Prospektiver Vergleich des primären Bauchverschlusses und der vakuumunterstützten Laparostomie bei der Behandlung einer schweren Peritonitis

Einleitung Die schwere Peritonitis gehört zu den schweren Erkrankungen mit einer Sterblichkeit von 20-60%. Ursachen sind eine Reihe von primären chirurgischen Erkrankungen (entzündliche akute Abdomensyndrome - perforierte Divertikulitis, perforierter Tumor, Dickdarmischämie und andere) oder Komplikationen nach Bauchoperationen in einer Häufigkeit von 12-16%.

Sekundäre und tertiäre Peritonitis können eine entzündliche Systemreaktion (SIRS) mit anschließender Sepsis und Multiorganversagen verursachen; Es ist ein ernster Zustand des Patienten, der eine langfristige und kostspielige Intensivpflege erfordert und trotzdem oft mit einer dauerhaften Behinderung endet. Die Basistherapie der schweren Peritonitis ist die chirurgische Behandlung der Ursache der abdominalen Sepsis, die Beseitigung der Kontamination und die Vorbeugung postoperativer Komplikationen. Die unzureichende Bewältigung postoperativer Komplikationen (Polymorbidität, Diabetes, eingefleischte Peritonitis, immunsupprimierter Patient) ist häufig die Ursache für Organ- und Multiorganversagen. Bei primärem Verschluss der Bauchhöhle und nach korrekter chirurgischer Behandlung; Lösung ist die frühzeitige Diagnose der Komplikationen und ihre dringende Sanierung. Meist aus objektiven Gründen kommt es zu einer Verzögerung der Komplikationsdiagnose und damit einer adäquaten Behandlung. Eine andere negative Folge des primären Verschlusses der Bauchhöhle im Falle der Entwicklung einer intraabdominellen komplizierten Heilung ist die Entwicklung einer intraabdominellen Hypertonie und sogar eines Kompartmentsyndroms mit allen negativen Einflüssen auf Organfunktionen. Alternative ist die Einführung einer Laparostomie, die eine einfache Kontrolle der Bauchhöhle (Second-Look-Methode) durch wiederholte Eingriffe ermöglicht. Die klassische Laparostomie ist jedoch eine kontinuierliche Fortsetzung der tertiären Kontamination. Nach bekannten wörtlichen Quellen gibt es keine Empfehlung für Mittel zum Verschluss der Bauchhöhle bei der oben angegebenen chirurgischen Erkrankung, die therapeutisch effizienter sind.

Eine der modernen Laparostomie-Methoden ist der Verschluss der Bauchhöhle mittels VAC. Verfahrensprinzip ist die aktive, kontinuierliche Absaugung, die Ergüsse aus der Bauchhöhle ableitet und somit die intraabdominelle bakterielle Kontamination reduziert und zusätzlich die Durchblutung und Vitalität der Wundränder unterstützt. Es ist eine Methode, die die Vorteile der Laparotomie erfüllt, einschließlich Erweiterung der Bauchhöhle, deren Ergussdrainagequalität kontrolliert werden kann; es handelt sich um ein geschlossenes System, bei dem kein Risiko einer externen Kontamination wie bei einer gewöhnlichen Laparostomie besteht. Die Anwendung der VAC-Methode wurde bei verschiedenen Wundtypen mit starker Sekretion (Sternotomie, diabetischer Fuß oder Fasziitis) verifiziert. Die Methode der VAC-Laparostomie wurde beschrieben; die prospektive und randomisierte Anwendung bei Peritonitis wurde jedoch noch nicht evaluiert.

Ziel des Projektes: Ziel dieses Projektes ist der Nachweis einer reduzierten Mortalität, Morbidität und Krankenhausaufenthaltsdauer (Kostenreduktion) in einer prospektiv randomisierten Studie bei Patienten, die aufgrund einer schweren Peritonitis mit der VAC-Methode im Vergleich zum klassischen Vorgehen (primärer Verschluss der Bauchhöhle) behandelt wurden ; sekundäre Lösung von Komplikationen). Das sekundäre Ziel ist die Validierung von Scoring-Systemen und frühen Sepsis-Markern (Zytokinen) im Algorithmus zur Bewertung der Ablösung einer schweren Peritonitis bei unseren Erkrankungen und deren Einbeziehung in die Indikation für eine chirurgische Revision. Tertiäres Ziel ist die Bestimmung der Patientengruppe, die am meisten von der Methode profitieren würde.

Ein weiteres Ziel ist es, die Kosten und sozioökonomischen Implikationen beider Therapieoptionen zu vergleichen.

Hypothese: Die primäre Einführung zur chirurgischen Revision aufgrund einer schweren Peritonitis reduziert die postoperative Morbidität und Mortalität im Vergleich zum primären Verschluss der Bauchhöhle.

