er den vanligste kreftformen, med basalcellekarsinom (BCC) som den vanligste formen av alle hudkreftformer, og forekomsten er fortsatt økende.1,2 Av alle typer BCC er overfladisk basalcellekarsinom (sBCC), den histopatologiske subtypen med den raskest voksende forekomsten, spesielt på stammen hos yngre pasienter.3-5 Det er et vanlig helseproblem, og selv om det ikke er noen sjanse for metastasering, kan det føre til mer aggressive former for BCC med evnen til å forårsake alvorlig lokal ødeleggelse.

- Behandlingsmuligheter

Kostprisen for DBC (diagnosebehandling kombinasjon), beløpet som mottas for diagnostikk og behandling av én BCC, for kirurgisk eksisjon er delvis gratis omsettelig mellom hvert sykehus og helseforsikringer. Kun DBC-kostprisen for pasienter som har helseforsikring uten kontrakt med sykehuset er offentlig for alle. Dette fører til rundt 18 millioner euro (basert på en kostpris på 400,00 euro for 44 000 nye BCC per år) som årlig brukes på kirurgisk behandling av BCC i Nederland, og kostnadene vil bare øke i fremtiden med den økende forekomsten.6 For de fleste BCC-subtyper er den eneste effektive behandlingen kirurgi, men for sBCC er andre ikke-invasive behandlinger som fotodynamisk terapi (PDT) egnet. Det er godt akseptert i dagens dermatologiske praksis at kirurgisk eksisjon kan betraktes som overbehandling for sBCC.7-9 PDT er overlegen kirurgisk eksisjon i primær sBCC av alle størrelser på steder med lav risiko.9 Som en konsekvens unngås unødvendig anestesi og snitt, og dermed forhindres bivirkninger, som arr, hematomer eller funksjonsforstyrrelser, og sunt vev bevares. MAL er en verdensomspennende registrert agent for bruk av aktuell PDT i sBCC mens 5-ALA ikke er registrert i EU. I Nederland brukes både fraksjonert 5-ALA 20 % og MAL PDT i 2 økter som behandling for sBCC. Selv om det er studier som viser effektiviteten til begge behandlingsregimene, har effektiviteten, kostnadene og pasientens preferanser aldri blitt studert i en prospektiv randomisert studie.

- Utviklingen i behandlingen: fotodynamisk terapi

PDT har blitt stadig mer implementert i standardbehandling for sBCC de siste årene.8-10 I dag, i Maastricht University Medical Centre, behandles omtrent 60 % av pasientene med PDT. Lignende situasjoner finnes i Erasmus MC Rotterdam og VieCuri Medical Center Venlo/Venray. På nasjonalt nivå behandles rundt to tredjedeler av pasientene med MAL PDT i 2 økter og en tredjedel med fraksjonert 5-ALA 20 % PDT. Denne fordelingen er historisk bestemt og ikke basert på evidensbasert forskning.

- 5-ALA 20 % PDT versus MAL PDT

Det finnes kun noen få randomiserte kontrollerte studier om behandling av den vanligste hudkreften.11 Valg av PDT-behandling med fraksjonert 5-ALA 20 % eller MAL i 2 økter avhenger ofte av legens erfaring og valg eller tilgjengeligheten av forløperen på et sykehus. På verdensbasis er de fleste studier utført med MAL, og det har blitt akseptert som standard for omsorg i PDT.12 I følge litteraturen er imidlertid effektiviteten når det gjelder clearance rater i forskjellige studier lavere for MAL i to økter sammenlignet med fraksjonert 5-ALA 20 % PDT: 79 % versus 97 % intensjon å behandle (ITT) etter ett år i sBCC .13,14 I motsetning til ordboken har MAL den teoretiske fordelen av å bli mer og raskere absorbert i cellen enn 5-ALA 20% og bør derved generere en høyere produksjon av protoporfyrin IX. I tillegg har MAL høyere selektivitet for tumorceller, noe som induserer færre bivirkninger i normalt vev. 15,16 Dette avviket mellom teoretisk arbeidsmekanisme og clearance-rater krever ytterligere klinisk forskning av effektiviteten til begge behandlingene.

PDT er en sykehusadministrert behandlingsmodalitet der pasienter må komme til sykehuset én dag (fraksjonert 5-ALA 20%) eller to dager med én ukes mellomrom (MAL i 2 økter). Pasientens etterlevelse kan være høyere med fraksjonert 5-ALA 20 % enn med MAL i 2 økter fordi pasienter må besøke sykehuset en gang til. På enkelte deler av kroppen opplever pasienter en varierende brennende smertefølelse under PDT som kan påvirke fullføringen av behandlingen. Kuijpers et al. fant ingen signifikante forskjeller i smertescore mellom ALA-PDT i 2 økter og MAL PDT i 2 økter.17 Vi forventer at 5-ALA 20% PDT vil ha flere bivirkninger i vår studie ettersom pasienter behandles to ganger på samme dag.

Videre er det viktig å ta hensyn til forskjellene i pasientakseptasjonskostnader (se 'økonomisk evaluering').18 En godt designet studie som sammenligner de to aktuelle PDT-behandlingsmodalitetene: fraksjonert 5-ALA 20 % og MAL i 2 økter vil gi svarene som trengs for å fastslå posisjonen til de to modalitetene i behandlingen av pasienter med sBCC. Konklusjonene fra den foreslåtte studien kan tjene som grunnlag for å oppdatere retningslinjer for behandling av sBCC for å følge med nyere utvikling i klinisk praksis.