Indikationen für wiederholte Interventionen verbessern die Kombination von Scoring-Systemen und immunhistochemischen Markern.

Methodik

1- Beurteilung des präoperativen Stabes des Patienten – APACHE II (akute Physiologie und chronische Gesundheitsbewertung, ASA, BMI), Schweregrad des klinischen und chirurgischen Befunds.

2 - Bewertung des Einflusses der ausgewählten Methode der primären Behandlung der Bauchhöhle auf die postoperative Morbidität, die durch Überwachung der grundlegenden Vitalfunktionen, SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), Überwachung des intraabdominellen Drucks, Überwachung des Zytokinspiegels im Serum, postoperative Komplikationen, chirurgische Revision ausgedrückt wird und Dauer des Krankenhausaufenthalts.

3 - langfristige und sozioökonomische Folgen (30 Tage Follow-up nach Entlassung - Fragebogen, Bewertung der Lebensqualität), Kostenanalyse für den Krankenhausaufenthalt einschließlich Medikamente, Operationen sowie postoperative ambulante Kontrollbesuche.

Patienten mit schwerer Bauchfellentzündung werden gemäß dem Mannheimer Peritonitis-Index (MPI) in die Studie aufgenommen – mehr als 20–25 je nach Geschlecht; APACHE II mehr als 10. Die erwartete Stichprobengröße beträgt insgesamt 50 Patienten (25 mit der VAC-Methode behandelt) gegenüber 25 in der Kontrollgruppe). Das Screening umfasst alle Patienten, die die SIRS-Kriterien vor dem abdominalen Zugang erfüllen und/oder Symptome einer Peritonitis aufweisen. Wenn der Patient diese Kriterien erfüllt und mit der Aufnahme in die Studie einverstanden ist, wird seine / ihre ID in die elektronische Datenbank eingegeben, die die Aufnahme in eine von zwei Gruppen gemäß dem Randomisierungsschema generiert - Operationsterminierung mit der VAC-Methode oder Primärnaht. Ausgeschlossene Patienten: junge Patienten unter 18 Jahren; mentaler Zustand der Patienten, der keine ordnungsgemäße Information und Unterzeichnung der Einverständniserklärung (siehe unten) mit Aufnahme in die Studie ermöglicht; weitere Patienten, bei denen nicht davon ausgegangen werden kann, dass sie länger als 48 Stunden nach der Operation leben (APACHE II, Karnofski, SOFA).

Die präoperative Versorgung und der eigentliche chirurgische Eingriff sind nicht direkter Studiengegenstand und werden nach bisher bekannten Verfahren durchgeführt. Der Chirurg schließt die Bauchhöhle gemäß der Randomisierung am Ende des Eingriffs und diese Tatsache wird in keiner Weise durch den tatsächlichen chirurgischen Eingriff beeinflusst.

Der Patient wird auf der chirurgischen Intensivstation behandelt. Der erste Wechsel des VAC-Verbands wird nach 24-48 Stunden durchgeführt und anschließend nach Bedarf so genannt (Verschlechterung des Gesundheitszustands des Patienten, definiert als Anstieg des SOFA-Scores um 4 und mehr Punkte; Anstieg von Entzündungsmarkern und Interleukinen). Nach vollständiger Sanierung des Ursprungs verschließen die Untersucher die Laparostomie (nur seröses Exsudat). Wenn es technisch nicht möglich ist, die Bauchhöhle schichtweise zu nähen, werden die Untersucher diese mit folgenden Alternativen verschließen: Einzelhautabdeckung, Netzplastik, Abdeckung mit zellloser Haut implantiert (chirurgisches Permacol-Implantat), sodass die Bauchhöhle schnellstmöglich verschlossen wurde.

Patienten mit primär geschlossener Bauchhöhle (Kontrollgruppe) werden nach bisher bekannten Verfahren behandelt. Bei Entzündungszeichen suchen und behandeln die Untersucher diesen Herd. Zytokin-Entzündungsmarker werden ebenfalls überwacht und einschließlich Befunden. Im Falle einer chirurgischen Komplikation verfahren die Untersucher nach dem Standardverfahren (SSI). Bei diesen Patienten wird die VAC-Methode nicht angewendet.

Der Krankenhausaufenthalt wird beendet, wenn die folgenden Kriterien erfüllt sind: orale Aufnahme von mehr als 2 Liter Toleranz; ausreichende orale Analgetika; Patient zeigt keine Infektionszeichen; stimmt Krankenhausaufenthalt zu; Operationswunde ist ambulant behandelbar.

Mittel der Datenerhebung

Die präoperative Untersuchung wird neben grundlegenden Daten wie Alter, Diagnose, Komorbiditäts-Score ASA, BMI, Höhe der Entzündungsparameter (CRP, Blutbild, andere biochemische Untersuchung) überwacht. Der Patient muss die SIRS-Kriterien erfüllen, um in die Studie aufgenommen zu werden, und Anzeichen einer Peritonitis aufweisen. Die genaue Indikation zur Operation wird erfasst. Nach Einleitung der Anästhesie führen die Ermittler eine Untersuchung des arteriellen Blutes (ASTRUP) durch und berechnen APACHE

Das Ausmaß der Entzündung (MPI) und die Infektionsquelle werden bewertet (Bestätigung oder Ausschluss der präoperativen Diagnose). Der durchgeführte chirurgische Eingriff wird beschrieben, die Untersucher überwachen die Dauer der Operation; Blutverlust; Überwachung auf ausreichende Kontrolle der Primärquelle (unzureichende Behandlung der Quelle ist ausreichendes Ausschlusskriterium).

Täglich überwachen die Ermittler IL-1, 6, 8, 10 und TNF alpha, während sie sich auf der Intensivstation befinden (während der ersten 5 Tage), der SOFA-Score wird berechnet und der IAP wird gemessen. Die Ermittler werden die Häufigkeit des VAC-Austauschs weiter überwachen; Anzahl der verabreichten Transfusionen; Dauer des UPV; Tage ohne orale Einnahme und ohne Möglichkeit der Physiotherapie - Gehen (Erholungsparameter. Bewusstseinspatienten erhalten am 7. postoperativen Tag ein Formular zur Bewertung der Lebensqualität (SF-36). Die Ermittler werden die Schmerzen weiter mit VAS überwachen.

Eingabewerte sind: Dauer des Krankenhausaufenthalts, Anzahl der Tage auf der Intensivstation; Mittelwert des Wundverschlusses (primäre Naht, verzögerte Naht nach VAC; Hautbedeckung und andere). Inzidenz und Schweregrad von SSI (Grad I-III) und weiteren nosokomialen Infektionen (Health Care – Associated Infection – HAI). Der Patient schließt erneut die Bewertung der Lebensqualität (SF-36) vor der Entlassung ab. Eine aktive Nachsorge wird in Form einer Studie durchgeführt, die jeden 30. Tag nach der Entlassung telefonisch durchgeführt wird. Der Patient füllt anschließend den per Post zugesandten Fragebogen mit der Bewertung der Lebensqualität (SF-36) aus. Ambulante Kontrollen werden notwendig sein und wiederholte Krankenhausaufenthalte bei komplizierten Patienten. Nach Abschluss der Patientenüberwachung erfolgt die Analyse der Kosten für den Krankenhausaufenthalt einschließlich Medikation, Operation und postoperativer ambulanter Kontrolle unter Verwendung des Krankenhausinformationssystems.

Statistische Verarbeitung

Die Stichprobengröße wird auf der Grundlage des erwarteten prozentualen Indikators nach Fleisse geschätzt. Andere Schätzungen des Stichprobenumfangs wurden unter Anwendung der Standardmethode geschätzt. Jede Stichprobe muss 26–47 Patienten enthalten, wobei die Mortalität zwischen 30–40 % und bei statistisch signifikanter Differenz 20–30 % bei 5 % Signifikanzniveau und Teststärke 70 % bei einseitigem Test geschätzt wird. Eine auf 60 % geschätzte Morbidität und ein klinisch signifikanter Unterschied von 30–40 % erfordern eine Stichprobengröße von 19–32 Probanden, die das gleiche Signifikanzniveau und einen einseitigen Test liefern. Eine statistische Auswertung der Ergebnisse erfolgt anhand von Paarversuchen. Der Unterschied der einzelnen Variablen zwischen beiden Gruppen wird mit dem Student-Paar-Test oder seiner nicht-parametrischen Variante (Wilcoxon-Test) bewertet. SOFA-, APACHE II-Scores und Ergebnisse der Lebensqualitätsbewertung (SF-36) werden mit dem Hotelling-Test als multidirektionale Verallgemeinerung des Studententests bewertet.

Zeitplan:

1. Jahr des Projekts: Design des Randomisierungsprogramms; persönliche Bildung mit Studienprotokoll; Software-Design; Einschluss von 18 Patienten. Datenverarbeitung. Ergebnisse werden Ende des Jahres ausgewertet; Der Statistiker bewertet die Homogenität der Gruppen.
2. Projektjahr: Aufnahme weiterer 18 Patienten. Es werden Datenanalysen durchgeführt und Subgruppenanalysen sowie Teilergebnisse aufbereitet und präsentiert.
3. Projektjahr: Einschluss der letzten 14 Patienten. Nachträgliche Kündigung. Konkrete Datenerhebung, Analyse, Ergebnisauswertung inkl. Finanzanalyse. Standardvorschlag. Präsentation in nationalen und internationalen Foren, Publikationen.

Diskussion Die chirurgische Behandlung ist ein untrennbarer Bestandteil der Patientenversorgung bei schwerer Peritonitis. Eine frühzeitige Überwachung ist wichtig für die Identifizierung von Risikopatienten, aber auch für eine mögliche operative Revisionsindikation. Gängige Sepsis-Marker einschließlich Scoring-Systemen (APACHE II, MOSF – Multiple Organ System Failure, MODS – Multiple Organ Dysfunction Score) reagieren jedoch mit einer gewissen Verzögerung. Bei schweren Erkrankungen mit MODS wird anschließend eine mögliche oder auf Wunsch erneute Laparotomie durchgeführt. Andererseits werden geplante Re-Laparotomien exzessiv durchgeführt. Nicht einmal Met-Analysen klinischer Studien ergaben eine klare Präferenz für ein Verfahren (23). Die neue Methode VAC wurde jedoch in dieser Indikation nicht in prospektiven randomisierten Studien bewertet. Die Einbeziehung früher Marker des septischen Zustands – IL-1, 6, 8, 10 und TNF alpha – in die Indikation für eine erneute Laparotomie oder einen VAC-Austausch könnte einen großen klinischen Nutzen haben. Ein weiterer umstrittener Indikationsparameter, der üblicherweise auf der Intensivstation gemessen wird, ist die Größe und Entwicklung des IAP, die eine wichtige Korrelation mit Laborzeichen einer Entzündung aufweisen und zur Gestaltung eines speziellen Index führen können. Die Anwendung der VAC-Methode hat ihre Vorteile – eine aktive und geschlossene intraabdominelle Sekretion schränkt die Möglichkeiten der Verbreitung von HAI ein. Signifikante und reduzierte Verbandshäufigkeit; ermöglicht eine einfache Krankengymnastik; Zustand der anabolen Phase, der für jede Heilung notwendig ist (24). Eine Analyse der Patientenzahl, die von dieser Methode profitieren (Intention-to-treat) gegenüber den allgemeinen Kosten, ist erforderlich.

Die Arbeitsstelle des Designers hat in den letzten 18 Monaten 19 Patienten mit dieser Methode behandelt. Die Sterblichkeit betrug 15,8 % und die durchschnittliche Krankenhausaufenthaltsdauer 59,2 Tage, was den bisher veröffentlichten Ergebnissen entspricht. Es handelte sich jedoch nicht um eine prospektive randomisierte Studie, und die VAC-Methode wurde jedoch als letzte therapeutische Option verwendet.

Information Die Arbeitsstelle hat chirurgische Ausrüstung benötigt, einschließlich Ausrüstung für die Durchführung von VAC; VAC wird seit 5 Jahren als Methode verwendet; abgesehen vom Kauf von Verbrauchsmaterial ist er der einzige Eigentümer der Pumpe. Diese Methode wurde verwendet, um verschiedene Wunden zu behandeln. Der Studienleiter und alle Mitarbeiter haben Erfahrung mit dieser Methode. Co-Investigator hat selbst zahlreiche Erfahrungen mit klinischen Studien und veröffentlichte seine Ergebnisse in Fachzeitschriften. Weitere spezifische Geräte sind für das Studienverfahren nicht erforderlich.

Schlussfolgerung Die ermittelten Ergebnisse dienen als Hintergrund für die Überprüfung der Wirksamkeit der VAC-Einführung in die Laparostomie bei Patienten nach chirurgischer Revision aufgrund einer schweren Peritonitis. Wirksamkeit neuer und standardmäßiger Labor- und klinischer Marker des septischen Zustands.

Erwartete Ergebnisse, Ziele, Prioritäten und Bedeutung des Projekts Das Ergebnis der Studie wird aus Daten bestehen, die für die Gestaltung des empfohlenen Verfahrens zur chirurgischen Patientenversorgung mit schwerer Peritonitis verwendbar sind. Für Intensivpatienten wird ein standardisiertes Protokoll eingeführt, das nur die Labormethoden und klinischen Parameter widerspiegelt, die die Therapie klinisch beeinflussen. Eine detaillierte Analyse für beide Gruppen ermöglicht eine präzise Indikation einzelner chirurgischer Eingriffe, die eine effiziente und damit kostenmäßig bevorzugte Therapie gewährleisten. Studienseitig wird eine einfache universelle Software geschaffen, die Patientendatenbanken verwaltet und damit eine zeitnahe und gleichzeitige Bewertung der Versorgungsqualität ermöglicht.

In Anbetracht dessen, dass eine ähnlich komplexe prospektive Studie nicht in nationalen und internationalen Zeitschriften veröffentlicht wurde, Veröffentlichung im Impact Journal; Die sozioökonomische Analyse wird insbesondere in nationalen medizinischen Fachzeitschriften veröffentlicht, damit sie leicht zugänglich ist.